妇产科学教学课件：正常妊娠-2

1、正常妊娠 胚胎（embryo）和胎儿(fetus)在母体内发育成长的过程称妊娠 (pregnancy) 卵子受精是妊娠的开始，胎儿及附属物从母体排出是妊娠的终止 妊娠分三个时期 12周末以前称早期妊娠， 1327周末称中期妊娠， 28周及其以后称晚期妊娠 （37 42周称足月妊娠）第一节 妊娠生理一、胚胎形成 【 受精卵形成 】 精子和次级卵母细胞结合的过程称受精（fertilization）胚胎形成与胎儿发育精子顶体表面糖蛋白被女性生殖道分泌物中的酶降解,引起顶体膜结构中胆固醇和磷脂比率与膜电位发生改变，从而使顶体膜稳定性降低，此过程称获能（capacitation）获能的精子与次级卵细胞外

2、围的放射冠接触后，精子头部的外膜和顶体前膜融合、破裂，释放顶体酶，称顶体反应（acrosome reaction）l 钙离子、钠离子、钾离子及血管紧张素转换酶可能参与诱导顶体反应的产生 l 融合后的顶体外膜破裂释放三种水解酶：透明质酸酶、顶体素与质酶。作用是松散放射冠、溶解透明带 一旦精子穿过透明带后，次级卵母细胞膜内侧的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起次级卵母细胞膜与其外侧糖蛋白层结构改变，阻止其他精子进入透明带和次级卵母细胞穿越透明带的精子外膜与次级卵母细胞膜接触、融合，精子进入次级卵母细胞。其后，次级卵母细胞完成第二次成熟分裂形成卵原核，同时与精原核融合，形成受精卵（zygote）以上是受精卵

3、形成的全过程 他标志着新生命的开始【 受精卵着床 】 受精卵进行反复的有丝分裂（又称卵裂cleavage），形成多个子细胞（又称分裂球，blastomere），受精后第3天，发育成16个细胞的实心细胞团，称桑椹胚(morula)由于细胞表面粘附蛋白的作用，虽然细胞数增多，但桑椹胚的总体积并不增加，其大小与未受精的卵子差不多桑椹胚中间为内细胞团，外层为扁平细胞，宫腔内的液体渗入桑椹胚，形成液腔。内细胞团突向液腔，滋养细胞形成液腔外层，早期囊胚（early blastocyst）形成。透明带消失，囊胚体积迅速增大，形成晚期囊胚并植入子宫内膜的过程叫受精卵着床（implantation） 透明带消失

4、 合体滋养细胞形成 囊胚和子宫内膜发育同步且功能协调 孕妇体内有足量的孕酮受精卵着床必须具备的条件着床常在子宫后壁上部,晚期囊胚以其内细胞团端接触子宫内膜受精卵着床的过程粘附前，晚期囊胚外层细胞表面的糖蛋白结构发生改变，细胞表面的微绒毛倒伏，并与子宫内膜细胞的微绒毛交错对插，形成牢固的粘附，晚期囊胚粘附子宫内膜后，滋养细胞分化成2层，合体细胞滋养层、细胞滋养细胞层穿透前合体滋养层细胞分泌蛋白溶解酶溶解子宫内膜细胞、间质和血管，故子宫内膜表层细胞很快被分解，囊胚便侵入子宫内膜的致密层囊胚内细胞团逐渐分化形成胚胎，滋养细胞逐渐形成胎盘组织。此时合体滋养细胞开始分泌绒毛膜促性腺激素 在激素的作用下，

5、分泌期子宫内膜迅速发生蜕膜样变，根据蜕膜与囊胚的位置关系可分为三部分 底蜕膜 包蜕膜 壁蜕膜（真蜕膜） 蜕膜的形成二 、胚胎、胎儿发育特征及胎儿的 生理特点胚胎发育（embryonic development）形态发生-从受精卵到成熟胎儿所发生的一系 列有序的形态变化；细胞分化-细胞在结构和功能上的多样化过程；细胞增殖-是细胞数目的增多【胚胎及胎儿发育的特征 】 妊娠开始8周的胎体称胚胎。妊娠9周开始，直至分娩前称胎儿。一般以4周为一孕龄（gestational age）眼睑闭合，躯干细小，指、趾处成沟形，四肢可活动，骨骼在发育中，外生殖器已发育外生殖器可辨认胎儿性别，头发、体毛出现，X线下可

