重症药疹的诊断治疗及病例展示

1、重症药疹诊疗与治疗1第1页提 纲药疹概述重症药疹（SDE）小结2第2页重症药疹急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）剥脱性皮炎型药疹（ED）重症多形红斑型药疹（SJS）中毒性表皮坏死松解型药疹（TEN）药品超敏反应综合征（DHS或DRESS）重症大疱性药疹（SBDE）：主要包含SJS与TEN3第3页病例 1普通资料李霖声，男，4岁，河南人。主 诉-06-17 面颈部红斑3天，扩展全身伴痛痒1天4第4页临床图片5第5页6第6页病 史 01现病史3日前口周突发红斑，伴轻度瘙痒；今后皮快速扩展至面部、颈部。近1日皮损更扩展至躯干、上肢，伴痛痒。起病以来，无发烧、患者精神、食欲可、睡眠稍差，大小便如常，体

2、重无显著下降。既往史近一个月来一直在幼稚园服用“苏叶、霍香”等四味中药所制防手足口病汤剂。平素被蚊虫咬伤后局部易红肿、渗液。出生1个月时曾因口腔感染患“真菌血症” 。7第7页病 史 02个人史青霉素皮试过敏，否定食物过敏史家族史无特殊婚产史月经史8第8页体 检生命体征T36.8，P108次分，R22次分。神志清楚，检验合作心肺腹体检咽无充血，扁桃体无肿大。浅表淋巴结无肿大。心肺腹无阳性发觉。皮肤科检验口周、红斑、糜烂、黄色渗液、结痂，可见放射状皲裂；眼周少许分泌物；耳廓、阴茎、阴囊皮肤亦可见小片表皮剥脱，尼氏征阳性；胸、背部及上肢屈侧可见片状红斑，颈部红斑之上可见浅表密集小脓疱。9第9页辅助检

3、验三大常规血常规：WBC12G/L，NEU75.9%，LYM17.3%，EOS11.7%；尿常规：基本正常。血生化检验肝肾功效：ALP147，余无异常；电解质无异常，影像学检验细菌学检验（-06-21）血培养：阴性胸前脓疱革兰氏染色：可见大量红染中性粒细胞及少许淋巴细胞，未见细菌；脓液细菌培养加药敏：金葡菌MSSA，对苯唑西林、左氧氟沙星、万古霉素等均敏感。 10第10页诊疗与判别诊疗1葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）2大疱性表皮松解性药疹（TEN）3急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）4其它感染性发疹：细菌败血症、猩红热-5611第11页治疗经过01治疗方案抗菌素（阿奇霉素、夫西地酸钠）

4、抗炎（氢化可松100-300mg/d)局部：盐水庆大湿敷、金黄油外用、口眼生殖器粘膜护理反应与调整22日（入院第5d）患者诉痛痒症状加重，查体T37.3 ，皮肤红斑增多，胸前、腹股沟、肘伸侧有小脓疱，背部、臀部可见大面积表皮松解剥脱。加用丙种球蛋白7.5mg ivgtt qdX4d。12第12页治疗经过02调整后反应加用IVIG次日患儿体温即恢复正常，皮损红斑减退、痛痒减轻；4日后红斑消退，无新发皮疹，尼氏征阴性。随访住院13天后痊愈出院（-06-30）。出院后半月复诊：痊愈无复发。13第13页14第14页临床图片15第15页临床图片16第16页临床图片17第17页临床图片18第18页诊疗与判

5、别诊疗1葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）2大疱性表皮松解性药疹（TEN）3急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）4其它感染性发疹：细菌败血症、猩红热-5619第19页药疹概述20第20页药疹基本概念定义：药品经过口服、注射、吸入、栓剂、外用药吸收等路径进入人体后，在皮肤粘膜上引发炎症反应，严重者可累及机体其它系统，甚至危及生命。 由药品引发非治疗性反应统称为药品不良反应，药疹仅是其中一个表现形式。21第21页个体原因：不一样个体、同一个体在不一样时期对药品敏感性都不尽相同。药品原因：任何药品都有可能引发药疹，常见有：抗生素：青霉素类、头孢类、磺胺类。解热镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、扑热息

