创新资金项目申请表

1、PAGE PAGE 29附件7计划类别： 技术领域： 审 核 号： 科技型中中小企业业技术创创新资金金项目申 请 表项目名称称： 申请单位位（盖章章）： 单位负责责人： 电电话： 手机机： 项目联系系人： 电话话：手手机： 单位地址址： 邮编： 填报时间间： 年 月 日厦门市科科学技术术局第一部分分 项目目摘要对项目及及产品基基本情况况介绍，包括项项目产品品的主要要应用范范围、技技术创新新点、项项目成熟熟程度、项目完完成时所所处阶段段等内容容。（概概括限5500字字以上，40000字以以内）第二部分分 企企业概况况第一章 基本本信息 企业名称称成立时间间年月日注册资本本（万元元）法定代表表人企

2、业负责责人 联系人姓名最高学历历专业身份证号号码职称办公电话话移动电话话E-maail股东构成成股东名称称（或姓姓名）投资者经经济形态态 法人代码码（或身身份证号号）是否上市市公司境外公司司或外籍所占股份份 投资方式式 开户银行行信用等级级帐户上年研究究开发经经费投入入上年度营营业收入入上年度缴缴税总额额上年度创创汇员工总数数企业类型型已有成果果数已转让成成果数企业登记记类型企业性质质企业特性性 (1)上年度度经营收收入：指指企业在在销售商商品或者者提供劳劳务等经经营业务务中实现现的全部部营业收收入；（2）员员工总 数：请请填写企企业年初初和年未未在编职职工人数数的平均均值;（3）企企业类型型

3、：分研研发型企企业和生生产型企企业。若若是研发发型企业业，填写写已有成成果数，已转让让成果数数；生产产型企业业填写已已生产产产品数，生产场场地面积积。第二章 企业业管理团团队核心团队队创业企业业家学历历教育情情况、工工作履历历说明与与所获荣荣誉及主主要成绩绩情况：（1）核核心团队队：介绍绍核心团团队的教教育背景景（学习习及培训训经历）、工作作业绩。教育背背景（学学习及培培训经历历）、工工作业绩绩。核心心团队包包括总经经理、分分管技术术、市场场 、财财务等方方面的副副总经理理和同类类职务的的人员。（2）创业企企业家介介绍：包包括创新新意识、开拓能能力、管管理经营营理念。第三章 企业业现有能能力企

4、业现有有人力资资源配置置研发能力力企业现有有生产设设施设备备条件企业营业业能力企业资金金管理能能力企业其他他特殊能能力（1）企企业现有有人力资资源配置置，包括括企业管管理人员员、研发发人员、生产人人员、销销售人员员的结构构、基本本情况。（2）企业研研发能力力，包括括企业的的研发队队伍研发发工作资资金投入入以及近近年来取取得的研研究开发发成果。（3）企业现现有生产产设施设设备条件件，包括括企业已已具备的的生产条条件。（4）企企业营销销能力，包括企企业经营营模式和和市场策策划能力力、销售售渠道等等。（55）资金金管理能能力，包包括企业业财务主主管、会会计的专专业背景景、专业业证书或或的情况况（附复

5、复印件），企业业财务管管理状况况及采取取的相应应措施：应收账账款、应应付账款款的管理理策略和和回收及及支付能能力；是是否得到到过银行行贷款并并能够按按期偿还还，是否否有银行行颁发的的资信等等级证书书。（66）其他他特殊能能力，包包括已获获得的质质量认可可、高新新技术企企业认可可及其他他特殊资资格或证证书等。第三部分分 项目目技术与与产品实实现第一章 项目目基本情情况一、项目目基本信信息项目名称称申请基金金路线申请基金金类型基金支持持方式是否留学学人员创创办企业业是否软件件类项目目是否高技技术服务务业是否大学学生创业业是否科技技企业孵孵化器内内企业所在孵化化器名称称起止时间间计划完成成是时间间所

6、属领域域二、项目目技术传传承1、项目目技术来来源项目技术术来源2、与项项目相关关的知识识产权情情况专利号码码专利名称称专利类型型专利进展展情况专利范围围专利权人人名称专利权人人 性质质专利权人人 与项项目单位位关系其他知识识产权情情况三、项目目负责人人及技术术骨干基基本情况况1、项目目负责人人基本情情况姓名省份证件件号码学历所学专业业目前与企企业之间间的关系系毕业学校校手机E-maail通信地址址自我陈述述（经历历）2、项目目技术骨骨干基本本情况姓名省份证件件号码学历所学专业业目前与企企业之间间的关系系毕业学校校手机E-maail通信地址址自我陈述述（经历历）姓名省份证件件号码学历所学专业业目