6、见骨骼阴影，皮肤薄，深红色，无皮下脂肪，已有胎动。皮脂腺开始分泌，固有胎脂出现，开始有吞咽、排尿功能，经孕妇腹壁可听到胎心音皮下脂肪开始沉积，皮肤出现皱纹，出现眉毛、睫毛 20 100 30012周16周20周24周751281772199 1625 30 700胎龄 外形特征 坐高 身长 体重 mm mm g32周皮下脂肪多，皮肤淡红、有光泽，睾丸开始下降285 40 70036周皮下脂肪沉积较多，指、趾甲已达指、趾端。可存活312452500 28周眼睛张开，睫毛可见，有呼吸运动，如此时早产，能啼哭和呼吸，有成活可能，易患呼吸窘迫综合征25535100040周发育成熟，皮肤粉红色，皮下脂肪

7、多，哭声洪亮，吸吮力强，女性外生殖器发育良好，男性睾丸下降至阴囊内335503000 上腔静脉 肝脏 肝静脉 左心房 左心室门静脉 下腔静脉 右心房 少 升主A静脉导管 直接进入 右心室 降主A 肺动脉 肺静脉 动脉导管 主动脉【胎儿的生理特点】循环系统脐静脉红细胞形成：孕早期红细胞来自于卵黄囊 孕10周时主要来自于肝脏 血红蛋白生成：与糖皮质激素的作用有关白细胞的生成：孕8周出现粒细胞，12周胸 腺、脾脏产生淋巴细胞血液系统泌尿系统消化系统呼吸系统孕16周胎儿呼吸时能使羊水进出呼吸道孕四个月时胃肠功能基本建立孕14周胎儿有排尿功能，通过排尿参与羊水的循环内分泌系统20周时肾上腺皮质能产生大量

8、甾体激素、与胎儿肝脏、胎盘、母体共同完成雌激素的合成胎儿附属物的形成 胎儿附属物是指 胎盘 胎膜 脐带 羊水一、胎 盘晚期囊胚着床后，滋养层细胞分裂增殖，表面呈毛状突起，以后再分支形成绒毛，此时绒毛为一级绒毛，也叫初级绒毛（primary villus）【胎盘的形成】 第二周末或第三周初时，胚外中胚层逐渐深入绒毛干内，形成绒毛间质，称二级绒毛，也叫次级绒毛大约在第三周末，绒毛内的中胚层分化出毛细血管，形成三级绒毛与底蜕膜接触的绒毛因营养丰富、细胞滋养细胞不断增殖、扩展与合体滋养细胞共同形成绒毛干（stem villus）也叫叶状绒毛膜，是构成胎盘的主要部分胚泡表面其余部分的绒毛因缺乏血液供应，

9、逐渐萎缩退化成平滑绒毛膜，与羊膜共同组成胎膜绒毛干之间的间隙叫绒毛间隙叶状绒毛膜是由绒毛膜板伸出的绒毛主干及其树状突构成，大部分绒毛突末端浮悬于充满母血的绒毛间隙中，称游离绒毛（free villus） 少数绒毛与底蜕膜融合，起固定作用称固定绒毛(anchoring villus) 固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成蜕膜板相邻绒毛间隙之间残留楔形的底蜕膜形成胎盘隔，胎盘隔将胎盘母体面分隔成表面凹凸不平的胎盘小叶 胎盘的胎儿面覆盖羊膜。脐动、静脉分支穿过绒毛膜板，进入绒毛干及其分支代谢功能气体交换：母儿间O2和CO2是以简单扩散方式进行交换【胎盘功能】 营养物质供应和排出废物：葡萄糖是以易化扩