6、痛等。镇静催眠药及抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平等。异种血清制剂及疫苗：破伤风抗毒素、狂犬病疫苗等。其它：各种生物制剂、中药、抗痛风药等。病 因 学22第22页超敏反应：占多数非超敏反应：相对少见发病机制23第23页 I-IV型超敏反应均可：I型超敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克等。II型超敏反应：溶血性贫血、血小板降低性紫癜等。III型超敏反应：血管炎、血清病等。IV型超敏反应：湿疹样、麻疹样、剥脱性皮炎型药疹等。未知类型超敏反应：光敏性药疹、药品性红斑狼疮等。发病机制1-超敏反应24第24页发病机制2-非超敏反应免疫效应路径非免疫活化：阿司匹林直接诱导肥大细胞脱颗粒；造影剂可直接激活补

7、体，造成肥大细胞释放组胺；NSAIDs可抑制环氧化酶、增加白三烯水平引发皮疹；过量反应： 多见于老年人及肝肾功效受损者；蓄积作用：如碘化物、砷剂、重金属等。代谢酶缺点或抑制：苯妥英纳超敏反应综合征等。25第25页药疹临床类型固定性药疹荨麻疹及血管性水肿型麻疹或猩红热样发疹型湿疹样型药疹紫癜型药疹扁平苔藓样型光敏皮炎型痤疮样型血管炎型多形红斑型（含重症多形红斑型）大疱性表皮松解萎缩坏死型 剥脱性皮炎或红皮病型泛发脓疱型药品超敏反应综合征型26第26页诊疗：服药史+潜伏期+经典皮损判别诊疗：依据皮损类型与对应疾病判别。试验室检验：可分体内和体外两类，不成熟，临床开展少。体内试验：皮肤试验：皮内试验

8、、划破试验、点刺试验、斑贴试验药品激发试验：有一定危险性。体外试验：嗜硷粒细胞脱颗粒试验放射变应原吸附试验淋巴细胞转化试验诊疗与判别诊疗27第27页治 疗轻型药疹治疗：常规抗过敏治疗抗组胺药维生素C、钙剂小到中等剂量皮质激素局部治疗：遵照通用皮炎外用药标准。重型药疹治疗:及早足量使用糖皮质激素防治继发感染加强支持疗法加强护理及局部外用药治疗28第28页急性泛发性发疹型脓疱病（AGEP）29第29页病例 230第30页31第31页32第32页33第33页34第34页AGEP概述属重症药疹，又名中毒性脓皮病，特征是：急性发病皮疹泛发全身经典皮疹为非毛囊性无菌小脓疱病程7-14天，有自限性35第35

9、页AGEP概述本病1980年由Beylot等首先汇报90%AGEP发病与药品相关，其次是病毒及接触汞剂。后者常在用药12d发病，被认为是对汞制剂一个超敏反应。36第36页AGEP常见致敏药品青霉素类抗生素头孢类抗生素大环内酯类抗生素其它抗生素：林可类、喹诺酮类其它：解热镇痛药、感冒药、中药等磺胺类药品极少引发AGEP。37第37页AGEP发病机制当前机制不明，可能主要与细胞介导免疫反应相关。近年研究认为：AGEP患者角质形成细胞和药品特异性淋巴细胞经过分泌IL-8和GM-CSF，使中性粒细胞聚集到表皮内,从而引发脓疱性皮损。38第38页AGEP临床表现急性发病，潜伏期短，多数不超出5天皮疹常初

10、发于面部及褶皱处，后泛发全身经典皮损为针头大小、浅表非毛囊性无菌脓疱，散在或密集，重者可呈脓湖。多有灼热或痒感。停药后几天脓疱可渐消退，并伴大片脱屑。偶有淤斑、紫癜、多形红斑样皮疹可伴寒战、高热、白细胞增高、EC增多、低钙血症、肾衰等39第39页AGEP诊疗Roujeau 等 归纳AGEP含有以下5项临床特征：在水肿性红斑基础上密集非毛囊性小脓疱(直径7.0109/L脓疱在 15d内消退40第40页AGEP判别诊疗泛发性脓疱型银屑病：有银屑病病史其它无菌性脓疱病：发病多较迟缓化脓感染性皮肤病：大疱性脓疱疮、SSSS、脓毒败血症41第41页AGEP治疗去除诱因对症治疗是否加用抗生素？是否加用解热

