中职护理-糖尿病课件

1、糖尿病患者的护理 医护教研室 姚佳学习内容了解糖尿病的概念分型熟悉糖尿病的病因与发病机制掌握糖尿病的诊断标准，临床表现掌握DKA的诱因、临床表现及护理掌握糖尿病的饮食护理糖尿病是常见病，多发病估计我国现有糖尿病病人约3千万，居世界第2位（仅次于美国），已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。一、概念糖尿病（diebetes mellitus,DM)是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸

2、中毒（DKA）胰岛素对血糖的调节作用：（1）促进肌肉组织对葡萄糖的吸收和代谢（2）促进肝脏吸收、储存和利用葡萄糖体内唯一的降血糖激素特殊类型糖尿病病因相对比较明确，如胰腺炎、库欣综合征等引起的一些高血糖状态妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病者，不包括在糖尿病诊断之后妊娠者T1DM的自然史遗传易感，临床无任何异常某些触发事件启动长期的慢性的自身免疫过程细胞数目减少，但仍能维持糖耐量正常细胞损伤到一定程度（通常只残存10%20%），胰岛素分泌不足，出现糖耐量降低或临床糖尿病细胞几乎完全消失，需依赖外源性胰岛素维持生命T2DM早期存在胰岛素抵抗而细胞可代偿性增加胰岛素分

3、泌时，血糖可维持正常；当细胞无法分泌足够的胰岛素以代偿胰岛素抵抗时（胰岛素相对不足），则会进展为糖尿病。随着病情进展，细胞分泌胰岛素功能下降，胰岛素分泌绝对不足，导致相当一部分患者需用胰岛素控制血糖或生命TIDM和T2DM的区别T1DM 发病机制中遗传因素占大部分，发病人群多为青少年，起病较急，“三多一少”症状突出，可有自发性糖尿病酮症酸中毒。预后相对较差T2DM 发病机制中环境因素（肥胖）占大部分，常在40岁以后起病，症状相对较轻，不少患者因慢性并发症、伴发病或仅于健康检查时发现。预后相对较好三、临床表现1.代谢紊乱症群 典型病人（TIDM较典型）出现“三多一少”症状，即多尿、多饮、多食和体

4、重下降。可有皮肤瘙痒 （包括外阴瘙痒 ），伤口愈合不良。 三、临床表现2.急性并发症-糖尿病酮症酸中毒（DKA）机制：酮体（乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮）。诱因 ：感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠和分娩、创伤、手术、麻醉及急性心肌梗死等。2.急性并发症-DKA临床表现 ：前期：原有糖尿病症状加重。初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多尿多饮。中期：当酸中毒出现时则表现为食欲减退、恶心与呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏细速及血压下降。晚期：各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷。也有少数病人表现为腹痛等急腹症的表

5、现。血糖、血酮体明显升高，尿糖、尿酮体强阳性。慢性并发症慢性并发症-1.微血管病变糖尿病性视网膜病变：病程超过10年的糖尿病患者常合并程度不等的视网膜病变，是失明的主要原因之一。慢性并发症慢性并发症-3.神经系统并发症 周围神经病变：手足远端感觉运动神经受累最多见。通常为对称性，典型者呈手套或袜套式分布；下肢较上肢严重，先出现肢端感觉异常，可伴痛觉过敏、疼痛；后期感觉丧失，可伴运动神经受累，手足小肌群萎缩感觉异常发生原因-糖尿病神经病变导致的足端感觉异常，痛觉丧失，及相关肌肉营养障碍-血管病变导致肢端循环不良，营养障碍-长期血糖控制不良，感染，外伤等因素糖尿病足慢性并发症慢性并发症-5.感染

6、疖、痈，肺结核，肾盂肾炎和膀胱炎，足癣、体癣，真菌性阴道炎。四、辅助检查与诊断标准项目：血糖、尿糖测定 、OGTT 、GHbA1 ，血胰岛素和C-肽测定。糖尿病诊断标准：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/d1）或 空腹葡萄糖7.0mmol/L（126mg/d1）或 口服葡萄糖耐量试验中，2h11.1mmol/L（200mg/d1）五、治疗要点 强调早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。 国际糖尿病联盟提出糖尿病现代治疗五大要点，包括饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。 具体治疗措施以适当的运动锻炼和饮食治疗为基础，根据病情选用口服降糖药物

7、和胰岛素治疗。糖尿病酮症酸中毒的处理早期诊断、处理是决定治疗成败的关键，对早期酮症患者，仅需给予足量胰岛素及补充液体。防治并发症（低钾血症、脑水肿、肾衰竭等）强调预防为主，良好控制糖尿病，及时防治感染和其他诱因，是主要的预防措施酮症酸中毒的处理紧急处理原则：1.迅速建立静脉通道。2.及时留取血标本、尿标本送检。3.按医嘱给予小剂量胰岛素静滴。4.遵医嘱大量补液,纠正脱水.5.纠正电解质紊乱，见尿补钾。二、常规护理:1.按危重病人护理，要患者绝对卧床休息，协助做好床边护理，生活护理。2.定期留尿标本送检，定期监测血糖变化，在输液的对侧肢体抽血检查。3.合并感染：患者高热时，按高热的护理。4.保持

