2022狼疮肾炎的诊治现状与展望(全文)

1、狼疮肾炎的诊治现状与展望（全文）系统性红斑狼疮（）是一种以机体广泛免疫异常和多器官损伤为特征的自身免疫疾病，而狼疮肾炎（）是的常见且严重的并发症。在我国的患病率约为万人，近的患者并发，肾活检则发现以上并发。的好发年龄在岁，岁左右为发病高峰。尽管目前我国治疗的完全缓解率已超过，但复发率仍较高，且有左右的患者会进展为终末期肾脏病（），同时也是患者死亡的重要原因之一。因此，给患者的身心健康、日常生活以及家庭带来巨大影响。的诊治症状随着对病因及发病机制认识的深入，最近年来，我国患者的预后得到了极大改善，患者的完全缓解率不断升高。来自中国国家肾脏疾病临床医学研究中心的回顾性研究结果显示，年，患者的完全肾

2、脏缓解率为，而年期间则达到了；在此期间，患者的治疗方式也发生了一定变化。数据显示，使用吗替麦考酚酯（）（）和多靶点（）的患者比例也增多了。然而，患者的长期预后仍不尽如人意。研究显示，不同病理分型患者的发生风险不同，其中型的发生率最低，为，型的发生率最高，为，型的发生率也较高，为。同时，研究也发现患者的年累积肾脏复发率仍然超过。而在世界范围内，患者确诊年内进展至的比例在近年期间无明显改善。英国数据显示，年期间患者的死亡率有上升趋势，从年的上升至年的。此外，与不伴的患者相比，患者激素和免疫抑制剂的使用比例较高，剂量也较大。激素和免疫抑制剂治疗有可能导致各种并发症，尤其是继发感染的风险明显增加，有数

3、据表明，感染已经成为患者死亡的首要原因，特别是诱导治疗开始的前个月是感染的高发期，临床需特别注意防治感染。关于诊断的更新历史上曾经有多个的分类标准。年推出了目前最新的分类标准，该标准包括个分级域，个不同权重的标准，总分达分以上即可考虑诊断，其敏感性达，特异性，是目前比较可靠的标准。关于的诊断，肾活检仍然是“金标准”。由于病理表现的多样性、可变性、临床与病理的不一致性、对治疗的反应性和治疗决策的影响以及可能存在的特殊病理改变，的肾活检非常重要。年指南也指出，肾活检有助于确认诊断，评估活动性和慢性指数，为决策和预后提供信息。此外，及时的肾活检可加快治疗决策，从而降低不可逆肾脏损伤的风险。重复肾活检

4、可发现治疗后仍发生肾脏病理进展的患者，指导后续治疗决策，减少肾脏复发。指南建议，对无禁忌症有肾损害的患者应尽快行肾活检，必要时可以重复肾活检，以帮助诊断和治疗、减少复发、改善肾脏结局。的病理分型目前普遍采用的是年的分型标准，年进行了修订，并参考关于的活动和慢性化指数评分系统进行评分。需要注意的是，某些的特殊病理改变（如狼疮足细胞病、小管间质性肾炎、新月体性肾炎等）并不包括在该分型中，应重视并给予相应的处理。治疗各阶段中的临床需求在年月至月期间开展的一项线上调研在全国范围内招募了从事治疗的主任医师、副主任医师或年以上治疗经验的主治医师（），对中国肾内科医师的诊疗观念进行了调研分析。结果发现，不论

5、是诱导治疗（首次确诊）、维持治疗还是再次诱导（复发）治疗，医生对现有治疗的总体满意度均不到。诱导治疗的总体满意度为，未满足的需求包括：在疾病控制（肾脏缓解）的同时，帮助医师尽快减少激素的使用剂量；能够保护肾脏，阻止或延缓肾功能恶化。维持性治疗的总体满意度为，未满足的需求包括：降低病死率，提高患者长期生存率；保护肾脏，阻止或延缓肾功能恶化。再次诱导的总体满意度为，未满足的需求包括：降低肾脏复发风险，降低复发率；保护肾脏，阻止或延缓肾功能恶化；持久控制临床症状和疾病活动。管理建议及治疗方案近年来强调的达标治疗，已形成全球共识，治疗目标有点：控制疾病活动；减少药物副作用；减少器官损伤；预防和减少复发

6、；提高患者生活质量。指南对提出了条建议，分别为：对患者进行肾活检；力求在诱导期尽早达到完全肾脏缓解；长期维持治疗，预防复发和不良肾脏结局；达到肾脏缓解后尽快减停药物，减少药物相关不良反应；推荐常规治疗基础上加用生物制剂作为活动性增殖型患者的初始治疗方案。研究显示，不论是完全缓解还是部分缓解或者低疾病活动度，都能显著改善患者的预后。年指南指出，应争取在个月内使患者达到完全肾脏缓解。诱导期达到完全缓解的患者，其年生存率、肾脏存活率以及无生存率均更高。在达到完全肾脏缓解后，应长期维持治疗，预防复发和不良结局。增生性初始免疫抑制治疗维持免疫治疗的总持续时间不应低于个月。中国研究证实，若的治疗时间年和肾

7、脏复发是肌酐水平倍增、或死亡的独立危险因素。目前对的治疗主要仍是基于类固醇激素与免疫抑制剂的应用，和可以作为大多数患者的基础治疗。我国的指南强调基于肾脏病理类型选择治疗方案，激素联用免疫抑制剂（、雷公藤、来氟米特等）可用于增殖性。对于型，多靶点疗法（激素）效果更好。但这样的治疗方案部分患者反应差，且药物副作用严重（表）。表免疫抑制方案的选择备注：血栓性微血管病；：吗替麦考酚酯；：神经钙调蛋白抑制剂；：静脉注射环磷酰胺；：雷公藤多苷；：硫唑嘌呤。值得注意的是，多靶点诱导和维持治疗有助于提高型的完全缓解率，显著优于经典治疗方案。此外，一些新型钙调蛋白抑制剂（），如伏环孢素有利于治疗。在一项纳入了、

8、或型患者的临床研究（）中，伏环孢素组（次，次）的患者在第周时，达到完全肾脏应答的患者显著多于安慰剂组（，）。发病机制的新认识及生物制剂在中的应用近年来，对发病机制的研究取得了较大进展，其中细胞、浆细胞及相关的细胞因子（如、等）在的发生发展中发挥重要作用，针对此类发病机制的治疗也取得了显著疗效。生物制剂的问世为的治疗增加了新的选择。目前细胞靶向生物制剂已经写进了指南，如指南推荐活动性患者可考虑在标准治疗的基础上添加生物制剂。在研究中，随访周，无论是否可继续检测到细胞，奥妥珠单抗（）治疗患者的完全肾脏缓解率、校正肾脏缓解率和总体肾脏缓解率均高于安慰剂组。研究发现诱导期加用贝利尤单抗（针对），年持续主要肾脏缓解的概率提高、实现肾脏完全缓解的优势比增加。但在和研究中，联合两种生物制剂（利妥昔单抗贝利尤单抗）的治疗方案与单用利妥昔或贝利尤单抗治疗相比，未能显示更大优势，不论是第周的肾脏缓解率，还是第周实现疾病控制的患者比例，两种方案之间都无显著差异。泰它西普是一种新型的双靶点生物制剂，可同时靶向和。初步研究显示，泰它西普皮下注射周，在第周时即可起效，在治疗第周时，患者尿蛋白水平降低至接近，并有继续下降的趋势。并且与安慰剂相比，在治疗周时的评分器官受累改善率亦有显著差异。陈朝生教授总结道，尽管目前对于的治疗仍不尽如人意，但近年来