痴呆和认知障碍-王海亮课件

1、痴呆(chdi)与认知障碍王海亮第一页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮定义(dngy)痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向(dn xin)、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能。在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。通常具有慢性或进行性的特点。损害的是意识内容第二页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮先天(xintin)的不叫痴呆精神发育迟滞：又称精神发育不全，智能缺陷等等。旧称鲁钝、痴愚、白痴，现已废弃不用。是指病人在胎儿期，出生时或婴幼儿时期由于遗传、感染、中毒、头部创伤、内分泌异常

2、或缺氧等因素在大脑的发育未成熟之前即受到阻碍，使智能及各种心理机能的发育停留在一定阶段(jidun)上而呈现低能状态。一般发病年龄在18岁以前，但以幼年时期为多。根据IQ指数分为：轻度50-69；中度35-49；重度0-34。 第三页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮三大(sn d)症候群日常生活能力丧失精神及行为异常症候群认知障碍第四页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮日常生活能力(nngl)下降基本生活能力：大小便、吃饭、穿衣、个人卫生、步行工具性生活能力：打电话、购物、管理钱财、烹调、整理家务、洗衣、吃药、坐车第五页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮痴呆的精神行为(xngwi)症状精神病

3、性症状：幻觉妄想身份识别障碍情感症状：抑郁、焦虑情感淡漠情感高涨脱抑制行为症状：易激惹激越、攻击行为睡眠紊乱刻板行为进食紊乱性功能亢进人格改变行为异常第六页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮认知(rn zh)功能障碍核心症状记忆力减退语言障碍视空间紊乱其他认知功能障碍执行功能皮层功能计算力注意力定向力思维判断第七页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮痴呆诊断(zhndun)标准1.痴呆的证据及严重程度（1）学习新事物发生障碍，严重者对以往的事情回忆有障碍，损害的内容可以是词语或非词语部分。不仅是根据(gnj)病人的主诉，而且通过客观作出上述障碍的评价。并根据下列标准分为轻、中和重度损害A.轻度：

4、记忆障碍涉及日常生活，但仍能独立生活，主要影响近期记忆，远期记忆可以受或不受影响B.中度：较严重的记忆障碍，已影响到病人的独立生活，可有括约肌功能障碍C.重度：严重的记忆障碍，完全需他人照顾，有明显的括约肌功能障碍第八页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮痴呆诊断(zhndun)标准（2）通过病史及神经心理检查证实智能衰退，思维和判断受影响A. 轻度：其智能障碍影响到病人的日常生活，但病人仍能独立生活，完成复杂任务有明显障碍B中度：智能障碍影响到病人的独立日常生活，需他人照顾，对任何事物完全缺乏兴趣C重度：完全依赖他人照顾2.出现上述功能障碍过程中，不伴意识障碍，且不发生谵妄时3.可伴有情感、社

5、会行为和主动性障碍4.临床诊断出现记忆和/或智能障碍至少持续6个月以上。出现下列皮层损害的体征更支持诊断，如：失语、失认、失用。影像学出现相应的改变(gibin)，包括：CT、MRI、SPECT和PET等 第九页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮均要求以下四点：1、记忆力减退2、其他认知功能减退3、认知衰退足以影响社会功能4、排出(pi ch)意识障碍、谵妄等导致的上述症状第十页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮没有(mi yu)影响日常生活能力的不能称作痴呆认知功能下降第十一页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮痴呆的诊治(zhnzh)过程1、首先明确是否(sh fu)痴呆2、明确引起痴呆的病

6、因3、明确痴呆的严重程度第十二页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮鉴别(jinbi)诊断谵妄(zhnwng)抑郁症第十三页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮谵妄(zhnwng)老年人群中多见，认识不足。急性起病，病情每日波动，总病程不超过6个月。社区患病率0.4-2%，住院患病率：27%，术后患病率16-62%，ICU患病率70-87%临床表现：定向力障碍：时间、地点、人物意识混浊：注意力涣散、言语不切题、不恰当的警觉知觉紊乱：错觉、幻觉、妄想等第十四页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮老年期抑郁(yy)症状：显著而持久的心境低落相对突出(t ch)的症状： 疑病 焦虑/激越 自杀观念 躯体症

7、状 认知障碍相对不突出的症状： 抑郁心境 睡眠障碍第十五页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮病因(bngyn)分型1.神经变性病： 占所有痴呆疾病50%以上。其中AD和Lewy体痴呆是最常见的类型。额颞叶变性（FTLD）是第二位原因，包括额颞叶痴呆、语义性痴呆、原发性进行性失语。其他疾病包括帕金森病痴呆（）、皮质基底节变性（）、进行性核上性麻痹（）、肌萎缩侧索硬化(ynghu)（）、亨廷顿舞蹈病(Huntington disease,HD) 、肝豆状核变性（）及脑白质营养不良症等。第十六页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮病因(bngyn)分型、血管性疾病：多发梗死性痴呆（）是经典的代表，但并

