中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南解读内科规培

1、中性粒细胞缺乏伴发烧患者抗菌药品临床应用指南解读梧州市工人医院血液科卜声镝第1页国内外指南相继更新美国感染病学会IDSA指南中华医学会血液学分会指南欧洲第四届白血病感染会ECIL-4中国指南更新中华血液学杂志. ;37(5):353-359第2页B. Description of the contentsD. Description of the contents指南更新内容30%55%序言一 定义二 流行病学三 患者风险评定四 诊疗五 初始经验性抗菌药品治疗六 抗菌药品调整七 抗菌药品使用疗程八 抗菌药品预防应用30%55%序言一 定义二 流行病学三 诊疗四 患者风险评定和耐药评定五 初始经

2、验性抗菌药品治疗六 抗菌药品调整七 抗菌药品使用疗程八 抗菌药品预防应用第3页 中性粒细胞缺乏 发烧口腔温度单次测定38.3（腋温38.0）口腔温度38.0（腋温37.7）连续超出1 h一、定义 患者ANC0.5109，或预计48h后ANC0.5109/L严重中性粒细胞缺乏： ANC0.1109/L第4页二、流行病学粒缺伴发烧发生率时间（d）发生率（%）760.91475.82181.92883.03583.04287.85699.7中华血液学杂志，,37（3）177-183实体肿瘤化疗：10-50%血液系统恶性肿瘤化疗：80%第5页 粒缺7d中心静脉置管胃肠道黏膜炎既往90d广谱抗菌药品暴露

3、危险原因粒缺伴发烧危险原因中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发烧（n=784）中华血液学杂志，,37（3）177-183第6页粒缺伴发烧危险原因中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发烧（n=784）危险原因发生率（%）无35.41项69.22项86.13-4项95.6中华血液学杂志，,37（3）177-183第7页中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发烧（n=784）粒缺伴发烧临床特征 1/3表现为不明原因发烧 病原检出率13%明确感染部位55%Your text in here肺部（49.5%）、上呼吸道（16%）肛周

4、（9.8%）、 血流（7.7%）中华血液学杂志，,37（3）177-183第8页Age40y血流动力学不稳定既往耐药菌定植/感染肺部感染 血流感染危险原因 粒缺伴发烧死亡相关危险原因 15.6%P=0.005第9页粒缺伴发烧病原微生物分布革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌革兰阳性菌：表皮葡萄球菌、肠球菌（包含VRE）、链球菌属、金葡菌（包含MRSA） 第10页粒缺伴发烧临床特征预后差不恰当初始治疗 延迟初始治疗发生率高 （粒缺连续时间、危险原因）感染部位不显著，或难以发觉，发烧往往是感染唯一征象感染易扩散，危重症感染发生率高病原检出率低第11页

5、病史问询和体格检验 试验室检验 微生物学检验感染部位及隐匿部位，仍有相当一部分患者无法明确感染部位不一样部位两套血培养，如存在CVC，则一套从CVC管腔采集，一套从外周静脉采集 可能感染部位对应病原学检验最少3d复查一次血常规，提议联合PCT，CRP等炎症指标，肝肾功及电解质等三、粒缺伴发烧诊疗第12页粒缺伴发烧患者诊疗流程第13页危险度分层高危低危Text in here 多重耐药菌危险原因耐药性评定四、患者风险评定和耐药评定第14页Text in here四、患者风险评定和耐药评定危险度分层第15页Text in here四、患者风险评定和耐药评定耐药性评定第16页 产ESBLs肠杆菌耐药

6、非发酵菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 产碳青霉烯酶肠杆菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌四、患者风险评定和耐药评定与临床关系亲密耐药菌ECIL-4第17页经验性抗菌药品治疗 危险分层 耐药评定 感染部位 脏器功效 患者细菌抗菌药品 抗菌谱 药品PK/PD 不良反应 当地流行病学及耐药 监测数据本单位流行病学及耐药 监测数据五、初始经验性抗菌药品治疗第18页低危患者 门诊/住院 口服/静脉 药品环丙沙星联合阿莫西林/克拉维酸、或左氧氟沙星或莫西沙星高危患者必须能覆盖铜绿假单胞菌和其它严重革兰阴性菌广谱抗菌药品。升阶梯/降阶梯 个体化评定 住院治疗五、初始经验性抗菌药

7、品治疗依据危险分层第19页五、初始经验性抗菌药品治疗粒缺伴发烧患者升阶梯/降阶梯治疗策略及经验性抗菌药品选择第20页五、初始经验性抗菌药品治疗经验性用药需联合耐药阳性菌药品 血流动力学不稳定 血培养报革兰阳性菌 怀疑导管相关感染 影像学确诊肺炎 任何部位皮肤软组织感染 既往有MRSA、VRE等定植 预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶时出现严重黏膜炎 第21页六、抗菌药品调整经验性抗菌治疗后评定低危患者病原菌 ？抗真菌 ？依据危险分层确诊病原菌初始治疗反应发烧及临床症状在48h无好转检出病原菌 广谱抗菌治疗4-7d，仍连续发烧高危患者：经验性抗真菌治疗住院及静脉广谱抗菌药品治疗依据细菌药敏结

8、果未检出病原菌调整流程见后页第22页六、抗菌药品调整经验性抗菌治疗24天后治疗方案调整策略第23页六、抗菌药品调整经验性抗菌治疗24天后治疗方案调整策略第24页适当抗菌药品应连续用于最少整个中性粒细胞缺乏期间，直至ANC 0.5109/L七、抗菌药品疗程第25页七、抗菌药品疗程粒缺患者不一样感染类型抗菌疗程或停药标准第26页推荐预防性用药不推荐预防性应用抗菌药品八、抗菌药品预防高危患者低危患者氟喹诺酮、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶不推荐预防应用三代头孢至ANC 0.5109/L或出现显著骨髓恢复证据第27页小 结123为粒缺患者分层、耐药性评定以及治疗决议提供了指南依据4纳入ECIL-4粒缺发烧治疗新理念，改变既往完全降阶梯治疗策略；有利于降低碳青霉烯等抗菌药品耐药现实状况首次为中国中性粒细胞伴发烧诊治提供了流行病学