7、前与企企业之间间的关系系毕业学校校手机E-maail通信地址址自我陈述述（经历历）姓名省份证件件号码学历所学专业业目前与企企业之间间的关系系毕业学校校手机E-maail通信地址址自我陈述述（经历历）姓名省份证件件号码学历所学专业业目前与企企业之间间的关系系毕业学校校手机E-maail通信地址址自我陈述述（经历历）第二章 项目技技术方案案与创新新性一、项目目的技术术原理项目的技技术原理理项目所依依据的技技术原理理，包括括文献、专利，或 发发明等（对于医医药领域域 ，应应包括立立项依据据，即组组方 依依据及中中医药理理论、药药学研究究总体方方案，药药理研究究总体方方案 、临床研研究方案案等）二、项

8、目目国内外外研究开开发现状状项目国内内外研究究开发现现状项目国内内外研究究开发现现状，包包括国内内外相关关技术的的研究、开发现现状的介介绍、分分析。三、项目目主要内内容及创创新点1、项目目主要内内容及技技术路线线项目技术术路线描描述描述申报报项目研研究开发发的内容容及涉及及的关键键技术、主要解解决的关关键问题题；技术术路线描描述包括括工艺流流程图、产品结结构图、框架图图等。2、项目目创新点点理论创新新应用创新新技术创新新工艺创新新结构创新新描述项目目在理论论创新、应用创创新、技技术创新新、工艺艺创新 、结构构创新等等方面的的创新点点。要用用技术语语言，尽尽可能多多的用实实验数据据对技术术创新性

9、性进行描描述，要要有数据据分析、对比、要有 新旧技技术、结结构或 工艺对对比3、预计计项目完完成时达达到的关关键技术术及技术术指标预计项目目完成时时达到的的关键技技术及技技术指标标描述项目目完成时时计划解解决的关关键技术术问题及及达到的的技术性性能指标标。指标标要尽可可能量化化，该指指标为验验收考核核指标4、项目目实现的的质量标标准类型型、标准准名称项目实现现的质量量标准类类型、标标准名称称5、通过过本项目目实施，企业新新获得的的相关证证书情况况（验收收指标）质量认证证体系证证书国家相关关行业许许可证专利证书书技术、产产品鉴定定证书 其他该指标为为验收考考核指标标第三章 项目目技术成成熟程度度

10、一、项目目技术成成熟性项目目前前所处阶阶段现阶段本本项目直直接参与与人数项目产品品销售情情况关键技术术成熟性性分析关键技术术成熟性性分析：包括采采用的现现有成熟熟关键技技术、已已攻克的的关键技技术、待待研发的的关键技技术等。须填写写项目产产品是否否经过试试用（已已试用、尚未使使用）、代表性性的试用用单位及及试用时时间、代代表性的的用户意意见；项项目产品品是否通通过技术术检测（已检测测、尚未未检测）、检测测单位、检测意意见、检检测时间间；项目目产品是是否通过过技术鉴鉴定（已已鉴定、尚未鉴鉴定）、鉴定单单位、鉴鉴定意见见、鉴定定时间：项目产产品是否否已取得得相关行行业 许许可认证证证书（已取得得、

11、未取取得、不不用取得得）、其其中已取取得：认认证证书书的名称称、认证证单位、发证时时间、有有限期限限：未取取得：是是否已 提出申申请、提提出时间间、欲获获得的许许可认证证名称、与激活活的时间间。项目目是否获获得其它它国家或或部门（省部级级以上）计划的的支持（已获得得、尚未未获得）、其中中已取得得:计划划的名称称、获得得支持的的时间。二、项目目实施风风险及应应对措施施项目实施施风险及及应对措措施描述项目目技术实实现主要要面临的的风险及及应对措措施第四章 项目目产品化化一、项目目产品化化产品形态态产品主要要用途二、项目目现阶段段效益情情况本项目产产品累计计销售收收入（万万元）本项目产产品累计计净利

12、润润（万元元）本项目产产品累计计缴税总总额（万万元）本项目产产品累计计创汇（万元）三、产品品化实施施计划（验收指指标）项目完成成时所处处阶段项目产品品销售情情况执行的标标准项目产品品化实施施计划的的具备进进度安排排、阶段段目标及及工作内内容（1）产产品化实实施计划划的相关关内容均均为项目目验收时时的指标标，请认认真填写写，（22）项目目产品化化实施计计划的具具备进度度安排、阶段目目标及主主要工作作内容；对于初初创期项项目可填填写项目目产品开开发的进进度安排排、阶段段目标及及每个阶阶段主要要工作内内容（33）该指指标为验验收考核核指标，要注意意 指标标指定的的合理性性第四部分分 项目目产品市市场

13、与竞竞争第一章 市场场概述项目产品品市场概概况及需需求情况况项目产品品的目标标市场（1）项项目产品品市场概概况及需需求情况况：简要要介绍项项目产品品国内外外市场容容量，发发展状况况，未来来发展趋趋势。（2）项项目产品品的目标标市场：结合产产品优势势、企业业优势，确定该该产品的的细分市市场定位位第二章 竞争争优势分分析项目产品品的主要要竞争者者项目产品品技术性性能比较较优势（1）项项目产品品的主要要竞争者者：在项项目产品品的目标标市场中中，主要要的同类类产品名名称，产产品开发发 企业业，产品品开发、产品销销售情况况。（22）项目目产品技技术性能能比较优优势：根根据主要要竞争对对手的情情况，分分析

