企业员工福利手册

1、封一：员工福利手册2006年度中国科学学院上海海硅酸盐盐研究所所目 录录第一部分分 保险险利益XXX.页页第二部分分 保险险责任与与责任免免除.XX.页保险责任任 .XX.页责任免除除.XX.页门诊、急急诊以及及住院医医疗保险险理赔须须知XX.页第三部分分 理赔赔申请指指引 XXX.页附XXX.页页员工福利利手册为了更好好地保障障员工在在遭受意意外伤害害或患病病时的经经济利益益，中国国科学院院上海硅硅酸盐研研究所为为全体在在职职工工在中国国平安人人寿保险险股份有有限公司司上海分分公司（以下称称保险公公司）投投保了人人身保险险和健康康保险。本福利利保障手手册介绍绍了上述述两类保保险的主主要内容容

2、及有关关索赔程程序，以以确保广广大员工工获得良良好的服服务。第一部分分 保保险利益益本所投保保的项目目如下：保险项目目保险金额额（元）赔付比例例备注意外伤害害医疗保保险金150000100%无免赔补充门急急诊医疗疗保险金金2000070%年免赔4400元元补充住院院医疗保保险金2000070%无免赔一般住院院津贴80元/日全年合计计30天天3天免赔赔(每次次)请持医保保卡，往往指定医医院就诊诊，提供供医保发发票、发发票明细细及相应应病史。第二部分分 保保险责任任与责任任免除一、保险险责任1.意外外身故保保险：被保险人人因遭受受意外伤伤害事故故，并自自事故发发生之日日起一百百八十日日内导致致身故

3、，保险人人按其保保险金额额给付“意外身身故保险险金”，对该该被保险险人的保保险责任任终止。2.意外外残疾保保险：被保险人人因遭受受意外伤伤害事故故，并自自事故发发生之日日起一百百八十日日内导致致平安安团体意意外伤害害保险条条款上上的残残疾程度度与给付付比例表表所列列的残疾疾程度之之一者，保险人人按其保保险金额额乘以该该表所列列比例给给付“意外残残疾保险险金”。如治治疗仍未未结束的的，按第第一百八八十日的的身体情情况进行行残疾鉴鉴定，并并据此给给付残疾疾保险金金。被保险人人因同一一意外伤伤害事故故导致残疾程程度与给给比例表表所列列残疾程程度两项项以上者者，保险险人给付付各对应应项残疾疾保险金金之

4、和。但不同同残疾项项目属于于同一手手或同一一足时，仅给付付一项残残疾保险险金；若若残疾项项目所属属残疾等等级不同同时，给给付较严严重项目目的残疾疾保险金金。该次意外外伤害事事故导致致的残疾疾合并前前次残疾疾可领较较严重项项目残疾疾保险金金者，按按较严重重项目标标准给付付，但前前次已给给付的残残疾保险险金（投投保前已已患或因因责任免免除事项项所致“残疾程程度与给给付比例例表”所列的的残疾视视为已给给付残疾疾保险金金）应予予以扣除除。每一被保保险人的的意外身身故及意意外残疾疾保险金金的累计计给付金金额以其其意外伤伤害保险险金额为为限。3.意外外伤害医医疗保险险：被保险人人因遭受受意外伤伤害事故故，

5、并自自事故发发生之日日起一百百八十日日内进行行治疗，保险人人就其实实际支出出的合理理医疗费费用（无无免赔）1000%给付付“意外伤伤害医疗疗保险金金”。被保险人人不论一一次或多多次发生生意外伤伤害保险险事故，保险人人均按规规定分别别给付“意外伤伤害医疗疗保险金金”，但累累计给付付金额以以不超过过该被保保险人的的保险金金额为限限，累计计给付金金额达到到其保险险金额时时，对该该被保险险人保险险责任终终止。被保险人人因第三三者造成成伤害而而引起的的医疗费费用中依依法由第第三者承承担的部部分，保保险人不不负给付保保险金责责任。4.补充充门急诊诊医疗保保险：被保险人人因意外外伤害或或者因疾疾病所发发生的

6、由由其个人人自负的的符合当当地医保保部门有有关规定定的合理理门急诊诊医疗费费用(包包括药品品费、治治疗费、检查费费和材料料费)，保险人人对保单单年度内内超过人人民币4400元元以上部部分，按按70%比例赔赔付，每每日赔付付以4000元为为限，全全年累计计金额以以20000元为为限。5.补充充住院医医疗保险险： 被保险人人因意外外伤害或或者因疾疾病进行行住院治治疗所发发生的由由其个人人自负的的符合当当地医保保部门有有关规定定的合理理住院医医疗费用用(包括括药品费费、治疗疗费、检检查费、材料费费)，保保险人按按70%比例赔赔付，累累计给付付金额以以20000元为为限。6.一般般住院津津贴：被保险人

