妇产科学教学课件：出生缺陷

1、出 生 缺 陷 产前诊断学是近代由临床医学与医学造影学、人类细胞遗传学、分子遗传学、生化免疫学、医学影像学密切结合，形成的一门新兴、独立的学科 产前诊断 （ prenatal diagnosis ） 宫内诊断 （ intrauterine diagnosis ） 出生前诊断 （antenatal diagnosis） 是预测胎儿出生前是否患有某些遗传性疾病或先天畸形的技术方法产 前 诊 断 的 意 义 是在遗传咨询的基础上，应用现代生物学、生物化学、免疫遗传学、细胞遗传学、分子遗传学技术，对胚胎和胎儿的直接检测或通过母体的检查，预测胎儿在子宫内生长发育状况，诊断胎儿是否有遗传缺陷及先天畸形，以

2、便早期发现，是预防患儿出生的有效手段 我国每年大约100万新生儿患有 出生缺陷，占新生儿的5%先天性心脏病 22万例/每年 唇裂 5万例/每年神经管畸形 10万例/每年 21-三体综合征 3万例/每年出生缺陷的发生原因遗传有关： 单基因疾病（3.6） 苯丙酮尿病（PKU） 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 地中海贫血 先天性甲状腺功能低下症 染色体异常（ 1.8 ） 多基因遗传病（ 32 ）遗传无关： 营养、疾病、感染、药物、接触有害物质 （ 12.6 ） 占总出生缺陷患儿的 出 生 缺 陷 出生缺陷严重危害人民的身体健康和生命，由于发病的种类多、发病率高、给社会带来了很大的负担，目前已成为医学难

3、题之一目前可以进行产前诊断的遗传病有染色体病特定酶缺陷所致的遗传性代谢病可进行DNA检测的遗传病多基因遗传的神经管缺陷有明显形态改变的先天畸形母-胎血型不合感染性疾病产前诊断的相关法律法规 1995.6.1中华人民共和国母婴保健法关于做好提高出生人口素质工作的意见中华人民共和国母婴保健法实施办法产前诊断技术管理办法 法律法规的出台，标志着我国母婴保健工作走上法制管理的轨道，同时体现了党和政府对母婴保健工作的高度重视和关怀出生缺陷 出生缺陷（birth defect） 发育缺陷（developmental defect ） 先天性异常（congenital abnormal） 指胚胎发育紊乱而引

4、起的结构、功能、 代谢、行为、遗传等方面的异常 结构异常性缺陷：脏器畸形、无脑儿、脊柱裂功能异常性缺陷：糖尿病、甲亢代谢性缺陷：白化病、苯丙酮尿症行为性缺陷：精神分裂症、抑郁症遗传物质异常性缺陷：染色体结构、数目异常 基因缺失或突变 出生缺陷的分类 配子形成和受精染色体缺陷胚卵期（胚前期）受精后2周内，不属于畸 形易发期胚胎期（胚期）受精后15天56天，器官原基的出现和分化最容易受到干扰而发生器官水平的畸形，属于畸形易发期 发生的时期胎儿期 受精后第9周到出生，器官进行组织分化和功能分化，受干扰后可发生组织水平的异常，肉眼不能发现，只是有显微镜下畸形和功能障碍 前后神经孔的闭合 1740天口唇

5、形成 2958天腭的闭合 40100天大动脉与肺动脉干分离 2154天心室中膈完成 2954天十二指肠内脏再通 2160天肛门膜破裂 3758天 各器官发生的时间药物对胎儿的不同作用时间及部位 名 称 作用时间（受精后/天） 畸形 反应停 2140 残肢畸形 男性激素 90 阴蒂肥大阴唇闭合 放射性碘 6570 甲状腺自截 碘化物 180 甲状腺肿 四环素 120或250 乳或恒齿釉质着色 风疹病毒感染先天性白内障、心脏畸形 染色体畸变 染色体数目及染色体上基因间的一定排列顺序及空间关系的完整性，对人正常发育是不可缺少的，某种内外因引起染色体数目或结构发生变化的结果 遗传因素与出生缺陷染色体数