8、非常见类型。皮质下缺血性脑血管痴呆（）可能是最多见的类型。其他包括重要部位梗死、脑出血后痴呆、（常染色体显性遗传病合并(hbng)皮质下梗死和白质脑病 ）、皮质下动脉硬化性脑病（）、脑淀粉样变性、（常染色体隐性遗传性脑动脉病及动脉硬化伴皮质下梗死及白质脑病 ）等第十七页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮病因(bngyn)分型、炎症和感染：炎症包括多发性硬化（）、影响中枢神经系统的血管炎或风湿病（红斑狼疮、抗心磷脂抗体综合征、白塞病等）。感染包括进行性多灶性白质脑病、脑膜炎、脑炎(no yn)（结核性、真菌性、莱姆病）、梅毒、相关痴呆、朊蛋白病等。第十八页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮病因(

9、bngyn)分型、其他神经精神病患：包括原发性或转移性肿瘤、神经系统副肿瘤综合征、脑外伤、硬膜外或硬膜下血肿、癫痫(dinxin)、营养障碍（脑病、脊髓亚急性联合变性）、放射后、脑缺氧（中毒、心肺复苏后）、脑积水等。严重抑郁症、精神病等亦可导致认知功能障碍，有时称之为假性痴呆。第十九页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮病因(bngyn)分型、系统疾病：肝肾功能衰竭、严重心脏病、严重贫血、代谢性疾病（甲状腺或肾上腺功能改变）、药物、中毒（酒精、毒品(dpn)、有机溶剂、重金属）和维生素缺乏。第二十页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮病因(bngyn)分型、混合型痴呆主要是神经(shnjng)变性

10、性痴呆伴随血管性痴呆，可能是最常见的临床类型。第二十一页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮几种(j zhn)常见痴呆的比较起病与进展认知症状运动症状精神症状AD隐袭、缓慢进展情景记忆、执行功能晚期抑郁、激越、妄想VaD突然、阶梯、波动斑片、迟钝、执行功能偏瘫抑郁、意志力缺乏DLB路易体痴呆/PDD隐袭、进展、波动 波动、注意、执行锥体外系视幻觉、焦虑、淡漠FTD额颞叶痴呆隐袭、早、进展执行功能、语言障碍凝视与跌倒、失用人格行为改变、脱抑制第二十二页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮按病变部位分型皮质性痴呆：AD、额颞叶变性皮质下痴呆：锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆皮质和皮质下混合

11、型：多发性脑梗死、感染性痴呆、中毒、代谢性脑病其他：脑外伤后、硬膜下血肿痴呆第二十三页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮病史(bn sh)病史的完整性和准确性对痴呆和认知障碍的诊断极为重要。病史应包括现病史和既往史，伴随疾病、家族史、职业(zhy)、受教育水平等。第二十四页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮病史(bn sh)现病史应覆盖5个方面:认知障碍:包括发病时间、起病形式、具体表现和进展方式。应全面了解各认知域的损害情况，如记忆障碍(近事遗忘、远期事情遗忘、语义性遗忘)、语言障碍(感觉性、运动性、混合性、命名性)、定向障碍(时间、地点、人物)、计算力、判断力等；日常和社会功能:了解认知障

12、碍是否对患者的社会功能、日常能力、自理能力产生影响；精神和行为症状:是否伴有精神行为症状和人格改变，精神行为症状与认知障碍发生的先后顺序以及精神行为症状的具体表现(如淡漠、退缩、抑郁、激越、游走、睡眠异常、饮食习惯改变、幻觉等)；认知障碍相关情况:可能的诱发因素或事件，伴随的肢体功能异常或其他症状体征，以及伴随的疾病；诊治经过:包括历次就诊的时间、所做的检查(jinch)及结果、应用的治疗和效果以及认知障碍的转归。第二十五页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮病史(bn sh)应详细询问患者的既往病史，尤其要注意询问可能导致认知障碍或痴呆的疾病，如脑血管病、帕金森病、癫痫、其他脑部疾患、精神疾病

13、、外伤、长期腹泻或营养不良(维生素缺乏)、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、输血或冶游(yyu)史、酗酒、CO中毒、其他毒物或药物滥用等。第二十六页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮病史(bn sh)由于患者本人有认知损害，而且(r qi)可能存在自知力缺乏，因此获得知情者提供的病史非常重要。 应详细采集患者的病史，在可能的情况下，除患者本人提供的病史外，尽量获得知情者提供的病史信息。（A级推荐）第二十七页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮体格检查神经系统查体应包括意识、高级皮质功能初步检查(理解力、定向力、远近记忆力、计算力、判断力等)、脑神经、运动(yndng)系统(肌容积、肌张力、肌力、不自

