中医诊断学-问诊课件

1、中 医 问 诊 问诊 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。 第一节 问诊的意义及方法 一、问诊的意义弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集病情资料起到心理治疗的目的第二节 问诊的内容一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚 况、职业、发病节气、出生地、常住 地、单位等主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续时间现病史：包括发病情况、病变过程、诊治情况既往史：包括既往健康、患病情况个人生活史：包括生活经历、饮食起居、精神情 志、婚育状况家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况问诊的内容第二节 问诊

2、的内容一、一般情况 妇女有月经、带下、胎妊、产育等方面的特殊疾病 男子有遗精、滑精、阳痿、早泄等特有病变性别年龄职业第二节 问诊的内容一、一般情况地域季节第二节 问诊的内容二、主诉主诉患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。 部位 性质 程度 时间主诉症状体征第二节 问诊的内容三、现病史（二）病变情况 发病后症状的性质、程度有何变化 何时加重或减轻 何时出现新的症状 病情变化有无规律 病变情况第二节 问诊的内容四、既往史（一）平素健康状况 素体健壮者现患疾病多属实 素体虚弱者现患疾病多属虚 素体阴虚者易感温燥之邪而发为热证 素体阳虚者易受寒湿之邪而罹患寒证问素体第二节 问诊的内容五、个人生活史

3、 （一）生活经历 出生地 生活经历 居住地 经历地 居住湖区，接触疫水可能患臌胀病 久居高山缺碘地区可能患瘿瘤病 长期居住潮湿地带易患风湿痹病居住地第二节 问诊的内容嗜食肥甘者多病痰湿偏食辛辣者易患热证贪食生冷者可致寒证饮食无节，嗜酒过度者易患胃病、肝病好逸恶劳懒动者气血多滞，易生痰湿劳累过度，房室不节者易患诸虚劳损起居无常，劳逸不调，思虑过度者易患 失眠、头昏、健忘诸疾饮食起居五、个人生活史 （二）饮食起居第二节 问诊的内容五、个人生活史 （三）精神情志（四）婚育状况 第三节 问现在症 问现在症是指对患者就诊时所感到的痛 苦和不适，以及与其病情相关的全身情 况进行详细询问。 一问寒热二问汗，

4、三问疼痛四头身，五问饮食六问便，七问情绪八睡眠，九问妇女十问男，再添儿科皆占全。 第三节 问现在症一、问寒热 恶寒感到寒冷，加衣被或近火取暖 仍不能缓解 恶风遇风觉冷，避之则缓，较恶寒 为轻 畏寒感到寒冷，加衣被或近火取暖 能缓解 寒怕冷热发热，指患者的体温升高或体温不高，但自 觉全身或局部发热者。第三节 问现在症一、问寒热 常见的寒热症状类型： 寒热并见（恶寒发热）寒热但寒不热 但热不寒寒热往来寒热独见第三节 问现在症一、问寒热(一)恶寒发热病人在恶寒的同时，出现发热（体温升高），多见于外感病的初期阶段。第三节 问现在症一、问寒热(三)但热不寒 病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛

5、或阴虚所致里热证。壮热身发高热，持续不退，甚至不 恶寒，反恶热者潮热定时发热，或定时热甚，如潮 汐之有定时者微热热势不高，或仅自觉发热，体 温不高但热不寒 第三节 问现在症一、问寒热(三)但热不寒壮热风寒表邪入里化热风热内传，邪正相搏伤寒病的阳明证外感温热病的气分阶段壮热正盛邪实，邪正剧争，里热亢盛，蒸达于外第三节 问现在症一、问寒热(三)但热不寒微热第三节 问现在症一、问寒热(四)寒热往来邪正交争于半表半里发无定时发有定时见于伤寒少阳病。寒热往来寒热往来，交替而作，发无时间规律。寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。第三节 问现在症二

6、、问汗问汗是指询问病人有无汗出异常的情况。阳气（动力）津液（物质基础）蒸化玄府（汗孔）（门户）汗异常汗出病邪的性质机体阳气的盛衰津液的盈亏腠理的开合第三节 问现在症二、问汗（一）无汗里证无汗里证无汗里实寒证寒主收引，玄府闭塞外感温热病邪热耗伤营阴，汗出无源里虚寒证阳虚无力蒸化津液阴血亏虚证阴液亏虚，汗出无源第三节 问现在症二、问汗（二）有汗全身有汗全身有汗表证有汗表热证风性开泄，热性升散，热蒸津 液外泄外感表虚证风性开泄，玄府开张，腠 理不密，津液外泄里证有汗自汗日间汗出，动则尤甚气虚或阳虚盗汗睡时汗出，醒则自止阴虚火旺大汗蒸蒸发热，汗出不已里实热证冷汗淋漓，神昏肢冷亡阳战汗恶寒战栗而后汗出伤