7、人因遭受受意外伤伤害或因因疾病，经医院院诊治必必须住院院治疗，保险公公司每次次按被保保险人住住院天数数减去33天给付付“一般住住院津贴贴”。全年年保险给给付天数数最多为为30天。二、责任任免除（一）非非医疗险险责任免免除1.投保保人、受受益人对对被保险险人故意意杀害、伤害；2.被保保险人故故意犯罪罪或拒捕捕、自杀杀或故意意自伤；3.被保保险人殴殴斗、醉醉酒，服服用、吸吸食或注注射毒品品；4.被保保险人酒酒后驾驶驶、无照照驾驶及及驾驶无无有效行行驶证的的机动交交通工具具；5.被保保险人流流产、分分娩；6.被保保险人因因整容手手术或其其他内、外科手手术导致致医疗事事故；7.被保保险人未未遵医嘱嘱，

8、私自自服用、涂用、注射药药物；8.被保保险人从从事潜水水、跳伞伞、攀岩岩运动、探险活活动、武武术比赛赛、摔跤跤比赛、特技表表演、赛赛马、赛车车等高风风险运动动；9.被保保险人患患艾滋病病（AIIDS）或感染染艾滋病病毒（HHIV呈呈阳性）期间；10.战战争、军军事行动动、暴乱乱或武装装叛乱；11.核核爆炸、核辐射射或核污污染。（二）医医疗险责责任免除除详见门门诊、急急诊以及及住院医医疗保险险理赔须须知三、门诊诊、急诊诊以及住住院医疗疗保险理理赔须知知门诊用药药量限制制超过过以下用用药量限限制的，保险公公司不承承担给付付保险金金责任：急诊限33天用量量，一般般门诊限限7天用用量，门门诊慢性性病限

9、114天用用量。对对部分诊诊断明确确、病情情稳定的的慢性病病（如高高血压、糖尿病病、心脏脏病等），因治治疗需要要长期连连续服用用同一类类药物的的，门诊诊可酌情情限1个个月内用用量。上上次门诊诊有两天天以上余余量，本本次门诊诊不可重重复续用用相同药药品。二、因下下列情形形之一，造成被被保险人人医疗费费用支出出的，保保险公司司不承担担给付保保险金责责任：1.投保保人故意意致被保保险人伤伤害、患患病；被被保险人人犯罪、拒捕、自杀和和故意自自伤；2.被保保险人殴殴斗、醉醉酒，服服用、吸吸食或注注射毒品品；3.被保保险人酒酒后驾驶驶、无照照驾驶及及驾驶无无有效行行使证的的机动交交通工具具；4.被保保险人

10、患患先天性性疾病、遗传性性疾病、艾滋病病或感染染艾滋病病病毒期期间或被被保险人人因投保保前患有有的恶性性肿瘤、白血病病、再生生障碍性性贫血等等引起的的医疗费费用；5.被保保险人因因患梅毒毒、淋病病、尖锐锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳疳、淋巴巴肉牙肿肿、非淋淋菌性尿尿道炎（包括支支原体、衣原体体阳性）、非淋淋菌性宫宫颈炎及及阴道炎炎（包括括支原体体、衣原原体阳性性）等性性传播疾疾病而引引起的医医疗费用用； 6.当地地社会医医疗保险险（含公公费和劳劳保）管管理部门门规定属属于自费费项目的的医疗费费用；7.当地地社会医医疗保险险（含公公费和劳劳保）管管理部门门规定的的部分支支付的诊诊疗项目目和乙类类药品

11、由由个人承承担的自自负费用用；8.各种种美容、整形项项目：如如皮肤色色素沉着着、痤疮疮、面膜膜，疤痕痕美容、激光美美容、脱脱痣、祛祛除纹身身、除皱皱、祛雀雀斑、开开双眼皮皮、治疗疗白发、治疗秃秃发、植植发、脱脱毛、隆隆鼻、隆隆胸、穿穿耳洞等等项目；9.整容容手术或或其他内内、外科科手术导导致医疗疗事故；被保险险人未遵遵医嘱，私自服服用、涂涂用、注注射药物物；10.矫矫形治疗疗：如腋腋臭、口口吃、牙牙列不整整、口腔腔修复、口腔正正畸、口口腔保健健、口腔腔美容、鼻鼾手手术（呼呼吸窘迫迫症除外外）、平平足等项项目； 11.各各种健美美治疗：如减肥肥、增胖胖、增高高等项目目；各种健健康体检检项目：如体