14、主运动、共济、步态)、感觉系统(浅感觉、深感觉、复合感觉)、反射(浅反射、深反射、病理反射)和脑膜刺激征等。第二十八页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮体格检查除高级认知功能症状外，痴呆患者多伴有神经系统其他症状体征:神经系统局灶体征(包括(boku)中枢性面舌瘫、肢体瘫痪、腱反射活跃、病理反射、延髓性麻痹等)提示血管性痴呆或其他脑部疾病(如多发性硬化、肿瘤、外伤等)导致的痴呆，具体需结合相应病史；锥体外系症状(运动减少、肌张力增高、震颤、舞蹈等)提示路易体痴呆、帕金森病痴呆、多系统萎缩、Huntington病（舞蹈病）、进行性核上性麻痹等变性性痴呆，或其他帕金森综合征(如脑小血管性痴呆)，年

15、轻患者还要考虑肝豆状核变性；如查体有多发性周围神经病需排除中毒性疾病(如酒精中毒性痴呆)和代谢性疾病(如维生素B12缺乏等)导致的痴呆；而有些痴呆(如AD)直到病情晚期才出现神经系统体征。第二十九页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮体格检查中毒、代谢、系统性疾病导致的痴呆常伴有阳性体征，如贫血、舌炎需考虑维生素B12缺乏；角膜K-F环、肝功能(gngnng)异常体征提示肝豆状核变性；痴呆伴有怕冷、体温低、心率慢等低代谢症状和甲状腺增大提示甲状腺功能(gngnng)低下；营养不良和肝硬化结合长期酗酒提示慢性酒精中毒；贫血、肢体水肿提示肝或肾功能(gngnng)不全等导致的痴呆。 第三十页，共四十

16、页。痴呆和认知障碍-王海亮总体认知(rn zh)功能简易精神状态检查(mini-mental state examination， MMSE)是国内外应用最广泛的认知筛查量表，内容覆盖定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力和视空间(kngjin)能力。Mitchell对近10年34个大样本痴呆研究和5个MCI研究进行套萃分析，发现在记忆或痴呆门诊等专业机构中，MMSE区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别达到77%和89.9%，区别正常老人和MCI敏感度和特异度分别为63.4%和65.4%，区别MCI和痴呆分别为89.2%和45.1%；在社区或初级医院区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别为

17、83.3%和86.6%。所以MMSE对识别正常老人和痴呆有较好的价值，但对识别正常老人和MCI以及MCI和痴呆作用有限35(级证据)。第三十一页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮总体认知(rn zh)功能蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment MoCA)覆盖注意力、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算力和定向力等认知域，旨在筛查MCI患者。国外研究发现(fxin)，以26分为分界值，MoCA区别正常老人和MCI及正常老人和轻度AD的敏感度分别为90%和100%，明显优于MMSE(分别为18%和78%)，而且有较好的特异度(87%)36(级证

18、据)。MoCA对识别帕金森病导致的认知障碍和痴呆也优于MMSE37(级证据)。国内学者也证实MoCA(以26分为分界值)识别MCI的敏感度显著优于MMSE(92.4% vs 24.2%)38( 级证据)。但该量表在国内尚缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模。第三十二页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮【推荐】应当对所有(suyu)MCI患者进行总体认知功能或多个认知域的检测，可以根据临床提示进行针对性选择。(C级推荐)单独应用画钟测验或MMSE对MCI不敏感,可以联合其他检查以提高敏感性。（A级推荐）第三十三页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮诊断(zhndun)思路 1 明确是否痴呆 根据痴呆

19、的定义和诊断标准，患者既往智能正常，后来出现获得性认知能力下降，妨碍患者的社会活动或日常生活，可拟诊痴呆。认知功能损害最好由神经心理评估客观证实。最后的确立需排除意识(y sh)障碍、谵妄，排除抑郁导致的假性痴呆以及药物、毒物等导致的短暂意识(y sh)错乱和智能下降。第三十四页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮诊断思路 2病因(bngyn)诊断 确定类型淡漠思维(swi)缓慢失语(sh y)、失用、失认、失算等第三十五页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮诊断(zhndun)思路3明确痴呆的严重程度和有无(yu w)精神行为异常综合征，了解患者目前需要处理的主要矛盾。第三十六页，共四十页。痴呆和认知障碍-王海亮治疗(zhlio)药物胆碱酯酶抑制剂是治疗轻中度的一线药物，主要包括多奈哌齐（安理申）、卡巴丁汀、加兰他敏。（一级证据）兴奋性氨基酸受体拮抗剂：盐酸美金刚中药银杏叶提取物对很可能AD、合并血管病的可能AD，缓解患者淡漠、焦虑、易激惹、抑郁、谵妄等精神症状有益（级证据) 有报道维生素E与多奈哌齐合用治疗轻度AD有一定疗效(I级