病区医嘱单的审核与用药干预课件

1、病区医嘱单的审核(shnh)与用药干预南通瑞慈医院(yyun)药剂科 张 峰2018.5.18 第一页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预病区医嘱(yzh)单的审核与用药干预一、概述二、口服医嘱单的审核及用药干预(gny)三、针剂医嘱单的审核及用药干预四、病区药房处方药的审核及用药干预五、总结第二页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预一、概述 病区用药医嘱单是专指住院患者的药物治疗方案，应包含患者姓名、年龄、病历(bngl)号、临床诊断、药品名称、剂量单位、用法、用量等。第三页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预医嘱(yzh)单审核医嘱单处方审核是药师综合运用药理学、药动学、药效学

2、、药政法规，也包括常识和经验等相关知识对医生(yshng)处方的有效性和合理性进行审核判断和干预的过程医嘱单审核是保证住院患者药物治疗安全、有效的药学服务措施。第四页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预 病区医嘱单时效性较短，往往以次或天为单位，用药医嘱的变动性大，需根据患者病情变化随时调整。我院病区药房主要负责临床各科室的口服摆药、针剂汇总发药，以及处方药的审核与发放（精神药品、麻醉药品）。注射剂医嘱单实际上是病区住院患者药品汇总单，没有具体用法，药师无法对此类医嘱单进行(jnxng)审核（而处方的管理比较规范，可以做到基本的用药审核）。第五页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预第六

3、页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预二、口服医嘱单的审核及用药干预 病区药房负责临床各科住院患者的口服摆药，用药医嘱常见几种甚至十几种口服药剂同时服用，其中存在不合理用药隐患。卫生部颁布的处方管理办法第二条和第三十五条分别规定，处方包括医疗机构病区用药医嘱单；药师应对处方适宜性进行(jnxng)审核 因此，药师在摆药前药应进行医嘱单的审核，并提供延伸至临床的药学服务!第七页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预药师(yo sh)对病区医师医嘱用药干预 医嘱处方干预的最直接体现：处方与医嘱单审核 处方与医嘱审核是药师最基本职责； 处方与医嘱审核是调剂(tio j)工作的重要内容，是避免用

4、药差错的关键； 处方审核工作是药品使用管理的重要环节； 处方审核工作也是保障患者安全用药重要环节。第八页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预据WHO统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康(jinkng)重大疾病的基本药品”近316种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。以上(yshng)数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY第九页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为，因用药不当死亡。在美国(mi u)，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！以上(yshng)数据引自

5、WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY第十页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预处方管理办法第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格(z g)的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括:(一)规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;(二)处方用药与临床诊断的相符性;(三)剂量、用法的正确性;(四)选用剂型与给药途径的合理性;(五

6、)是否有重复给药现象;(六)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;(七)其它用药不适宜情况。第十一页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预 病区药房口服药剂摆药的药师，在摆口服药前，对口服药医嘱单适宜性进行审核，发现用药医嘱存在(cnzi)不合理用药或者用药错误时,应当及时与开医嘱医师沟通,并提出建议，请其调整并签名。 医生采纳建议并更改医嘱经医院信息系统（His）重新发回药房，药师审核无误后再进行摆药。 医生上传医嘱到HIS系统按科室打印医嘱药师审核医嘱药师对照医嘱单和病区医嘱本调配药品取药护士清点核对药品双方签字确认医嘱单保留备查第十二页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预我院

7、病区医嘱单用药干预实例1.九区: 呋噻米片：60mg tid 螺内酯片：40mg tid 常规用法：速尿片：20mg qd 螺内酯片：20mg qd药师干预：及时和九区护士站联系，确认患者心衰，需要(xyo)大剂量利尿，给予发药。第十三页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预2.九区 达美康: 80mg tid常规用法： 80mg qd药师干预：及时和九区管床医生联系，确认血糖过高临床需要，给予发药。3.七区：欣然（硝苯地平控释片）：15mg qd 常规用法： 30mg qd 控释片能稳定释放药物，有效控制24小时的血压保持平稳，绝大多数医生和患者都会选择控释片。但是如果把缓释片和控释片掰开

