2022年秋季幼儿园学生返校健康承诺书(含健康卡)_第1页
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2022年秋季幼儿园学生返校健康承诺书姓 名:联系 :姓 名:联系 :班级： 性别： 身份证号:家庭住址：监护人：监护人 ：我最近14天（包含14天）的活动轨迹如实记录如下:时间活动地点交通工具有无发热、干 咳等异常现象体温备注第1天月 日第2天月 日第3天月 日第4天月 日第5天月 日第6天月 日第7天月 日第8天月 日第9天月 日第10天月 日第11天月 日第12天月 日第13天月 日第14天月 日我承诺：最近14天，我本人没有中、高风险地区旅居史，居家观察未外出；没 有与外籍和境外人员接触史。我返校路线是：2022年 月 日从（何地）出发，驾 （乘）交通工具（自驾、飞机、火车等），途经（有实际停留地）等地，于2022年 月 日到达学校。当地政府和体检医生已经向我宣传了预防新型冠状病毒感染的肺炎相关知识和防 护建议，我已经认真学习并了解掌握。如因隐瞒相关信息造成的一切后果，自愿承当相 应的法律责任。承诺人：监护人：年 月 日幼儿园学生健康卡个人身份 （学生）姓名性别年龄学生班级家长联系电 话返校前14 天身体健 康状况是 否正常 （如填 否，需详述）家庭成 员身体 健康状 况是否 正常（如 填否，需 详述）假期是否 曾前往疫 情防控重 点地区（如填是， 需详述）是否接触 过疫情防 控重点地 区高危人 员（如填 是，需详 述）学校对 异常情 况人员 采取的 措施备注（其 它

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