14、本项项目产品品的技术术性能比比较优势势，要有有数据分分析、对对比第五部分分 商业业模式项目产品品获利模模式项目产品品获利模模式：阐阐述如何何将项目目产品转转化为商商业价值值；转化化为商品品，实现现商业价价值、形形成现金金流、获获取利润润的模式式。第六部分分 财务务与预测测第一章 企业业历史财财务分析析一、近十十三个月月财务分分析近十三个个月财务务分析对企业近近三年的的总投资资、净资资产、主主营业务务收入、净利润润的增减减情况进进行分析析说明。重点项项目从申申报前三三年度和和最近一一个月的的总资产产 、净净资产、主营业业务收入入、净利利润的增增减情况况进行分分析说明明；一般般创新项项目、初初创期

15、 小企业业创新项项目从申申报前二二年度和和最近一一个月的的企业的的 总资资产、净净资产、主营业业务收入入、净利利润的 增减情情况进行行分析说说明二、对上上年度财财务报表表中的主主要科目目进行分分析说明明对上年度度财务报报表中的的主要科科目进行行分析说说明主要包括括应收入入账款、应付账账款、其其他应收收应付款款、银行行贷款、总收入入等科目目，对应应收账款款要求按按照账龄龄分析法法进行列列示，对对银行贷贷款要求求列示贷贷款明细细表 ，包括贷贷款银行行、贷款款金额、贷款起起止日期期，对主主要应付付账款要要列示债债权人、应付款款金额、期限：对总收收入的构构成按金金额和占占总收入入的比重重进行分分析列示

16、示第二章 项目目投融资资一、项目目投资项目已完完成投资资情况项目已完完成投资资总额（万元）资金使用用情况说说明本项目实实施期间间新增投投资预算算及依据据项目计划划投资总总额（万万元 ）其中项目目新增投投资总额额（万元元 ）其中固定定资产投投资（万万元）其中流动动资金投投资（万万元）资金使用用方向细细目（包包括固定定资产投投入、在在建工程程、研发发投入、管理费费等）（1）项项目已完完成投资资金额：指涉及及该项目目研制、开发、试验生生产以及及生产过过程中所所有已投投入的资资？总总和。（2）项项目计划划投资总总额：指指项目执执行期内内预计总总投资额额，包括括执行期期内已完完成的投投资额和和项目新新增

17、投资资额。（3）其其中项目目新增投投资总额额：指项项目实施施期间内内所需的的新增投投资。（4）其其中固定定资产投投资：指指项目执执行期内内新增投投资额中中用于固固定资产产投资。（5）其中流流动资金金投资：指 项项目执行行期 内内新增投投资额中中用于固固定资产产投资。二、项目目融资（计划新新增投资资部分）地方立项项上报（适用于于已设立立地方创创业资金金）地方方项目新政政投资额额（万元元）企业自筹筹（万元元）银行贷款款（万元元）财务拨款款（万元元）其中地方方创新资资金（万万元）支持方式式国家创新新基金（万元）支持方式式其他（万万元）企业自筹筹资金来来源说明明（1）计计划新增增投资总总额=企企业自筹

18、筹+银行行贷款+财政拨拨款+其其他：（2）对对于申请请银行贷贷款的企企业，需需要企业业提供以以往同银银行来往往的贷款款合同和和 执行行情况，以及银银行处具具的信用用评级文文件：（3）创创新基金金资助金金额初创创期小企企业创新新项目为为20-40万万元，一一般创新新项目为为50-1000万元，重点项项目为1100=2000万元：（4）申请企企业在此此须承诺诺以自有有资金来来补足申申请地方方创新资资金、国国家创新新基金金金额与立立项资助助金额的的差异。第三章 项目经经济效益益分析一、项目目执行期期内项目目产品实实现的经经济效益益预测（验收指指标）项目执行行期内项项目产品品实现的的经济效效益预测测累计销售售收入（万元）累计净利利润累计缴税税总额（万元）累计创汇汇新增就业业人数（人） 预测测分析（1）项项目执行行期指从从项目起起始时间间到计划划完成时时间内的的一段时时间。（2）该该指标为为验收考考核指标标，要注注意指标标指定的的合理性性。第四章 企业业发展预预测一、项目目完成时时企业发发展情况况（验收收指标）企业资产产规模（万元）企业年营营业收入入（万元元）企业人员员总是数数（人）预测依据据该指标为为验收考考核指标标，要注注意指标标指定的的合理性性二、企业业未来55年的定定位及发发展计划划企业未来来5年的的定位及及发展计计划分析企业业未来11-5年年