12、检检、疾病病普查等等项目；各种预预防、保保健性、疗养、静养或或特别护护理的诊诊疗项目目：如各各种疫苗苗预防接接种、足足部反射射推拿疗疗法、健健身按摩摩等项目目；12.屈屈光、眼眼镜、助助听器装装配、近近视和斜斜视眼的的矫形术术及其他他先天性性缺陷； 13.被被保险人人因任何何原因所所致的洗洗牙、洁洁齿、种种植牙、牙移植植、义齿齿修复（包括桩桩冠、套套冠、安安装义齿齿）、镶镶牙、牙牙体缺损损修复、烤瓷牙牙等发生生的医疗疗费用；14.各各种医疗疗鉴定项项目：如如劳动能能力鉴定定（职工工劳动、工伤、职业病病诊断鉴鉴定），精神病病人的司司法鉴定定，医疗疗事故鉴鉴定，各各种验伤伤费等；15.各各种不孕孕

13、不育症症、性功功能障碍碍的诊疗疗项目；16.保保险人因因妊娠、分娩、流产及及计划生生育等引引起的门门诊急诊诊医疗费费用；17.健健康检查查、疗养养、静养养或特别别护理；18.医医疗事故故或交通通事故所所致的相相关费用用；19.检检查、治治疗、用用药与所所诊断疾疾病不符符的；20.在在非保险险公司指指定医院院就诊的的；21.非非保险公公司约定定的急诊诊情况在在非保险险公司指指定医院院治疗的的费用，22.代代配药、外配药药；23.无无相关主主述、疾疾病诊断断的病史史，直接接配药或或取药的的；24.持持手写发发票（非非电脑打打印发票票）索赔赔的；25.索索赔时未未同时提提供电脑脑打印的的费用明明细清

14、单单的或盖盖收费章章注明药药品价格格处方的的；26.未未使用医医保卡进进行诊治治，未提提供医保保专用正正式发票票进行索索赔的；27.战战争、军军事行动动、暴乱乱或武装装叛乱；核爆炸炸、核辐辐射或核核污染；28.被被保险人人从事潜潜水、跳跳伞、攀攀岩运动动、探险险活动、武术比比赛、摔摔跤比赛赛、特技技表演、赛马、赛车等等高风险险运动。此外，对对被保险险人或连连带被保保险人按按当地社社会医疗疗保险（含公费费和劳保保）管理理部门规规定属于于自费项项目的医医疗费用用，保险险公司不不负给付付保险金金责任。三、指定定医院被保险人人可在保保险公司司指定的的本市范范围1338家医医院的院院本部内内就诊和和住院

15、，但不包包括其分分院、外外设门诊诊部、联联合诊所所、家庭庭病房、挂床住住院等（医院名名录详见见附表）。被保险人人遇本协协议约定定之急诊诊时，首首诊可就就近选择择医保定定点公立立医院治治疗，保保险公司司承担保保险责任任。若指定医医院有不不合理收收费行为为或者违违反当地地社会医医疗主管管部门的的有关规规定，保保险公司司将有权权在合同同期内取取消该医医院的指指定医院院资格并并通知投投保人。保险公司司指定医医院名录录(1338家)宝山宝钢医院院宝山中医医医院宝山区中中心医院院大场医院院吴淞中心心医院宝山区传传染病医医院罗店医院院仁和医院院长宁长宁区中中心医院院长宁区妇妇幼医院院中山医院院分院（纺三医医

16、院）同仁医院院东方乳腺腺疾病医医院长宁区光光华中西西结合医医院天山中医医医院虹口海员医院院市传染病病医院岳阳医院院虹口区妇妇幼保健健院第四人民民医院市第一人人民医院院曲阳医院院市中西结结合医院院江湾医院院黄浦第九人民民医院黄浦区中中心医院院黄浦区妇妇幼保健健院长征医院院黄浦区传传染病医医院妇产科医医院仁济医院院第二人民民医院黄浦区中中西结合合医院静安华山医院院上海市儿儿童医院院市第一妇妇婴保健健院华东医院院静安区中中心医院院邮电职工工医院市眼科医医院卢湾瑞金医院院瑞金分院院（市政政医院）瑞金医院院卢湾分分院（卢卢中心）曙光医院院卢湾区妇妇幼保健健院香山中医医医院闵行吴泾医院院瑞金医院院闵行分分

