重症胰腺炎病例汇报 - 副本课件

1、 病 例 汇 报 青海大学附属医院重症医学科牛毅主要内容12小结3病史汇报2胰腺炎定义胰腺炎定义不伴有器官功能衰竭无局部或全身并发症伴一过性的器官衰竭（48h内恢复）伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h内不能恢复）持续器官功能衰竭（48h内不能恢复）单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）/多脏器衰竭急性胰腺炎轻度AP 中度AP重度APBanks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111一般情况患者李*，男，41岁，个体。入院时间：2014.02.07 主诉：突发上腹疼痛、腹胀5天。既往体健。嗜烟、嗜酒。现病史 5天前饮酒、进食油腻食物后出现上腹部疼痛，呈持续性绞

2、痛，放射至右肩背部，伴腹胀、恶心、未吐，于小桥医院住院就诊行相关检查.血、尿淀粉酶高，腹部CT、MRI示胰腺周围模糊状影，给予抑制胰液、抑酸、对症等治疗，后腹痛、腹胀逐渐加剧，不能忍受，伴全身乏力、大汗，无排气、排便，为进一步诊治转入我院重症医学科。体格检查 T:37.3 P:116 bpm R:23 bpm BP:95/55 mmHg 急性痛苦病容，呼吸浅快，躁动不安，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR 116bpm，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肠鸣音未闻及，双下肢无水肿。辅助检查心电图：窦性心动过速。胸片：腹平片：辅助检查胰尾胰体渗

3、出胰腺CT（小桥医院）：白细胞：23.52 109/L红细胞：3.49 1012/L血红蛋白：110 g/L红细胞压积：32.8% 血小板：104 109/L中性细胞比率：94.5% 淋巴细胞比率：3%单核细胞比率：2.3%C反应蛋白：23 mg/L辅助检查入院诊断重症急性胰腺炎肺部感染双侧胸腔积液心力衰竭腹腔筋膜室综合征肠梗阻初始治疗吸氧、心电、血压、氧饱监护；禁食、胃肠减压；埃索美拉唑抑酸、奥曲肽抑制胰液、亚胺培南抗炎；液体治疗3000-4000ml/日； 治疗24小时后 T:37 P:130 bpm R:35 bpm BP:105/64 mmHg 神志模糊，查体欠合作。呼吸急促，双肺呼吸

4、音粗，双肺未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝区叩击痛，肠鸣音未闻及。 24小时后病情 白细胞：27.21 109/L红细胞：3.29 1012/L血红蛋白：108 g/L红细胞压积：32.2% 血小板：134 109/L中性细胞比率：93.7%淋巴细胞比率：3.6%C反应蛋白：120 mg/LPCT：15.61 ng/ml24小时后病情 钾：4.44 mmol/L 钠：133 mmol/L 氯：101 mmol/L 钙：1.22 mmol/L 磷：1.15 mmol/L 尿素：8.1 mmol/L肌酐：224 umol/L 尿酸：436 umol/L总

5、蛋白：55.3 g/L 白蛋白：22.8 g/L总胆红素：73.6 umol/L 结合胆红素：36umol/L未结合胆红素：15.8umol/L谷丙：65 U/L谷草：110U/L 24小时后病情 心电图：窦性心动过速，HR:130 bpm动脉血气分析：PH：7.34 PO2：51mmHg PCO2：19mmHg BE:-12.7mmol/L Lac：6.4mmol/LAPACHEII评分：11分，死亡率：16.2%Ranson评分：6分24小时后病情 胸片：24小时后病情 胰体显示不清渗出渗出入院时24小时后1、急性重症胰腺炎 严重脓毒症 2、急性呼吸窘迫综合症3、急性肾功能不全4、急性心力

6、衰竭5、凝血功能障碍6、腹腔筋膜室综合征、肠梗阻7、胸腔积液、腹腔积液 转入诊断4. 营养支持：全胃肠外营养（葡萄糖+氨基酸）；5. 抗菌药物：亚胺培南6. 气管插管呼吸机辅助呼吸 模式为IPPV+适宜PEEP，低氧浓度治疗 Foitzik的实验结果细菌感染需要胰腺的炎症和坏死作为基础。建议重症急性胰腺炎发病早期就应预防性的使用抗生素预防性应用抗生素的价值 预防性应用抗生素可以显著降低感染率 Ho HS,Frey CF,Arch Surg.2008,132:487判断感染与否的指标白细胞计数2万体温39腹肌紧张超过上腹两个象限，体征加重，出现压痛性包块CT引导下胰腺穿刺：涂片组织学，细菌涂片，

7、PCR检测（敏感性96，特异性99）并发症ARDS、心功能不全4月8日，患者喘憋 PO2（42mmHg）， O2Sat 78%呼吸机辅助呼吸、CRRT治疗4月10日，患者气促PO2（68mmHg），O2Sat 94.0%呼吸机辅助呼吸，CRRT治疗，胸腔穿刺引流4月18日，痰多、呼吸浅快PO2（65mmHg），O2Sat 94.0%气管切开呼吸机辅助呼吸，继续抗感染337. CRRT：模式为CVVH，共治疗7天8. 激素：甲泼尼龙40mg，bid（疗程5天）；9. 镇静、镇痛； 10：控制血糖：胰岛素泵入，目标血糖8-10mmol/L；11. 每日监测腹内压：7-11mmHg。12. 肠梗阻治

8、疗：芒硝腹部外敷。大黄灌肠。新斯的明+维生素B1+维生素B12足三里穴位注射，1次/日。治疗治疗后胰体假性囊肿假性囊肿治疗后 治疗23天后患者生命体征平稳，气管切开封口愈合，无腹痛、发热、咳嗽、腹胀等不适，肝功能、肾功能、心肌酶、血常规等化验指标基本正常。 于05-03复查胰腺CT提示，胰腺炎症渗出明显减少，胰腺假性囊肿形成，建议动态观察，必要时延期手术。 患者无明显不适于05-03转入肝胆外科继续治疗,共住院26天。治疗结局 小 结并发ARDS尽早呼吸机辅助呼吸ARDS病人纠正缺氧刻不容缓，应采用呼气终末正压通气（positive-endexpiratorypressure,PEEP）为主的

9、综合治疗。ARDS的发生率（约4%）炎症介质、细胞因子、血管活性物质肺肺泡毛细血管通透性 肺间质水肿、肺表面活性物质 血液高凝肺微血管栓塞肺泡萎陷血磷脂酶A2肺表面活性物磷脂降解胸腔积液肺水肿肺血管通透性 脂肪酶三酰甘油游离脂肪酸ARDS39 PEEP治疗PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通过其呼气末正压使萎陷的支气管和闭合的肺泡张开，提高功能残气（FRC）。随着萎陷的肺泡复张，肺内静动血分流降低，通气/血流比例和弥散功能亦得到改善，提高肺顺应性，降低呼吸功。PaO2和SaO2随PEEP的增加不断提高，在心排出量不受影响下，则全身氧运输量增加。 PEEP治疗最佳PEEP应是SaO2达90%以上，而FiO2降到安全限度的PEEP水平一般为1.47kPa(15cmH2O)。PEEP宜从低水平0.30.5kPa(35cmH2