7、寒邪正剧争二、问汗（二）有汗局部有汗第三节 问现在症头汗头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红上焦邪热头汗兼身重脘痞，舌红苔腻中焦湿热头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝亡阳头汗如油，高热烦渴，脉细数疾亡阴心胸汗虚证（心脾两虚或心肾不交）手足心汗脾胃病或易紧张阴部汗下焦湿热半身汗邪阻经络，气血运行不周第三节 问现在症三、问疼痛疼痛实证实邪阻滞，气血运行不畅不通则痛虚证气血不足或阴精亏虚，脏腑经络失养 不荣则痛疼痛的时间、程度、喜恶问疼痛疼痛的性质疼痛的部位疼痛的伴随症状第三节 问现在症三、问疼痛（一）问疼痛的性质胀痛疼痛带有胀满的感觉气滞作痛 头目胀痛肝阳上亢或肝火上炎刺痛疼痛尖锐如针刺之感瘀血窜痛疼痛的

8、部位游走不定，或走窜攻痛 气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定）、 行痹（肢体关节疼痛而游走不定）冷痛疼痛伴有冷感，痛而喜暖寒证第三节 问现在症三、问疼痛（一）问疼痛的性质灼痛疼痛伴有灼热感，痛而喜凉热证重痛疼痛伴有沉重感湿邪困阻气机闷痛疼痛带有满闷、憋闷的感觉痰浊阻 肺或痰浊痹阻心脉绞痛疼痛剧烈如刀绞一般，难于忍受瘀 血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭 或凝滞气机第三节 问现在症三、问疼痛（一）问疼痛的性质掣痛（引痛、彻痛）疼痛而有抽掣牵引感 筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通痠痛疼痛伴有痠楚不适感风湿侵袭，气血 运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养隐痛痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休空痛疼痛带有空虚之感虚证第三

9、节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位头痛后脑痛连项背 头痛 巅顶痛 两侧头痛 前额连眉棱骨痛 厥阴经 太阳经 少阳经 阳明经 第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位胸痛胸膺部位作痛，兼有咳喘者 胸痛部位 胸前“虚里”部位作痛，痛引肩背内臂者 心 肺 胸痛性质兼症 虚里憋闷刺痛胸痛喘促，痰黄而稠胸痛而咳吐脓血腥臭痰胸痛咯血，或痰中带血，伴潮热，盗汗 瘀阻心脉 热邪壅肺 肺痈 肺痨 第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位胁痛胀痛，情绪抑郁或急躁易怒胀痛，纳呆厌食，身目发黄灼痛，头晕面赤刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者胁痛性质兼症肝郁气滞肝胆湿热肝胆火盛肝血瘀

10、阻饮停胸胁之悬饮病第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位脘痛进食后痛势缓解者进食后加剧者胃脘冷痛，得热痛减者胃脘灼痛，喜凉恶热者脘痛特点兼症多属虚证多属实证寒证热证第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位腹痛1大腹2小腹3少腹4心下5胃脘6胁肋7虚里第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位腹痛大腹隐痛，喜温喜按小腹胀满而痛，小便不利小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发少腹冷痛，牵及外阴腹痛部位性质脾胃虚寒膀胱气滞胞宫气滞血瘀寒滞肝脉第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位背痛风寒之邪客于太阳经脉风湿阻滞，经气不利督脉损伤肩背疼痛者背痛连项者 脊痛不可俯仰者背痛第三节 问现在症三、问

11、疼痛（二）问疼痛的部位腰痛肾虚腰痛绵绵，软无力，以两侧为主腰脊或腰骶部冷痛重着，寒冷阴雨天加重寒湿痹病腰部刺痛拒按，固定不移瘀血阻络腰脊疼痛连及下肢经络痹阻腰痛牵掣少腹或侧腹，伴尿频、尿急、尿痛或尿血湿热蕴结下焦腰痛第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位四肢痛疼痛游走不定（行痹）感受风邪为主疼痛剧烈，遇寒加甚，得热痛减（痛痹）感受寒邪为主重着而痛（湿痹）感受湿邪为主关节红肿热痛（热痹）感受湿热之邪或风寒湿郁久化热关节疼痛，肿大变形，屈伸受限（尪痹）痹病日久， 痰瘀阻络，筋脉拘挛独见足跟或胫膝痛（多见于老年体衰之人）肾虚四肢痛第三节 问现在症三、问疼痛（二）问疼痛的部位周身痛周身痛新病周身