17、院闵行区传传染病医医院第五人民民医院闵行区结结核病医医院闵行区中中医医院院浦东新区区东方医院院浦东新区区人民医医院浦东新区区结核病病防治院院第七人民民医院浦东新区区浦南医医院浦东新区区传染病病医院浦东新区区妇幼保保健院浦东新区区公利医医院上海儿童童医学中中心仁济医院院（浦东东）浦东新区区中医医医院曙光医院院（浦东东）普陀同济大学学附属同同济医院院普陀中心心医院普陀区妇妇婴保健健医院普陀区人人民医院院（纺一一医院）普陀区中中医医院院利群医院院（大众众老年护护理医院院）徐汇龙华医院院第八人民民医院徐汇区中中心医院院大华医院院日晖医院院肿瘤医院院宛平医院院中山医院院耳鼻喉科科医院儿科医院院第六人民民

18、医院国际妇婴婴保健医医院市胸科医医院杨浦新华医院院市第一肺肺科医院院东方肝胆胆外科医医院长海医院院杨浦区中中心医院院杨浦区妇妇幼保健健医院杨浦区市市东医院院（纺二二医院）杨浦区安安图医院院杨浦区中中医医院院杨浦区控控江医院院闸北市中医医医院第十人民民医院（同济大大学附属属铁路医医院）闸北区中中医医院院闸北区市市北医院院闸北区中中心医院院北站医院院崇明崇明县中中心医院院崇明县妇妇幼保健健院崇明县庙庙镇人民民医院崇明县传传染病医医院崇明堡镇镇人民医医院崇明县中中医医院院嘉定南翔医院院嘉定区中中心医院院嘉定区中中医医院院安亭医院院嘉定区妇妇幼保健健院金山金山区中中心医院院金山区亭亭林医院院金山医院院

19、金山中医医医院金山区妇妇幼保健健院金山区枫枫泾医院院上海市公公共卫生生中心（原市传传染病医医院）青浦青浦县中中心医院院青浦县中中医医院院青浦县朱朱家角人人民医院院青浦县万万寿医院院青浦县结结核病防防治医院院松江松江区中中心医院院松江区泗泗泾医院院松江区方方塔医院院松江区乐乐都医院院松江区妇妇幼保健健院奉贤奉贤县中中心医院院奉贤县传传染病医医院奉贤古华华医院奉贤县中中医医院院奉贤县奉奉城医院院南汇南汇县中中心医院院南汇县光光明中医医医院南汇县周周浦医院院南华医院院南汇县结结核病防防治院南汇县区区妇幼保保健院四、急诊诊的定义义，特指指以下情情况：1.高热热（成人人38.5度，小儿339度以以上）；

20、2.急性性腹痛、剧烈呕呕吐、严严重腹泻泻；3.各种种原因的的休克、昏迷、癫痫发发作； 4.严重重喘息、呼吸困困难；5.急性性胸痛、急性心心力衰竭竭、严重重心律失失常；6.高血血压危象象、高血血压脑病病、脑血血管意外外；7.各种种原因所所致急性性出血；急性泌泌尿道出出积血、尿闭、血闭、肾绞痛痛；8.各种种急性中中毒（如如食物或或者药物物中毒）、各种种意外（触电、溺水）；9.脑外外伤、骨骨折、脱脱位、撕撕裂、烧烧伤、烫烫伤、或或其它急急性外伤伤；10.各各种有毒毒动物、昆虫咬咬伤、急急性过敏敏性疾病病；11.五五官及呼呼吸道、食道异异物；急急性眼痛痛、红、肿；突突然视力力障碍者者以及眼眼外伤；12

21、.两两个月内内婴儿疾疾患；第三部分分 理赔赔申请指指引索赔程序序员工提供所需票据、单证，并准确完整填写理赔申请。保险公司审核将理赔款转入指定个人银行账户中员工如有任何问题， 可询问联络人或拨打保险公司咨询电话。理赔需提提供的材材料：意外伤害害医疗 1、填写写团体体人身保保险理赔赔申请书书，并并在索赔赔类型中中勾“意外医医疗”；2、被保保险人身身份证复复印件；3、门诊诊就医的的提供门门诊发票票原件、发票明明细原件件、及当当天病史史复印件件（参门门诊）；4、住院院就医的的提供住住院发票票原件、药品明明细、出出院小结结，化验验报告等等（参住住院）。5、意外外事故相相关证明明门诊、急急诊医疗疗1、将门