8、皮肤及口腔清洁，防止褥疮及继发感染。5.准确记录24小时出入量。6.严密观察病人病情变化，定时测生命体征。7.如有昏迷者，应按照昏迷病人进行护理，保持呼吸道畅通。8.酮症酸中毒纠正后，应按糖尿病病人护理常规进行护理及观察。9.要做好心理护理，多安慰体贴病人，增强其战胜疾病的信心。一、饮食控制每日热量的估计 对每日总热量的限制以维持标准体重为原则，可按下列公式粗略计算：理想体重（kg）：身高（cm）-100*0.9或身高（cm）105。或BMI=体重（kg）/身高2（m2）实际体重在标准体重上下10%范围内为正常体重，超过标准体重10%20%为超重，超过20%为肥胖；低于标准体重10%20%为体

9、重不足，低于20%为消瘦。 按中国标准，BMI正常范围是18.522.6 热量（成人）： 休息状态105125.5kJ/(kgd) （2530kcal/(kgd)）； 轻体力劳动125.5146kJ/(kgd) （3035kcal/(kgd)）； 中度体力劳动146167kJ/(kgd) （3540kcal/(kgd)）； 重体力劳动167kJ/(kgd) （40kcal/(kgd)）以上饮食控制碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配 碳水化合物占50%60%； 蛋白质占15%20%（0.81.2g/（kgd）；正常量0.81.2g/（kgd）,儿童、孕妇、乳母、营养不良或者有消耗性疾病者可增加至1.

10、52.0g；糖尿病肾病患者减至0.60.8g。其中动物蛋白1/3以上。 脂肪小于30%，多不饱和脂肪酸，少饱和脂肪酸，少胆固醇，避免反式脂肪酸碳水化合物、蛋白质产热16.7kj（4kcal），脂肪产热37.1kj（9kcal）饮食控制每餐热量合理分配l/5、2/5、2/5或 1/3、1/3、1/3或 1/7、2/7、2/7、2/7。饮食控制食用膳食纤维：40g/d为宜。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物及含糖成分低的水果等。戒烟限酒。食盐小于6g血糖指数GI，单位碳水化合物引起血糖反应与葡萄糖的比值，而摄入食物引起血糖反应的水平还与食物中碳水化合物含量有关，因此引入血糖负荷GL具体表现为精细食物，

11、米面类生糖快，而水果、牛奶类升糖慢饮食控制注意事项 按时进食。 控制总热量。 限制甜食。 不宜空腹锻炼。 监测体重。热量计算制定膳食计划举例食谱安排早餐：牛奶 250 克、鸡蛋个（带壳 60 克） 咸面包 2 片（ 70 克）、咸菜少许午餐：米饭（大米 100 克）、菠菜肉丝 （瘦肉 50 克、菠菜 100 克） 黄瓜 150 克 烹调油 10 15 克，食盐 3 克晚餐：米饭（大米 75 克）、清蒸鱼 （草鱼 100 克）、炒莴笋（ 250 克）睡前半小时加餐： 苏打饼干半两（ 25 克）二、运动疗法 运动减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，降低血压。活动适宜，循序渐进和长期坚

12、持。运动前后监测血糖。适应症和禁忌症主要适宜于轻中度2型糖尿病患者，尤其肥胖者，1型糖尿病患者接受胰岛素治疗病情稳定者亦可。血糖1416mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性并发症和严重心、脑、眼、肾等慢性并发症者暂不宜运动运动项目有氧代谢运动，特点是强度低，有节奏，不中断和持续时间较长，但简单易坚持。此类运动包括：步行（速度在80100m/min，每天3km为宜），慢跑（100/min为宜），骑车，游泳，太极拳，徒手体操，羽毛球，扭秧歌，做健身操等运动量运动以达到靶心率后持续2030min为好靶心率=170-年龄（岁）运动后精力充沛，不易疲劳，心率常在运动后十分钟内恢复至

13、安静时说明运动量比较适合。每周至少运动35次，累计时间150min为好运动时间的选择以进餐后1h为宜运动前的注意事项进行必要的医学检查，如血糖、血脂、酮体、眼底、尿常规、肾功能、血压、心率、心电图、胸片、肺功能、肝功能等与医生讨论确定运动方式选择合适的场地气候恶劣时避免进行运动运动时着宽松服装和合适的鞋袜天气寒冷时要注意保暖运动前监测血糖，如血糖过低应先加餐应避免将胰岛素注射在将要运动的肢体上运动中的注意事项为防止发生意外，糖尿病病人运动时需随身携带糖尿病病情卡如本人姓名、年龄、家庭住址及电话等天气运动中注意心率的变化及感觉，如感觉身体状况不好的应立即停止运动，并找他人救助炎热时应及时补充水分