11、药？是否加用皮质激素？中小剂量激素通常可控制病情少数皮疹可转化为TEN或ED42第42页病例3王XX，5岁女童。鼻周脓疱5天，泛发全身伴发烧1天。曾用抗菌药，详细不详。以往患“变应性鼻炎”六个月，对芒果过敏。查体：T37.7 度，咽充血，扁桃体2度肿大。面颈躯干、四肢屈侧大片水肿性红斑，表面密集浅表小脓炮，以口周、耳后，腋下，脐周，腹股沟显著，无水疱，尼氏征阴性。43第43页44第44页45第45页病例3拟诊：AGEP？入院后辅助检验：血WBC 10.95 ；LYM27.3% PMN61.2% ；HGB139g/L ；PLT386 尿常规：阴性。心电图：正常。治疗经过：地塞米松5mg/dX7d

12、，3mgX3d；齐宏0.25/d，苯海拉明20mg im bid。用药后第2日脓庖渐干，第3天就显著好转，但瘙痒显著，1周后基本痊愈。46第46页47第47页48第48页剥脱性皮炎或红皮病型药疹（ED）49第49页红皮病型药疹概述1属重症药疹，特点是：全身90%以上皮肤受累急性期全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、渗液慢性期皮肤浸润、肥厚、大量脱屑常伴有粘膜充血、水肿、糜烂常伴有发烧、淋巴结肿大等全身症状50第50页红皮病型药疹概述2首次用药者潜伏期多在20天以上可由麻疹样可猩红热样药疹发展而来，也可直接发生病程较长，常在一个月以上严重者可因全身衰竭或继发感染而死亡死亡率：约10-20%51第51页常见

13、致敏药品抗菌素类：磺胺类、庆大霉素、土霉素、制霉菌素、酮康唑、氯法齐明中枢神经系统药品：苯巴比妥、卡马西平心血管系统药品：奎尼丁、卡托普利、噻吗洛尔、米诺地尔抗痛风药：别嘌呤醇其它：阿司匹林、柳氮磺吡啶、联苯丁酮酸、甲氨喋呤、GM-CSF、阿维A酯52第52页ED发病机制尚不清楚，可能为迟发性超敏反应：药品代谢中间活性产物与表皮细胞结合形成完全抗原，激活特异性CD4+T细胞，进而释放细胞因子，吸引淋巴细胞及单核巨噬细胞浸润皮肤，引发炎症53第53页皮肤粘膜损害内脏损害代谢紊乱继发感染试验室异常ED临床表现54第54页皮损多初呈麻疹样或猩红热样，逐步加重，融合成全身弥漫性潮红肿胀，尤以面部或手足

14、部为重两到三周左右，皮肤红肿消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，手足则呈手套或袜套样剥脱。头发指甲可脱落，口腔粘膜损害可因疼痛影响进食，眼部可出现角膜溃疡。ED临床表现-皮肤粘膜55第55页淋巴结肿大：皮病性淋巴结炎肝损害：肝脾肿大、黄疸、肝功效衰竭肾损害：蛋白尿、血尿、急性肾衰心血管异常：心率紊乱、右心衰红皮病肠病：脂肪痢内分泌改变：男性女性化、月经失调ED临床表现-内脏损害56第56页基础代谢率增高体温调整障碍：低体温、发烧与体低温交替蛋白质代谢紊乱：低蛋白血症水电解质平衡紊乱：脱水、低血容量、低钠ED临床表现-代谢紊乱57第57页ED临床表现试验室检验血液学异常：贫血、白细胞增高、嗜酸

15、粒细胞增高、血沉增快皮肤组织病理：非特异性炎症改变表皮角化不全、颗粒层消失、棘层肥厚、细胞内与细胞间水肿真皮中上部水肿、血管扩张、血管周混合炎症细胞浸润。58第58页ED判别诊疗银屑病型红皮病：有银屑病史其它皮肤病继发红皮病：起病相对迟缓。肿瘤性红皮病：对治疗抵抗特发性红皮病：排除性诊疗发疹型药疹：体表面积90%以下，水肿、浸润等表现较轻感染性疾病：中毒性休克综合征？59第59页60第60页61第61页ED治疗病因治疗：停用致敏药品对症治疗：及时、足量、足疗程皮质激素利用，或适用IVIG外用药以止痒、消炎、安抚、无刺激性为标准，多用油剂或乳膏，必要时可行浴疗并发症治疗：主动抗感染处理内脏损害及