10、散方式通过胎盘。氨基酸、钙、磷、碘、铁以主动运输方式通过胎盘胎儿与母体之间由胎盘屏障相隔，但不完善。 IgG能通过胎盘，使胎儿从母体获得被动免疫力 母体内的抗A、抗B、抗RH抗体也可以进入胎儿血中，致使胎儿及新生儿溶血。 防御功能 各种病毒如风疹病毒、巨细胞病毒、流感病毒等可直接通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿畸形、流产及死胎。 一般细菌、弓形虫、衣原体、支原体、螺旋体等不能通过胎盘屏障，但可以在胎盘部位形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎儿体内引起感染。 内分泌功能人绒毛膜促性腺激素（HCG）由合体滋养细胞合成，是一种糖蛋白激素。功能：具有LH和FSH的功能，维持月经黄体的寿命，使月经黄体增大成为妊

11、娠黄体 促进雄激素芳香化转化为雌激素，同时也促进孕酮的形成 抑制植物凝集素对淋巴细胞的刺激作用，并且可吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层细胞被母体淋巴细胞攻击 与尿促性腺激素（HMG）合用能诱导排卵 人胎盘生乳素（HPL）合体滋养细胞合成的蛋白类激素。功能: 促进蛋白质的合成，维持正氮平衡，促进胎儿生长 促进糖原合成，同时可促进脂肪分解，游离脂肪酸增加，共母体应用，使更多的葡萄糖供应胎儿 能促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳做好准备 促进黄体形成 抑制母体对胎儿的排斥作用 妊娠特异性蛋白 由合体滋养细胞分泌的特异性蛋白，可间接了解胎儿情况 雌激素于妊娠10周后主要由胎儿-胎盘合成 母体 胎盘 胎儿胆

12、固醇 孕烯醇酮 孕烯醇酮Cholesterol pregnenolong pregnenolong 肾上腺 硫酸脱氢表雄酮 (DHAS) 肝 16-羟基硫酸脱氢表雄酮 （ 16-OH-DHAS) 16-OH-DHAS 16-OH-DNA E3 16-羟基雄烯二酮孕激素其代谢产物为孕二醇缩宫素酶使缩宫素灭活，维持妊娠耐热性碱性磷酸酶（HSAP） 动态观察可作为胎盘功能检查的一项指标细胞因子与生长因子等对胚胎营养及免疫保护起一定作用 免疫功能胎儿及胎盘是同种异体移植物，能在母体子宫内存活不被排斥，有几种观点 胎儿及胎盘组织免疫学特性 妊娠期母体免疫力低下 二、 胎 膜（Fetal membrane

13、s）胎膜是由外层平滑绒毛膜和内层羊膜组成 在胚胎发育中的体蒂是脐带的始基。脐带内有两条脐动脉、一条脐静脉和华尔通氏胶（Whartons jelly） 三、 脐 带(umbilical cord) 四、羊 水 羊水的来源 在妊娠早期主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 妊娠中期胎儿尿液是羊水的主要来源 妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日约600800ml从肺泡分泌入羊膜腔 羊膜、脐带的华尔通氏胶及胎儿皮肤有少量渗出液体，但量极少羊水的吸收# 胎膜吸收约占50%# 脐带# 胎儿皮肤角化前# 胎儿的吞咽，每24小时可吞咽羊水约500700ml羊水的性质 羊水量孕3638周时达高峰10001500m

14、l；孕足月时羊水量约800ml 羊水的性状和成分 比重是1.0071.025， pH为7.20，羊水中含有大量激素和酶。羊水的功能 保护胎儿 保护母体妊娠期母体变化一、生殖系统的变化 【子宫体】 子宫的增大，主要是肌细胞肥大、增生、结缔组织增生以及血管的增多和增粗。孕晚期子宫肌细胞伸展是由于宫强内压力所致子宫内膜的改变：内膜的改变与囊胚的发育同步子宫收缩：孕1214周起子宫有无痛性不规则收缩，这种收缩是稀发、不规则和不对称的，收缩时宫腔内压力不超过1015mmHg，因此不使宫颈扩张，称Braxton Hicks 收缩血流量：孕中期主要供应胎盘。孕足月子宫血流量增加致500700ml/min，其