6、目异常 生殖细胞成熟过程中染色体的不分离或个别染色体的不分离，结果产生多倍体或异倍体 如：21-三体综合征 46 XXY 先天性睾丸不发育 遗传因素与出生缺陷-1染色体结构畸变 - 染色体断裂 按断裂后再结合的重组情况分缺失、重复、易位及等臂等畸变 如：猫叫综合征（5p-综合征） 13/21易位型先天愚型 遗传因素与出生缺陷-2 基因突变- 指DNA分子碱基组成或排列顺序发生变化，以致于影响细胞的结构蛋白或酶的结构与功能，所引起的遗传性疾病一般都有家族性 遗传因素与出生缺陷-3 染色体畸变 基因突变 生殖细胞 遗传后代 致病基因位于常染色体上 遗传与性别无关 致病基因是显性基因 致病基因位于性

7、染色体上 遗传与性别有关 致病基因是隐性基因 影响胚胎发育的环境 外环境 内环境 微环境环境因素与出生缺陷生物性致畸因子 化学性致畸因子 物理性致畸因子 母亲健康情况 环境因素与遗传因素在出生缺陷发生中的相互作用环境致畸因子通过改变胚胎的遗传构成即染色体畸变和基因突变而引起的畸形胚胎的遗传构成特点决定和影响着胚胎对致畸因子的易感性遗传度衡量遗传因子在某种致畸发 生中作用大小的指标先心病35% 无脑儿60%先天性巨结肠80% 腭裂76%先天心性幽门狭窄75% 脊柱裂60% 产前筛查 通过检测手段从无症状且没有引起医疗上注意的人群中找出某一特定疾病的高危人群，即对某些先天异常胎儿的“危险”度的筛查

8、孕中期筛查筛查时间：妊娠1520周筛查指标： AFP+-hCG+uE3 AFP+-hCG B超颈项皮肤厚度 14周3mm 21周6mm （85%检出率）数据处理：结果超过阈值则建议羊水细胞学检查遗传咨询 遗传咨询（genetic counseling） 遗传商谈 遗传询问 遗传指导 遗传咨询 是指导患者及家属如何预防、治疗遗传病，不再向下一代遗传、蔓延，降低人群遗传病的发生率，从而达到提高出生人口素质的目的 遗传咨询的目的 该遗传病的遗传方式及在某一亲属中的发病 风险疾病的症状、诊断方法与预后为预防发病，从遗传学观点指导，并尊重配偶的选择是否应当避孕，如妊娠能否确定胎儿是否有病，指导尊重当事人

9、对人工流产的选择采取治疗措施使疾病不发展、好转或减轻症状 病人及家属应理解的问题 夫妇双方或家族成员中有任何一种遗传病 或先天畸形史 曾生育过遗传病患儿的夫妇 不明原因智力低下或先天畸形的夫妇 不明原因的反复流产或有死胎、死产等情况的夫妇 婚后多年不孕不育的夫妇 35岁以上的高龄孕妇。 长期接触不良环境的育龄青年男女 遗传咨询的对象 孕期接触不良环境孕妇 患有某种慢性病或感染性疾病者 常规检查或常见遗传病筛查发现异常情 况者 患者体矮者 生殖器官模糊不清者 血型不合的夫妇 其他原因等 遗传病诊断能力对特殊检查结果的正确理解判断能力系谱分析能力语言沟通能力 遗传咨询医师应具备的条件 遗传咨询的程