16、功效障碍支持疗法：纠正水电解质平衡紊乱补充蛋白、热量、维生素62第62页ED治疗皮质激素标准：及时、足量、足疗程首剂量：0.5-1.0mg/kg-d病情控制指标：体温正常，皮肤红肿消退，部分皮损出现干屑在症状控制一周后开始减量，每次减量1/4-1/3，约1个半月后可停药63第63页ED治疗中医中医病机认为ED病在血分，毒热入营、久则气阴两虚、日久成瘀。多分三型论治：热毒蕴结型：化斑解毒汤加减热毒加湿型：清瘟败毒饮加减热盛伤阴型：增液汤加减64第64页病例 4-摘引自谢红付教授PPT65第65页某男，50岁，因服用“感冒通” 2天后出现全身皮肤发红、脱屑并有高热，40天以后我院住院治疗。入院诊疗

17、：红皮病并皮肤感染入院第1天66第66页 入院后给予泼尼松50mg/d，加替沙星、林可霉素抗炎，1周后皮损显著好转，发烧好转。第8天67第67页 住院过程中查胸片有“肺部结核感染”？给予四联抗痨. 2天后全身皮损加重，并出现高热，白细胞升高，同时血培养阳性。第11天68第68页 第15天开始停用抗痨药品和加替沙星、林可霉素。 改用万古霉素加氨曲南、激素加至100mg/d， 病情逐步好转。第27天69第69页重症大疱型型药疹（SBDE）70第70页SBDE基本分类重症多形红斑（EM major）Stevens-Johnson综合征（SJS）中毒性表皮坏死松解症（TEN）从EM到TEN实质上呈一个

18、连续病谱。71第71页72第72页73第73页SBDE深入分类重症多形红斑（EMm）Stenvens-Johnson综合征（SJS）中毒性表皮坏死松解症（TEN）TEN伴斑点型（SJS进展型）TEN不伴斑点型（暴发型）TEN特殊型：包含泛发性大疱性固定性药疹（GB-FDE）、AGEP转化而成TEN等SJS与TEN重合74第74页SBDE分类简史1866年Hebra首先描述多形性渗出性红斑1922年Stenvens与Johnson首报SJS1956年Lyell首报TEN1967年Lyell将TEN分为四型：金葡菌型、药品型、特发型、其它型。1970年Melish命名SSSS1993年Bastuj

19、i-Garin提出按单个皮疹特征及表皮剥脱占体表面积（BSA）百分比对SBDE进行分类，为大多数人所接收。75第75页SJS/TEN基本皮疹特征经典靶样损害：有经典“三带”：中心紫红，中间高起苍白水肿环，外围是充血性红斑。非经典靶样损害：有两种：高起非经典靶样皮疹：仅有两层带区，边界不清扁平非经典靶样皮疹：以中心水疱或大疱为特征泛发性紫癜性斑疹：76第76页SJS/TEN当代分类重症多形红斑（EMm）：除粘膜损害外， 有经典靶样损害或高起非经典靶样皮疹。SJS： 30%BSA表皮剥脱。多以SJS样皮疹开始，少数以大片红斑开始，而后发展为大面积表皮剥脱。TEN伴spots：30%BSA，伴有紫癜

20、性斑或扁平靶型损害。TEN不伴spots：30%BSA表皮脱落，没有紫癜性斑/扁平靶型损。TEN特殊型：包含GB-FDE等77第77页SJS/TEN当代分类78第78页SJS/TEN常见致敏药品短期用药中：磺胺类、氨基青霉素类、喹诺酮类、头孢菌素等常见长久用药中：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、非甾体抗炎药、别嘌呤醇等常见，多发于用药开始二个月79第79页SJS/TEN发病机制细胞免疫机制：FasL/Fas分子介导KC凋亡药品代谢异常：N-乙酰转移酶活性降低：磺胺引发者药品活性代谢物解毒机制缺点：磺胺及抗惊厥药药理遗传学异常：与HLA基因多态型有相关性80第80页FasL/Fas系统介绍Fas分

21、子：也叫CD95R，属于TNF/NGF家族，是位于细胞表面膜蛋白分子，Fas配体（ FasL）：也叫CD95L，通常由激活T细胞所表示。 Fas L 是一个40KD膜蛋白，可被金属蛋白酶水解为17KD可溶形式释放。FasL可经过膜接触形式或可溶形式引发Fas+细胞发生凋亡。81第81页SJS/TEN发病细胞免疫机制TEN皮肤病理象可见表皮全层“坏死”，现在认为不是坏死，而是角质形成细胞凋亡。在细胞免疫反应中，CD8+T细胞与单核巨噬细胞可经过释放FasL、TNF及穿孔素引发靶细胞凋亡。在TEN发病中，FasL-Fas分子相互作用尤其主要。已经有研究表明：TEN中表皮KCFas表示上调，血清中可