12、痛多实证，常因感受风寒湿邪，经气不利所致久病卧床不起而周身痛多虚证，因气血 亏虚，筋脉失养所致第三节 问现在症四、问头身胸腹（一）头晕 头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻痰湿内阻头晕而胀，伴面红目赤，烦躁易怒，舌红脉弦数 肝火上炎外伤后头晕刺痛，夜间尤甚瘀血阻络头晕胀痛，面赤耳鸣，头重足轻肝阳上亢头晕目眩，过劳或突然起立则甚，面白舌淡，心悸失眠 气血亏虚头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘肾精亏虚头晕第三节 问现在症四、问头身胸腹（二）胸闷 兼有心悸气短心气不足甚至有濒死感，面唇青紫心脉痹阻痰多，兼咳喘痰浊阻肺胸闷第三节 问现在症四、问头身胸腹（三）心悸惊悸不安，恶梦纷纭惊恐伤神失眠多梦，面色淡白或萎黄，头

13、晕眼花营血亏虚心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津阴虚火旺乏力气短，畏寒肢冷，自汗心阳亏虚畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢 脾肾阳虚，水气凌心心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脉细涩 心脉瘀阻心悸第三节 问现在症四、问头身胸腹（四）胁胀 精神抑郁，善太息肝气郁结口苦，急躁易怒，舌苔黄腻肝胆湿热胁胀（五）脘痞脾胃气滞（六）腹胀腹胀喜按虚脾胃虚弱拒按实食积胃肠；实热内结臌胀腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露第三节 问现在症四、问头身胸腹（七）身重 困倦，神疲思睡湿邪困脾浮肿风邪犯肺身重（八）麻木气血亏虚肝风内动湿痰瘀血阻络麻木第三节 问现在症五、问耳目 （一）问耳耳鸣耳鸣突发耳鸣，

14、声大如潮声，按之鸣声不减或加重 实证，肝胆火盛渐觉耳鸣，声小如蝉鸣，按之鸣声减轻或暂停 虚证，肝肾亏虚，肝阳上亢；肾精不足第三节 问现在症五、问耳目 （一）问耳耳聋新病暴聋实证，肝胆火逆，上壅于耳； 外邪上袭，蒙蔽清窍久病渐聋虚证，精气虚衰年老之人耳渐聋生理现象，属年高气虚精衰耳聋第三节 问现在症五、问耳目 （一）问耳重听重听骤发实证，痰浊上蒙；风邪上袭渐现虚证，肾精虚衰第三节 问现在症五、问耳目 （二）问目目痒目痒甚实证，肝经风火上扰目微痒而势缓虚证，血虚生风，目失濡养目痛难忍，兼面红目赤、急躁易怒肝火上炎目赤肿痛，兼羞明多眵风热之邪上行， 多见于暴发火眼或天行赤眼目微赤微痛，时痛时止，并感

15、干涩阴虚火旺目痛第三节 问现在症五、问耳目 （二）问目兼头晕面赤，口渴风火上扰清窍兼头晕胸闷，体倦肢麻，恶心苔腻痰湿上蒙清窍兼头晕乏力，气短食少，腹胀便溏中气下陷， 清阳不升兼腰痠，耳鸣健忘肝肾不足，目窍失养目眩第三节 问现在症五、问耳目 （二）问目目昏视物不清，昏暗不明雀盲白昼视力正常，每至黄昏视 物不清，如雀之盲，又称雀 目、鸡盲、夜盲歧视视一物为二物肝肾亏虚，精血不足， 目失充养第三节 问现在症六、问睡眠灵枢口问：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。” 卫气的循行阴阳的盛衰气血的盈亏心肾功能强弱睡眠第三节 问现在症六、问睡眠 睡眠有无多梦时间长短入睡难易有无易惊醒和早醒失眠