10、序确定是否为遗传病确定疾病的遗传方式，由此推算出预期的风险向患者及家属提出对策和方法，在充分理解配合下如停止生育、终止妊娠或产前诊断后再决定进行治疗 一 采集信息：#全面了解咨询对象及需要进行产前诊断的 孕产妇的情况#详细询问咨询对象的家族遗传病史医疗史#掌握咨询对象的生育史，包括流产史、死胎史、早产史及其它不良生产史确定疾病的诊断#了解咨询对象的婚姻史包括婚龄及配偶的详细情况#掌握环境因素和特殊化学物接触对胎儿的影响及咨询对象的特殊反应等#详细记录咨询对象的年龄、居住地区及民族#收集先证者的家系发病情况并绘制家系谱区别遗传病和非遗传病区别单基因病与多基因病等绘出系谱图，以确定疾病是否为遗传病

11、及其遗传方式 系谱分析主要目的 （1）染色体病 （2）单基因病 （3）线粒体病 （4）多基因病 （5）体细胞遗传病 产前诊断的范畴 染色体病分类常染色体病 21-三体综合征 18-三体综合征 13-三体综合征例1 夫妇有一方是21-三体综合征患者的咨询发生率：为新生儿中的1/6001/800 38岁以后出生患儿的风险是 1/200 1/300，40岁时达到1%男性罕见有生育能力；女性偶有生育能力，子代发病率50% 21-三体综合征例2 一位26岁孕8周妇女因其弟弟患先天愚型前来咨询孕妇为携带者-出生患儿的风险为10%孕妇核型正常-出生患儿的风险为1/800 例3已生过一个先天愚型而的妇女咨询再

12、生患儿的风险如患儿核型是21-三体型，母亲年龄如大于35岁，再生患儿的风险接近1% 性染色体异常综合征性腺发育不全综合征（Turner）47，XXX超雌综合征 /47，XXY先天睾丸发育不全综合征XYY综合征脆X综合征 单基因病常染色体显性遗传常染色体隐性遗传性染色体遗传线粒体遗传病常染色体显性遗传病的遗传规律 双 亲 基 因 组 合 子 代 类 型（分离比） 基 因 型 表 现 性（患者）AA/aa （正常） Aa 患者（患者）Aa/aa （正常） 1/2 Aa：1/2 aa 1/2患者：1/2正常（患者）Aa/AA（患者） 1/2AA：1/2 Aa 患者（患者）Aa/Aa （患者） 1/4

13、AA：2/4 Aa：1/4aa 3/4患者：1/4正常（患者）AA/AA（患者） AA 患者（正常） aa/aa （正常） aa 正常A代表显性的致病基因（多指症），a代表与A等位的正常基因常染色体隐性遗传病的遗传规律 双 亲 基 因 组 合 子 代 类 型 基 因 型 表 现 性（正常） AA/aa （患者） Aa 携带者（携带者）Aa/aa （患者） 1/2 Aa：1/2 aa 1/2携带者：1/2患者（携带者）Aa/AA（正常） 1/2Aa：1/2 AA 1/2携带者：1/2正常（携带者）Aa/Aa （携带者） 1/4AA：2/4 Aa：1/4aa 1/4正常：2/4携带者： 1/4患者

14、（正常）AA/AA（正常） AA 正常（患者） aa/aa （患者） aa 患者a代表隐性致病基因（白化病） X 连 锁 显 性 遗 传 病 遗 传 规 律 双 亲 的 组 合 子代的类型（分离比） 父 亲 母 亲 儿 子 女 儿 （患者）XDY （患者）XDY （患者）XDY （正常）X Y （正常）X Y XDXD （患者） XDX （患者） X X （正常） XDXD （患者） XDX （患者） 100% 患者 50%患者 50%正常 100%正常100% 患者50%患者 50%正常100% 患者100% 患者100% 患者100% 患者50%患者 50%正常XD为有显性致病基因D的染色