22、溶性FasL（sFasL）水平增高。故有些人认为TEN/SJS表皮细胞坏死是因sFasL所诱发。有研究证实：IVIG治疗TEN有效，是因为IVIG中存在能与Fas分子结合抗Fas抗体。82第82页重症多形红斑型药疹（SJS） 属重症药疹，急性发作、进展快速，临床以皮肤靶形损害及显著粘膜损害为特征。83第83页SJS临床表现起病前常有发烧、不适等前驱症状 皮损为水肿性红斑、丘疹、水疱、大疱，呈多形性损害口腔、眼鼻、肛门及外生殖器等粘膜呈出血性糜烂，疼痛猛烈。可伴高热、部分累及内脏。84第84页病例5吴XX，女性，36岁，公交司机。周身紫红色斑疹伴发烧3天。起病前一周曾静脉输注头孢类抗生素。既往“

23、本身免疫性肝炎“10余年，入院前诊为”肝硬化、腹水、胃底食道静脉曲张出血”。查体：参见附图85第85页86第86页87第87页病例5拟诊：重症多形红斑型药疹治疗经过：甲强龙60mg/日，间断白蛋白、血小板输注，1月后基愈。出院前1日自行回家不慎跌倒，再次消化道大出血，转消化科。停用激素，继续治疗1月好转出院。88第88页89第89页90第90页药品性中毒性表皮坏死松解症（药品性TEN）属药疹最重一型，急性发作、进展快速，死亡率高达30%临床以皮肤片状剥脱为特征。91第91页TEN相关名词大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹=药品性TENSSSS=葡萄球菌性TENLyell综合征Ritter病92第92

24、页TEN临床表现1急性起病，皮疹多于1-4天累及全身皮疹多初起于面颈胸部，很快融合成片。皮疹初为深红、暗红及铁锈色斑，迅即出现松弛性大疱及表皮松解剥脱，如烫伤样，尼氏征阳性。眼鼻、口腔及外生殖器粘膜常受累93第93页94第94页95第95页TEN临床表现2全身中毒症状显著，常伴高热及内脏损害预后差，如未及时抢救，多于10-14天死亡主要死因为感染、毒血症、肾衰、肺炎或出血等96第96页TEN分型TEN不伴斑点型（也称暴发型）：Lyell1956年首报。TEN伴斑点型（也叫SJS进展型）：在TEN三型中最常见，Lyell1967年首报。TEN特殊型：包含泛发性大疱性固定性药疹（GB-FDE）、A

25、GEP转化而成TEN等。97第97页SJS/TEN判别诊疗金葡菌性TEN（SSSS）：小儿，化脓性感染病史、面部水肿与口周放射状皲裂，抗生素治疗有效。免疫性大疱病：慢性病程、特征性免疫病理泛发性大疱性固定性药疹（GB-FDE）：可认为是TEN一亚型，皮疹有其特征性98第98页SJS/TEN治疗皮质激素曾有争论，但近年来多数主张早期大量利用IVIG其中含有Fas抗体，疗效已得到验证血浆置换控制继发感染支持疗法皮肤粘膜护理 治疗有效指征：体温正常、皮肤剥脱停顿进展、水肿、渗出降低。99第99页100第100页病例6101第101页102第102页103第103页104第104页105第105页10

26、6第106页107第107页回顾病例1普通资料李霖声，男，4岁，河南人。主 诉-06-17 面颈部红斑3天，扩展全身伴痛痒1天108第108页临床图片109第109页110第110页病 史 01现病史3日前口周突发红斑，伴轻度瘙痒；今后皮快速扩展至面部、颈部。近1日皮损更扩展至躯干、上肢，伴痛痒。起病以来，无发烧、患者精神、食欲可、睡眠稍差，大小便如常，体重无显著下降。既往史近一个月来一直在幼稚园服用“苏叶、霍香”等四味中药所制防手足口病汤剂。平素被蚊虫咬伤后局部易红肿、渗液。出生1个月时曾因口腔感染患“真菌血症” 。111第111页体 检生命体征T36.8，P108次分，R22次分。神志清楚