16、嗜睡第三节 问现在症六、问睡眠 （一）失眠 心烦不寐，潮热盗汗，腰膝酸软心肾不交心悸失眠，或睡后易醒，纳少乏力心脾两虚失眠时时惊醒，伴胸闷头晕，口苦心烦胆郁痰扰失眠兼见腹胀嗳气，脘闷苔腻食滞内停失眠第三节 问现在症六、问睡眠 （二）嗜睡 困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重 痰湿困脾饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆 中气不足，脾失健运嗜睡而精神疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微 心肾阳衰嗜睡第三节 问现在症七、问饮食口味 （一）口渴与饮水口不渴饮 口不渴饮指口中不渴，不欲饮水寒证湿证无明显燥热的病证机体津液未伤第三节 问现在症七、问饮食口味 （一）口渴与饮水口渴欲饮 第三节 问现在症七、问

17、饮食口味 （一）口渴与饮水渴不多饮 第三节 问现在症七、问饮食口味 （二）食欲与食量食欲减退 第三节 问现在症七、问饮食口味 （二）食欲与食量厌食 第三节 问现在症七、问饮食口味 （二）食欲与食量消谷善饥 第三节 问现在症七、问饮食口味 （二）食欲与食量饥不欲食 饥不欲食虽有饥饿感，但不欲食， 或进食不多 胃阴不足，虚火内扰第三节 问现在症七、问饮食口味 （二）食欲与食量偏嗜食物 饮食偏嗜偏嗜肥甘易生痰湿偏食生冷易伤脾胃过食辛辣易病燥热第三节 问现在症七、问饮食口味 （三）口味 口淡脾胃气虚证、寒证口苦肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆气上逆口甜脾胃湿热证或脾虚证口酸肝胃郁热证、肝胃不和证、饮食

18、停滞证 口咸肾虚证、寒水上泛证口涩燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆口粘腻湿浊停滞痰饮食积第三节 问现在症八、问二便景岳全书：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”水谷之纳运在于脾胃，便溺之排泄关乎于肾。 大肠 膀胱第三节 问现在症八、问二便大小便的性状、颜色、气味二便的时间便量多少排便次数排便感觉兼有症状第三节 问现在症八、问二便 （一）大便问大便排便感异常便质异常便次异常便秘泄泻完谷不化溏结不调便血肛门灼热里急后重排便不爽滑泻失禁肛门气坠第三节 问现在症八、问二便 （一）大便便次异常热盛伤津，腑气不通热秘气虚推动无力寒凝气滞，腑气不畅冷秘营血、阴津亏虚，肠道失润实证虚证（虚

19、秘）便秘第三节 问现在症八、问二便 （一）大便便次异常泄泻纳少，腹胀隐痛不适，神倦消瘦脾虚黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴腰膝酸冷肾阳虚 泄泻暴作，急迫腹痛，泻下不爽，肛门灼热湿热泻下清稀，伴腹冷痛，肠鸣寒湿腹痛作泻，泻后痛减，情绪波动或精神紧张肝郁乘脾泻下臭秽，伴呕吐酸腐，腹胀纳减食滞内停泄泻第三节 问现在症八、问二便 （一）大便便质异常 溏结不调脾胃虚寒肾虚命门火衰完谷不化时干时稀肝郁脾虚先干后稀脾胃气虚便血胃、肠脉络受损第三节 问现在症八、问二便 （一）大便便次异常便黑如柏油，或便血紫暗远血便血鲜红近血大便中夹有脓血粘液（脓血便）痢疾便血第三节 问现在症八、问二便 （一）大便排便感异常 肛门

20、灼热里急后重排便不爽滑泻失禁肛门气坠大肠湿热肝气犯脾食滞胃肠脾肾虚衰脾虚中气下陷第三节 问现在症八、问二便 （二）小便尿量异常小便清长量多，畏寒喜暖虚寒证多尿而伴多饮、多食、消瘦疲乏消渴病尿少而色黄热盛或汗吐下伤津尿少而伴有水肿者水肿病尿量减少尿量增多第三节 问现在症八、问二便 （二）小便尿次异常癃闭癃小便不畅，点滴而出闭小便不通，点滴不出小便频数新病，短赤而急迫膀胱湿热久病，量多色清，夜间尤甚肾气不固第三节 问现在症八、问二便 （二）小便尿次异常虚证肾阳不足，气化无力脾气虚弱肺热气壅瘀血、结石阻塞下焦湿热蕴结膀胱实证癃闭第三节 问现在症八、问二便 （二）小便排尿感异常 小便涩痛湿热下注余沥不尽小便失禁遗尿肾气不固，膀胱失约第三节 问现在症思考题： 请结合望诊、闻诊中有关二便的颜色、气味等内容及问诊中二便量、质、排便感等情况分析临床二便异常的机理。第三节 问现在症