15、体，X为正常染色体，抗维生素D性佝偻病 线粒体遗传病-线粒体DNA发生突变所致的遗传性疾病 线粒体是细胞内提供能量的细胞器 在人细胞中除细胞核以外唯一含有DNA的细胞器 独特的遗传方式 线粒体遗传病Leber遗传性视神经病肌阵挛性癫痫及破碎红纤维病线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作 体细胞遗传病是20世纪90年代被确认的一类遗传病-肿瘤肿瘤在发生发展中，基因及基因的异常起着重要的作用遗 环传 境遗传与环境因素对4种多基因心血管病的作用 尊重隐私权自愿和知情权自主决定权 遗传咨询时应遵循的原则 在产前诊断之前，应首先进行咨询产前筛查和产前诊断检查应遵循自愿、自主决定的原则产前诊断检查鉴定的是疾

16、病的名称与一般特征，可对未来的患儿对父母及家庭生活的影响加以描述提供出生后的疾病处理的可能性和可以得到的支持性服务的信息 产前诊断应遵需的伦理原则 对胎儿可能有病的可能性的描述（百分率、比率）对有病胎儿妊娠可供选择方案（继续妊娠、终止妊娠或出生后早期治疗）告知检查者不明确的实验结果或超声结果的可能性有很多疾病还不能在产前即出生前被鉴定或是专业技术人员可能不知道一个家庭是否处于一种特殊疾病的风险中 检查过程中的的并发症，可以起对胎儿和母亲的风险产前筛查筛查后及时提供所指的服务或后续工作的处理提供产前筛查和产前诊断服务中的质量控制，包括实验室检查 绒毛组织活检术 ( chorionic villi

17、 sampling, CVS)羊膜腔穿刺术 (amniocentesis)经皮脐血管穿刺取血技术 （Cordocentesis） 产前诊断技术 产前诊断的时间 1、早孕绒毛采样检查宜在孕8周11周 2、羊水穿刺检查宜在孕16周21周 3、脐血穿刺检查宜在18周24周植入前遗传学诊断（preimplantation genetic diagnosis,PGD）聚合酶链反应（polymerase chain reaction,PCR） 植入前实验室诊断技术 PCR 、 荧光原位杂交技术 DNA芯片植入前胚胎活检技术 卵裂球活检 极体活检 滋养层活检 产前诊断技术的应用，对某些遗传病的产前基因诊断取

18、得了令人鼓舞的突破，推动了遗传病防治工作的迅速发展，减少了患儿的出生，为提高我国人口素质奠定了基础谢谢 羊水的来源主要为胎儿尿液气管支气管分泌液、羊膜上皮分泌物及母血清经胎盘渗出液等。羊膜腔穿刺术广泛地应用于胎儿染色体疾病及先天性代谢病的产前诊断 羊膜腔穿刺术目的和意义 孕1516周时羊水量约为180200 ml , 子宫超出盆腔，羊水中活细胞比例高，是羊膜腔穿刺的最佳时期。羊水穿刺量2Oml左右 羊膜腔穿刺时机和抽取量 妊娠913 周早期羊膜腔穿剌术亦可取得类似孕中期羊膜腔穿刺的效果。早期羊膜腔穿刺所取羊水量根据不同的孕周各有不一，妊娠10周时，安全取羊水量5 ml。 孕10周后,抽取羊水量10ml 以上 羊膜腔穿刺是一种较安全的产前诊断技术。行羊膜腔穿剌之前应超声定位胎盘、羊水 、全面了解胎儿情况。穿刺针头应避开胎盘及胎儿 羊膜腔穿刺方法羊膜腔穿刺的注意事项流产的发生率仅 0.5%术后腹部胀痛感染或漏水羊水细胞培养 羊水活细胞以细胞群落自然生长 , 细胞呈上皮 样或成纤维细胞样。羊水细胞培养染色体制备常用方法有培养瓶法和盖玻片法 , 前者在细胞收获之前一般需要培养12天左右 ,而后者却只需1周左右即可收获细胞（详见实验室规则） 产前诊断技术