27、，检验合作心肺腹体检咽无充血，扁桃体无肿大。浅表淋巴结无肿大。心肺腹无阳性发觉。皮肤科检验口周、红斑、糜烂、黄色渗液、结痂，可见放射状皲裂；眼周少许分泌物；耳廓、阴茎、阴囊皮肤亦可见小片表皮剥脱，尼氏征阳性；胸、背部及上肢屈侧可见片状红斑，颈部红斑之上可见浅表密集小脓疱。112第112页诊疗与判别诊疗1葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）2大疱性表皮松解性药疹（TEN）3急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）4其它感染性发疹：细菌败血症、猩红热-56113第113页葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）也称新生儿剥脱性皮炎、葡萄球菌性TEN（中毒性表皮坏死松解症）。简史：Ritter最早描述了本病

28、，当初称为新生儿剥脱性皮炎；1956年Lyell报道一样症状发生在成人病例，他称为TEN。1967年Lyell将TEN分为四型：金葡菌型、药品型、特发型、其它型。以后Melish从发病机制上分类，将凡是因金葡菌表皮剥脱毒素引发，总称为SSSS。 114第114页SSSS发病机制及临床特点发病机制：由凝固酶阳性类71型金葡菌表皮松解毒素而致病。此毒素是一个可溶毒素，主要经肾排出，因婴幼儿对之排泄很慢，使其在血清浓度增高，引发皮肤剥脱。此毒素作用靶位在表皮颗粒层，非角化组织对之抵抗。临床特点：新生儿到五周岁以下小儿多见；发病突然，初起于口周或睑周，快速发展到躯干及四肢近端；皮损为红斑基础上起松弛性

29、大疱，尼氏片阳性，触痛显著；1-2天内口周及眼睑四面渗出结痂、脱落，在口周形成放射状皲裂（听说有诊疗意义）；自然病程1-2周。多数伴有发烧、吐泻等全身症状。可合并败血症、肺炎、蜂窝织炎等。组织病理：浅层表皮细胞松解坏死，真皮炎症轻微，仅少许淋巴细胞浸润。115第115页SSSS与TEN判别关键点SSSSTEN好发年纪婴幼儿多见成人多见诱因呼吸道或皮肤感染、虫咬等致敏药品发病机制表皮剥脱毒素药品致变态反应临床表现疹型单一、触痛显著、粘膜损害轻皮疹多形、粘膜损害显著组织病理颗粒层表皮松解表皮全层坏死松解治疗敏感抗生素、IVIG皮质激素、IVIG预后很好较差116第116页药品超敏综合征（DHS）1

30、17第117页DHS异名DIHS：drug-induced hypersensitivity syndromeDRESS：drug rash with eosinophilia and systemic syndrome 伴嗜酸粒细胞增多和系统症状药疹DIDMOHS：drug-induced delayed multiorgan hypersensitivity syndrome 药品诱发迟发性多器官超敏综合征118第118页DHS简史1939年报道苯妥英钠超敏反应综合征。今后以不一样药品命名超敏反应超合征相继报道，如氨苯砜超敏反应综合征等。以后不以某个药来冠名，统称为药品超敏反应综合征。因“

31、超敏反应”一词词义不清，1996年Bocquet H提议称为DRESS（药疹伴嗜酸细胞增多和系统症状）119第119页药品超敏综合征属严重药品不良反应，特征为：皮疹淋巴结肿大单个或多个内脏器官受累血嗜酸粒细胞增多、异性淋巴细胞120第120页DHS致敏药品芳香族抗惊厥药：苯妥英纳、卡马西平、苯巴比妥、去氧苯巴比妥、拉莫三嗪其它：磺胺类、头孢菌素、米诺环素、甲硝唑、特比萘芬砜类药品：氨苯砜抗痛风药：别嘌呤醇逆转录抗病毒药品：奈韦拉平、拉米夫定121第121页DHS发病机制迟发性超敏反应：针对药品及其活性代谢产物T细胞介导超敏反应。有半抗原假说及危险信号假说。HHV-6病毒再激活：发病后血清内HH

32、V6-IgG滴度增高4倍以上。也有其它病毒相关报道。遗传原因：药品代谢、解毒相关酶缺点及乙酰化迟缓个体，易致药品蓄积，引发DHS。122第122页人疱疹病毒6型（HHV-6）1986年Salahuddin从PBMC中发觉双链DNA病毒，有包膜，含有经典疱疹病毒结构主要靶细胞是CD4+T细胞。首次感染多在1岁之内。健康成人60-90%可检出抗体，为人类幼儿急疹病原体在器官移植或免疫抑制状态下可再次激活致病。干扰素含有抑制作用，更昔洛韦、磷甲酸钠也有效123第123页DHS发病机制与临床经过124第124页DHS发病机理假说在遗传原因背景下，药品活性代谢产物在体内蓄积，药品特异T细胞显著活化，开启