14、，但不能一次性过多饮水，否则会导致易感疲劳和增加胃的负担运动时要随身携带几块糖果，发生低血糖时及时食用运动后的注意事项运动后的注意事项运动后仔细检查皮肤、足部及关节是否有损伤运动后做好记录，观察运动降低血糖的作用如运动后感到不适，请医生或专业护士根据情况进行运动处相应调整三、病情监测监测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、眼底及体重以判断病情。观察有无酮症酸中毒、高低血糖等情况发生。糖尿病血糖控制目标 空腹 餐后2h理想 4.46.1 4.48.0 尚可 7.0 10.0 差 7.0 10.0 注：单位mmol/L GHbA1c用于评价长期血糖控制情况，也是临床指导调整治疗方案的重要依据之一，患者

15、初诊时都应常规检查，开始治疗时每3个月监测一次，血糖达标后每年也应至少监测2次每年至少一次全面了解血脂以及心、肾、神经、眼底等情况，今早给予相应处理四、药物治疗（一）口服降糖药物促胰岛素分泌剂： 磺脲类：格列本脲（优降糖）、格列吡嗪、格列齐特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲 非磺脲类：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈 胰岛素增敏剂： 双胍类：二甲双胍（降糖灵） 噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖药物治疗口服降糖药物-双胍类：进餐时或进餐后服-磺脲类：饭前半小时服用-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖应与第一口饭同服药物治疗（二）胰岛素-适应症：T1DM;T2DM细胞功能

16、明显减退者；新诊断的T2DM伴有明显高血糖；手术、妊娠和分娩等-使用原则：胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行；胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式；从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量药物治疗胰岛素-按来源和化学结构的不同，可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。按作用起效快慢和维持时间，又可分为速效，中效，长效和预混胰岛素。给药途径为静脉滴注、皮下注射常用胰岛素的起效时间和用法诺和灵R(NovolinR),(短效)短效优泌林Humulin(短效) 中性可溶性人胰岛素 （无色澄清溶液）用法：皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间:0.5小时;最大作用时间:2-4小时作用持续时

17、间:4-8小时 诺和灵N;中效优泌林 (NPH)(中效精蛋白胰岛素)精蛋白锌人胰岛素用法:只能皮下注射性质:白色混悬液起始作用时间:2.53小时;最大作用时间:5-7 小时作用持续时间:1316小时预混胰岛素（ 30% 短效、 70% 中效）诺和灵30R优泌林70/30诺和灵50R（50%短效、50%中效）用法:只用于皮下注射 性质: 白色混悬液起始作用时间:0.5小时;最大作用时间:2-12小时不等作用持续时间:1024小时不等胰岛素不良反应低血糖反应变态反应胰岛素性水肿屈光失常 推荐的胰岛素注射部位短效：腹部中、长效：大腿预混：早晨：腹部晚上：大腿如您使用胰岛素笔，为操作方便，建议选择腹部

18、及大腿外侧胰岛素注射部位腹部：距肚脐 5 厘米以外的地方上肢：前侧和外侧，避免关节、血管和神经丰富的地方大腿：前侧和外侧，避免关节、血管和神经丰富的地方臀部：任何地方 胰岛素注射部位注射部位的更换划格法注射针尖与针尖之间要有 2.5 厘米 (约两指宽或食指指节) 距离应避免瘢痕、硬结的部位相对时间内，注射部位稳定同一针关处不能反复注射，以免造成局部硬结、脂肪萎缩注射部位的吸收率不同部位对胰岛素吸收率不同 -静止状态：腹部吸收最快，臀部吸收最慢 -运动状态：上肢和下肢吸收最快肌层吸收率比皮下快 8 倍，因此对于皮下脂肪少的患者应捏起皮肤注射胰岛素注射器的正确注射注射胰岛素胰岛素笔胰岛素的保存冷藏室温（一个月）避免过冷或过热胰岛素泵低血糖反应普通人血糖2.8mmol/L,t糖尿病人血糖3.9mmol/L.低血糖症状：（一）自主神经过度兴奋表现 出汗、饥饿、感觉异常、流涎、颤抖、心悸、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉等。（二）脑功能障碍的表现护理：予进食饼干，50%葡萄糖20ml口服或注射等；复测血糖；积极寻找低血糖原因五、糖尿病教育是重要的基础管理措施，是决定糖尿病管理成败的关键。包括对疾病预防的指导，疾病知识的指导，饮食运动指导，病情监测指导，用药及自我护理指导