15、中80%85%供应胎儿 【子宫峡部】 子宫峡部位于宫体与宫颈交界处，非孕期仅长1cm。临产后可延长至710cm，成为软产道的一部分，此时称子宫下段 【宫颈】 宫颈的磷状上皮细胞被柱状上皮细胞取代，形成宫颈假性糜烂。宫颈管内腺体分泌增多，所分泌的粘液形成粘液栓，可防止细菌侵入宫腔【卵巢】孕10周以后，妊娠黄体功能被胎盘取代。孕1216周时胎盘功能完善，如需行卵巢肿瘤手术或阑尾炎手术可在此期进行 【阴道】 * 妊娠时，阴道上皮内糖原堆积，经阴道杆菌作用后变为乳酸，使阴道PH偏低，对防止细菌感染有一定作用 * 妊娠时阴道受雌、孕激素的影响，充血、水肿、肌层肥厚，结缔组织变软，分娩时被动扩张成产道的一

16、部分，有利于胎儿的娩出【外阴】因增大的子宫压迫盆腔，部分孕妇可出现下肢及外阴静脉曲张，产后多自行消失【子宫支持组织】子宫支持组织包括圆韧带、主韧带、子宫底韧带及阔韧带 二、乳房的改变于妊娠末期挤压乳房，可有少量稀薄的黄色液体溢出称初乳（colostrum） 【心脏】 心尖部及肺动脉瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，并向颈部传导； 80%以上孕妇可发生第一心音分裂或第三心音三、循环系统改变 【心排出量】 孕期外周血管阻力下降 左侧卧位 均可增加心排出量 ，对胎儿生长发育有重要意义胎盘形成动静脉短路、血液稀释、血管扩张等因素，导致孕早期及孕中期血压偏底【血压】孕晚期血压轻度升高，脉压差增大仰卧位时下腔静

17、脉受压，回心血量减少，心排出量减少，迷走神经兴奋，使血压下降，形成妊娠仰卧位低血压综合征（ supine hypotensive syndrome) 血容量 孕3234周达高峰，平均增加1500ml，其中血浆增加1000ml，红细胞容量增加约500ml，血液相对稀释四、血液系统的改变 循环血容量相对增加，使各脏器的灌注量增加，有利于代谢产物的排泄及减少血液高凝状态造成危害 红细胞 红细胞记数约为3.61012/L； 血细胞比容0.310.34； 血红蛋110g/L； 妊娠期血红蛋白低下，属于缺铁性贫血，应适当补充铁剂，满足胎儿和孕妇的需要血液成分 白细胞 孕30周时达高峰，为10109-151

18、09/L；临产及产褥期显著增加25109/L； 以中性粒细胞、淋巴细胞为主 凝血因子 凝血因子、匀增加；纤维蛋白原达4-5g/L 血浆蛋白 血浆白蛋白减少达35g/L肺功能的改变 l 肺活量无明显改变 l潮气量增加40% l补吸气量略有增加 l补呼气量降低20%五、呼吸系统的变化l 残气量减少20%l 每分钟通气量增加40%以上6条最终使动脉血PO2升高、PCO2下降，有利于胎儿血中的CO2向母血中扩散孕期呼吸道粘膜增厚、充血水肿，使局部抵抗力降低，易发生感染六、泌尿系统的变化 肾脏 肾血浆流量( RPF)和肾小球滤过率(GFR)增加；代谢产物排泄增加 RPF、GFR受体位影响，故夜尿多于日尿量 肾小球滤过能力超过肾小管再吸收能力时出现尿糖，称为妊娠生理性糖尿 输尿管 增粗、变长、屈曲 平滑肌松弛、蠕动减弱、尿流减弱 输尿管受压 导致肾盂、输尿管轻度扩张、肾盂积水，易发生肾盂肾炎 膀胱 早期容量减少，排尿次数增加 中晚期膀胱位置改变；肌肉、结缔组织充血、水肿，加重输尿管扩张 胎头入盆后压迫膀胱，血液淋巴液回流受阻，充血水肿加重，故易出现尿频、损伤和感染 水纳代谢 受激素的影响，水钠储留明显 股静脉压升高，多发生下肢水肿 妊高征、肝肾疾患时出现重度水肿 平滑肌张力降低、蠕动减弱、胃酸分泌减少、胃排空延长 喷门