8、服用的话，这些独特的制剂结构就遭到了破坏，将丧失缓释，控释的能力. 药师干预：药师及时和医生联系，说明(shumng)理由控制片不能掰开服用，医生坚持用半片，在摆药医嘱单上签字确认后药师发药。第十四页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预 常用的美托洛尔缓释片（倍他乐克）为什么就可以掰开来服用？ 关键看缓释片和控释片是通过什么制备工作来生产的。例如(lr)膜控型制剂，骨架型制剂，渗透泵制剂不能掰开服用，掰开就没有缓控释的效果了。 美托洛尔缓释片不是通过药品外面的缓释层，是通过多单元控释小丸系统，利用独特微囊技术从而达到缓释的效果。简而言之，就是药片是由成百上千个体积很小且具有独立释放药物作用

9、的微囊组成，掰开不会破坏微囊结构，不会影响药物释放速率，所以可以任意掰开，但是不能压碎和咀嚼。第十五页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预小常识：要如何能辨别哪些药物能掰哪些药物不能掰。在这里教你们一个小窍门，那就是(jish)看看所服药片上，是否刻有可一掰二的，较深的凹痕，刻有凹痕的药片就是(jish)可以掰开服用的，没有凹痕就不能掰。第十六页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预病区摆药审核(shnh)案例分析（一） 刘某，男，29岁临床诊断(zhndun)：前列腺炎 处方：左氧氟沙星胶囊， 碳酸氢钠片， 多西环素片， 奥美拉唑片第十七页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预分析：

10、A、碳酸氢钠可碱化尿液，当尿液pH过高时，可发生左氧氟沙星结晶尿。B、与抑酸剂同服，由于(yuy)胃内pH增高，使多西环素、左氧氟沙星吸收减少，抗菌活性下降。第十八页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预病区摆药审核案例(n l)分析（二）患者 女 46岁 急性支气管炎诱发哮喘 处方: 多索茶碱(ch jin)片 0.2 bid 左氧氟沙星胶囊 0.2 bid 第十九页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预病区摆药审核案例(n l)分析（二）不合理原因：药酶抑制作用分析: 多索茶碱主要以肝细胞色素450酶系列为介导代谢。左氧氟沙星可以抑制450族同工酶,可抑制多索茶碱代谢, 多索茶碱浓度(

11、nngd)升高,易出现相应药物的不良反应。 第二十页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预病区摆药审核案例(n l)分析（二）处理： 通过和医师充分沟通(gutng)，医师主动更换其他不影响茶碱代谢的抗生素。 目前临床上此类处方问题仍然常见。第二十一页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预病区摆药审核(shnh)案例分析（三）患者 男性 26岁 急性细菌性肠炎(chngyn) 腹泻处方：头孢克洛胶囊 250mg tid 地衣芽孢杆菌胶囊 500mg tid 蒙脱石散 3g tid（未明确提示患者使用方法）第二十二页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预病区摆药审核案例(n l)分析（三）

12、处方分析:地衣芽孢杆菌胶囊为活菌制剂, 与头孢克洛合用,可因后者的存在而被灭活或被抑制。蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对与之配伍的多种药物也具有强大(qingd)吸附作用。第二十三页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预病区摆药审核(shnh)案例分析（三）处理：药师提示处方中的出现的问题，建议患者抗生素和微生态制剂宜分开服用,以利于发挥各自疗效,达到治疗目的。在使用蒙脱石散时要与抗生素类药物分开使用。以免降低(jingd)抗生素作用。第二十四页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预三、针剂医嘱单的审核及用药干预 首先打印病区医嘱单，针剂通常是汇总发放，药师审核医嘱单，是否有异常现象出现，如