22、门诊发票票（带右右半页的的明细）原件，按日期期顺序排排列；2、将相相应病史史或检查查报告复复印件，按日期期顺序排排列（缺缺当天病病史的发发票不得得理赔）；3、被保保险人身身份证复复印件；4、填写写团体体门诊医医疗保险险申请书书（按按日期顺顺序）；（填写写样张见见附页） （注：门门诊发票票原件不不予退还还）理赔申请请填写索索赔金额额时请扣扣除挂号号费、工工本费、煎药费费、分类类自付、自费、附加支支付等费费用。（说明：挂号费费、工本本费、煎煎药费、分类自自付、自自费是医医保规定定中不可可报销的的部分；附加支支付是医医院向医医保结算算的费用用，虽打打印在发发票上，但未向向病人收收费。）住院医疗疗及一

23、般般住院津津贴 1、填写写团体体人身保保险理赔赔申请书书，并并在右上上角写上上“请退住住院发票票原件”；（填填写样张张见附页页）2、被保保险人身身份证复复印件；3、住院院发票原原件及复复印件；4、药品品明细清清单；5、出院院小结复复印件及及相关诊诊断书的的复印件件。理赔申请请填写索索赔金额额时请扣扣除分类类自付、自费、统筹支支付等费费用。（说明：分类自自付、自自费是医医保规定定中不可可报销的的部分； 统筹筹支付是是医院向向医保结结算的费费用，虽虽打印在在发票上上，但未未向病人人收费。）附团体门诊诊医疗保保险申请请书 索索赔申请请指引：1、请清清楚、完完整、正正确的填填写员工工或家属属资料（家属

24、如如为未成成年人无无身份证证号码请请填写出出生日期期）。22、每次次门诊（同一天天、因同同一种疾疾病在同同一家医医院就诊诊归为一一次门诊诊）需分分栏填写写，员工工与家属属同时索索赔时请请分别填填写本申申请书。3、费用用类别填填写：11-门急急诊费用用、2-生育费费用、33-体检检费用、4-意意外医疗疗费用、5-其其他。44、索赔赔时请提提供医疗疗收据原原件，医医疗费用用清单以以及门诊诊病历、相应检检查报告告等理赔赔申请资资料复印印件；原原始单据据如需退退还请同同时提供供复印件件，如未未提供恕恕不退还还；理赔赔申请填填写索赔赔金额时时请扣除除挂号费费、工本本费、煎煎药费等等非理赔赔费用。5、相相

25、应理赔赔申请资资料请按按诊治日日期、诊诊治顺序序依次订订附在本本申请书书后，勿勿粘贴。6、必须填写写索赔收收据数量量、索赔赔金额的的合计数数。保险险索赔员员工或家家属资料料：保单号码码公司名称称中科院上上海硅酸酸盐研究究所员工姓名名* * *员工编号号员工身份份证号码码*工作部门门* * *工作地点点联系电话话*家属姓名名家属性别别家属身份份证号码码员工填写写保险公司司填写诊治日期期费用类别别收据数量量索赔金额额病因病因名称称核赔金额额备注*、*、*1*、*、*1*、*、*1*、*、*1*、*、*1*合计*合计赔付付被保险人人及连带带被保险险人（家家属）声声明授权权： 本本人声明明上述填填写内

26、容容，及本本人提供供的一切切资料均均完全属属实；如如有虚假假不实或或隐瞒情情况中国国平安保保险公司司有权拒拒付保险险赔偿金金。同时时本人授授权任何何医院或或其他知知情机构构或知情情人士向向中国平平安人寿寿保险公公司提供供与本次次理赔申申请有关关的一切切资料（包括病病历、司司法证明明材料等）。 员工工签名：_*_*_*_ 申申请日期期:_*、*、*_ 团团体人身身保险理理赔申请请书（正正面） 请退退住院发发票原件件为了维护护您的正正当权益益，请于于填写人身保保险理赔赔申请书书前详详尽阅读读此申请请书背面面的申请请须知。索赔类型型住院医疗疗（*）意外医医疗（）住院安安心（*）死亡（）残疾（）重大疾疾病（）其它（）单位名称称中科院上上海硅酸酸盐研究究所保险单号号码被保险人人姓名* * *性别*年龄*身份证号号码*理赔通知知送达地地址联系电话话*保险事故故经过保险事故故发生时时间、地地点及经经过：本所员工工*因*原因因，于*年*月月*日入入住*医院院进行治治疗。经经*，现现*。特此此申赔！被保险人人现状：已痊愈愈治疗中中死亡或或残疾其他保险事故故是否报报公安/交警/劳动或或卫生部部门处理理是（请请附材料料）否保险事故故者如身身故，是是否已验验明死因因是（请请附报告告）否被保险人人有否正正在申请请或已获获得其它它保险公公司、其其它福利利保障计计划等其其它途