33、迟发性超敏反应，引发临床首次高峰症状。药品引发变态反应造成针对体内潜伏病毒免疫监视功效受抑（如B细胞及血IgG降低），致使体内潜伏HHV-6发生再激活。发病后期，即使药品已停用，但因HHV-6已再次活化，故可引发二次临床高峰症状。125第125页DHS临床表现概述药品首次应用后2-8周发病，再次服用则可在1天内发病停药后病情继续发展并转为迁延，多需1个月以上方才缓解急性起病，病情严重，主要表现为发烧、皮疹、内脏损伤发烧：可达40度。停药后发烧仍可连续几周。颈及全身淋巴结肿大及喉炎：类似传单（IM）。126第126页DHS临床表现-皮疹皮疹开始于面、躯干上部及上肢，渐发展至下肢，可融合成片并发展

34、为红皮病。基本皮疹为为红斑、斑丘疹或丘疹。眼周、口周及面部、手足皮肤红斑水肿显著。面颈部红斑水肿基础之上可出现针尖大小脓疱，是DHS早期经典表现。手肿部及面部水肿部位，数天后可发展成硬性或浸润性斑块，有特征性可有没有菌性脓疱样损害，或靶样损害，也可变成SJS或TEN。皮疹消退时有广泛脱屑、色沉、色减。粘膜损害少见127第127页128第128页DHS临床表现-内脏损害可在皮疹发生后1-2周发生，也可迟至1月以后。肝损害：最常见，停药后肝炎仍可继续进展。转氨酶最高可升10-20倍，通常无黄疸。肝脏病理示弥漫性肝细胞坏死伴嗜酸粒细胞浸润。肾损害：蛋白尿、血尿、肌酐增高。30%可出现急性肾衰并需透析

35、治疗。肾病理示肾小管-间质性肾炎。肺损害：15%可有间质性肺炎，呼吸困难伴干咳。心脏损害：少见。可出现坏死性心肌炎。CNS损害：脑炎等，有报道。129第129页DHS临床表现其它血液系统异常：90%DHS外周血EC增高（超出1000/uL） ，40%单个核细胞增高，并可见非典淋巴细胞增多。皮肤组织病理：真皮水肿，血管周围可见大量淋巴细胞及嗜酸细胞浸润。皮肤斑贴试验：淋巴细胞刺激试验：130第130页DHS诊疗标准日本厚生省诊疗标准年日本药品评议小组诊疗标准20RegiSCAR诊疗标准131第131页DHS实用诊疗标准药疹外周EC细胞增多伴或伴有非典淋巴细胞系统受累：淋巴结、肝功效异常、间质性肾

36、炎、肺炎、心肌炎等以上三项同时具备即诊疗之。132第132页RegiSCAR诊疗标准急性发疹体温高于38度最少两个部位淋巴结肿大最少一个内脏器官受损最少伴以下一项血液学改变：淋巴细胞增高或降低外周EC细胞增多血小板降低符合以上三项或以上即可确诊133第133页DHS判别诊疗传染性单核细胞增多症（IM）：IM皮疹仅连续1周左右，血仅单核增多，EC无异常，有异嗜性抗体。嗜酸粒细胞增多症（HES）：HES与药品致敏无关，皮疹为湿疹样、风团样，血EC高于1.5X109/L，连续六个月以上。134第134页DHS判别诊疗与其它药疹关系发疹型药疹：DHS发病迟、面与手足部特征性水肿、内脏损害显著红皮病型药疹：如符合红皮病型药疹诊疗，但又伴有EC增多与内脏损害，则改诊为DHS。AGEP型药疹：DHS脓疱损害较少。如皮疹为经典AGEP表现，但伴有EC增多与内脏损害，则改诊为DHS。SJS：DHS粘膜损害少见。如皮疹为经典SJS表现，但伴有EC增多与内脏损害，则改诊为DHS。TEN：DHS少见皮肤片状剥脱。 简言之，如原诊疗SJS、TEN、 AGEP或红皮病条件成立，但