13、数量的异常，药品的异常，规格的异常。 医生(yshng)上传医嘱到HIS系统按科室汇总打印医嘱药师审核医嘱药师发药上级药师核对-取药护士清点核对药品双方签字确认医嘱单保留备查 由于针剂是汇总发药，因此药师很难去审核用药是否合理，是否有配伍禁忌.药师只能凭经验去审核该药的品种是否为该病区用药，药品的数量是否存在错误，一品双规的药品是否医嘱错误等。第二十五页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预 病区注射剂发药审核案例分析（一）医嘱 : 男 10Y 急性扁桃体炎(bin to t yn) 10%葡萄糖注射液 500mL青霉素钠 400万u 静脉滴注,qd（先皮试）阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂 po

14、. 2285g，bid泛昔洛韦片 po. 125mg，bid第二十六页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的4050%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果;2.重复用药(yn yo):阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复给药。3.泛昔洛韦选用不当。急性扁桃体炎主要是由于溶血性链球菌引起，非病毒感染。4.溶媒（10%葡萄糖）选择不当,溶媒量过大；第二十七页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预 病区

15、注射剂发药审核案例分析（二） 医嘱：女 年龄：75Y，急性(jxng)细菌性咽炎, 痰多米诺环素 50mg po bid红霉素 250mg 静脉滴注 bid10%葡萄糖 500ml 静脉滴注 bid注射用氨溴索 60mg 雾化吸入,tid第二十八页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预1.急性细菌性咽炎病原菌主要为A组溶血性链球菌, 对四环素类耐药多见,不宜选用米诺环素。2.米诺环素成人首次剂量为0.2g，以后每12小时或24小时再服用0.1g，或每6小时服用50mg。3.红霉素用量和溶媒选择不当。 静脉滴注：成人一次0.51.0g，每日23次。剂量偏小。 配制时先加注射用水10ml至0.5

16、g乳糖酸红霉素粉针瓶中，用力摇匀至溶解,然后加入氯化钠或5%葡萄糖注射液中稀释，缓慢静脉滴注，注意红霉素浓度在5%以内。因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。4.注射用氨溴索 不建议雾化(w hu)吸入，而且每次 60mg 用量偏大。第二十九页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预四、病区药房处方药的审核及用药干预处方审核专用处方的处方式样和颜色符合规定、处方的一般项目（病人的姓名、科别、性别、年龄、住址或住院号、联系电话、处方日期、诊断、病人身份证或代办人身份证号码(hom)、医生签名或盖章、收费章等）必须齐全；红色部分为住院病人必填项。处方内容（所列药品的通用

17、名称、规格、数量、用法、剂量等）必须符合特殊药品管理规定；对不符合特殊药品管理规定，超量、涂改及其他不合格的处方，拒绝调配，向护士说明情况，指导护士由处方医生重新开具合格后方可调配。第三十页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预医生处方权审核，不具有麻醉/一类精神药品处方权的医生不得开具麻醉/一类精神药品。（印章上有*的代表(dibio)有处方权）麻醉/一类精神药品处方还需随附注射剂的空安瓿及贴剂的废贴。 配方发药审方合格及与电脑记帐核对无误后，由配方药师按处方所列药品从专柜中取用药品，交给发药药师复核。发药药师核对无误后，将注射剂药品交给执行护士（执行完毕后由护士凭处方及注射药袋和空安瓿交

18、回到药房专人负责）。发药完毕，调配人、复核人在处方上签全名，并在电脑上确认处方、记帐。第三十一页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预 病区医嘱单摆(dn bi)药审核应关注医嘱录入错误同一患者使用(shyng)有配伍禁忌的药同一患者使用有相互作用、毒性增加的药药品规格、剂型有误药物剂量不当药物给药方式、频次不当重复用药第三十二页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预重点关注危及生命(shngmng)的药物相互作用地高辛+伊曲康唑地高辛+喹尼丁布洛芬+锂盐氨甲喋呤+复方(ffng)新诺明美托洛尔+氟西汀咪达唑仑+舒芬太尼硝苯地平+镁诺氟沙星+茶碱苯妥英+胺碘酮苯妥英+氯霉素苯妥英+西咪替丁

19、普萘洛尔+氟西汀罗红霉素+地高辛索他洛尔+地尔硫卓链霉素+泮库溴铵布洛芬+芬太尼1,伊曲康唑+特非那定2,卡马西平+地尔硫卓3,克拉霉素+麦角胺4,环磷酰胺+吲哚(yn du)美辛5,依那普利+别嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非贝齐7,氨甲喋呤+萘普生8,对乙酰胺基芬+华法林9,胺碘酮+地高辛10,卡马西平+红霉素11,西咪替丁+美散酮12,环丙沙星+茶碱13,雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14,环孢素+地尔硫卓15,地高辛+阿普唑仑16,地高辛+红霉素第三十三页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预病区医嘱(yzh)点评模式第三十四页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预病 区 医 嘱 单 点 评

20、 工 作 表 病区住院号姓 名性别年龄体重(kg)经治医师入院时间住院天数出院诊断相 关 临 床 药 学 分 析溶媒名称 溶媒量药品名称用法用量起止时间用药目的联合用药备 注分析参考第三十五页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预医嘱(yzh)单点评与门诊处方点评的不同点：溶媒的选择、用量 1.抗菌药物的溶媒 溶媒的选择 -内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30-60分钟。 第三十六页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预2.中药注射剂的溶媒 中药注射剂多为成分复杂的混合物, 内含(ni hn)苷类、黄酮类、生物碱类等，多以胶体状态存在于药液中, 稀释时溶媒选择不当

21、，易引起药液pH值的改变，而导致沉淀、变色、不溶性微粒的出现。 大多数选用葡萄糖溶液或根据说明书使用第三十七页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预根据病情(bngqng)的变化，增减用药用药复杂，多于5种配伍、禁忌 如：5%葡萄糖250ml + 维生素C 2.0g+维生素K1 30mg 静滴 qd 分析： 维生素C注射液与维生素K1注射液虽然在药理作用上有协同作用，但维生素C具有强还原性，与维生素K1配伍后可发生氧化-还原反应，导致维生素K1药效下降 第三十八页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预五、总结(zngji)病区用药医嘱单药要不要审核，怎样审核？ 医疗机构药事管理规定中将处方

22、和用药医嘱审核写入规定是正确的，也符合国际惯例。根据处方管理办法第二条规定，处方包括医疗机构病区用药医嘱单，药师应该对住院(zh yun)医嘱的适宜性进行审核。 病区用药医嘱单与处方不完全等同，还是有其特殊性的。广义上，病区用药医嘱单是处方的一种；狭义上，虽然病区用药医嘱单与处方都是医师为患者制订的药物治疗方案，但两者仍有不同之处。第三十九页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预首先，病区用药医嘱单是专门指住院患者的药物治疗方案，处方则是供门急诊患者、出院患者所用的药物治疗方案；其次，病区用药医嘱单的时效性较短，往往以次或天为单位（长期医嘱也需要主管医师每天认可），而处方的治疗周期有的长达数月；第三，用药医嘱的变动性大，需根据患者病情(bngqng)变化随时调整，而处方一旦开出，除非复诊，一般不用调整；第四，卫生部没有对用药医嘱单提出书写标准或格式规范。各家医院的病区用药医嘱单有的没有诊断项目，有的则是药品汇总单没有具体用法，如注射剂。这样的医嘱单实际上是领药单，药师无法对此类医嘱单进行审核（而处方的管理比较规范，可以做到基本的用药审核）。第四十页，共四十六页。病区医嘱单的审核与用药干预正确的人和时间才是解决问题之道对住院患者的医嘱审核应该在药房药师进行调剂之前，在医生开出(ki ch)医嘱之后，由专业的临床药师负责进行。要想真正做好病区用药医嘱的审核，必须全面了解患者的病情和