老年性痴呆的诊断与治疗

1、老年痴呆规范化治疗 第1页目录一、概述二、痴呆识别与诊疗三、痴呆治疗第2页一、概述1、什么是痴呆2、什么是老年性痴呆3、老年性痴呆有何危害4、老年性痴呆流行病学5、老年性痴呆病理改变第3页1. 什么是痴呆 痴呆(dementia)， 又称痴呆综合征，是后天取得智力、记忆和人格全方面损害，但没有意识障碍。第4页 所谓后天取得，是指大脑发育成熟以后，由各种有害原因造成大脑病变而出现智力、记忆和人格损害。 并非痴呆患者从来也不出现意识障碍，在疾病过程中，能够出现短暂意识障碍，如痴呆患者出现谵妄，不过在谵妄消失后组成痴呆智力、记忆和人格损害依然存在。 其临床特征详细表现为记忆、了解、判断、推理、计算和

2、抽象思维各种认知功效减退，可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变。不一样程度影响工作、生活和社交能力。第5页 老年性痴呆，即阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD) 是一个病因未明原发性退行性脑变性疾病，主要临床相为痴呆综合征。多起病于老年期，潜隐起病，病程迟缓且不可逆，临床上以智能损害为主。病程普通10-。2. 什么是老年性痴呆第6页常见痴呆原因可见阿尔茨海默病占据1/2以上第7页 老年性痴呆是老人健康“第四大杀手”老年性痴呆是因为脑细胞受损害所致，而脑细胞责任人正常思维、记忆等功效，所以疾病最终结果是使患者失去日常生活和活动能力。当前，老年性痴呆已成为造成成年人死亡第四位主

3、要原因，仅次于心脏病、癌症、中风。3. 老年性痴呆有何危害第8页 老年性痴呆对家人影响重大因为病人智力衰退越来越重，大多数患者存在自理能力缺点，需要依赖他人照料。 80%以上患者有精神问题，50%有攻击他人行为。给照料者带来很多困难和压力，严重影响照料者身心健康。整个家庭除了需要面对经济问题外，还要兼顾精神压力以及照料者身心健康等各种问题。第9页全球痴呆病人达3560万。预计每全球患病人数将翻倍，2030年达6570万，2050年达11540万。痴呆发病率为770万/年，即每4秒新发一例痴呆。4. 老年性痴呆流行病学全球每4秒新增一例痴呆1. Alzheimer Report 2.WHO和AD

4、I发表汇报“痴呆：一项公共卫生重点”第10页中国痴呆患者超出600万，占全球25%中国“未富先老”，老年化问题日益凸显，65岁以上老人已超出1.2亿。张振馨教授对北京、上海、西安、成都34,807名55岁以上人群调查显示：65岁以上老年人AD患病率4.8%，血管性痴呆患病率1.1% 。中国阿尔茨海默病患者已达600万，占全球25%中国痴呆老年人群发生精神残疾占43.5，并主要引发一级精神残疾。第11页美国总统巴拉克-奥巴马在1月4日签署经过全美阿尔茨海默氏症计划法案 ，要求在美国开发一个全国性战略计划来处理阿尔茨海默氏症危机并调整联邦政府工作。- 1月4日在刚结束ICAD会议上，法国总统萨科齐

5、发表专题演讲，法国政府将拨款2亿欧元用于AD专题研究，并重申防治老年痴呆症是他一项优先目标 -7月ICAD/巴黎哈佛公共卫生学院 公布调查汇报显示，在欧美主要城市人群中，AD成为仅次于癌症第二大忧患，引发各国政府高度重视第12页在黄手帕银色关爱行动开启会上，全国人大原副委员长何鲁丽为我国AD患者家庭颁布“桑榆晚晴奖”，呼吁全社会提升对AD关注与重视。 9月/北京第13页大致病理 可见大脑半球皮质弥漫性萎缩，脑回变窄，脑沟增宽，以颞叶、顶叶和前额叶最显著，枕叶、运动和感觉皮质受累较少。大脑切面皮质厚度减小，脑室扩大，尤以侧脑室颞角显著。5. 老年性痴呆病理改变第14页显而易见左，侧大脑脑回变窄脑

6、沟增宽第15页第16页镜下病理 可见大量神经元脱失，皮质突出显著降低，皮质内神经元脂褐质聚集，特征性病理改变：1.细胞外淀粉样蛋白(A)沉积形成老年斑，2.细胞内神经纤维缠结，3.神经元颗粒空泡变性，4.血管壁淀粉样蛋白变性。第17页第18页二、老年性痴呆识别与诊疗1、老年性痴呆临床表2、标准诊疗流程3、ICD-10诊疗标准4、判别诊疗5、早期发觉与识别第19页A日常生活能力下降Activity of daily livingB精神与行为异常 Behavioral and psychological symptoms of dementiaC认知功效减退 Cognition1. 老年性痴呆临床

7、表现第20页行为症状情感症状 精 神 病 性 症 状幻觉妄想身份识别障碍抑郁情感冷淡情感高涨焦虑脱抑制异常运动行为易激惹激越/攻击性睡眠紊乱刻板食欲增强进食障碍性欲增强记忆障碍视空间障碍抽象思维障碍语言障碍失认症失用症人格改变认知功效减退 vs. 精神与行为异常第21页123456789MMSE年遗忘：短期记忆下降、重复提问兴趣兴趣丧失，有违道德行为工具性功效受损认知障碍进展: 失语/迷路/执行功效障碍基本日常生活能力受损照料形式变换随病情进展症状逐步加重051015202530轻度主观感觉客观记忆损害功效基本正常激越睡眠模式改变 全方面依赖: 穿衣/喂食/沐浴MCI轻度痴呆中度痴呆重度痴呆第

8、22页近记忆障碍-遗失物品，忘记约会、许诺事情、记不住新东西定向障碍，时间计算能力减退思维迟缓存在一定自知力，力争填补或掩饰可伴有轻度焦虑、抑郁人格改变：缺乏主动性，活动降低、孤独、自私、对周围环境兴趣降低，对周围人冷淡，对亲人漠不关心、情绪不稳、易激惹，对新环境适应困难个人生活基本能自理，对较复杂工作不能胜任，如：管理钱财、为家人准备膳食轻度：第23页记忆障碍愈加严重，日惯用具丢三落四、随手即忘，遗失珍贵物品、忘记刚发生事情，家庭住址，亲友名字，但能记忆自己名字，可出现错构和虚构。远记忆也受损，不能回想自己工作经历、出生日月。地点定向也出现障碍言语功效障碍，讲话无序，内容空洞，不能列车同类物

9、品名字，继而出现命名不能失认，面容认识不能最常见，不能认识亲人、朋友，甚至镜子中自己；失用，难以完成有目标复杂活动，如刷牙、穿衣等精神行为障碍比较突出，情绪波动不稳定。妄想、幻觉、睡眠障碍、行为紊乱基本日常活动困难，需要帮助中度：第24页记忆障碍愈加严重-忘记自己名字、年纪、不认识亲人言语功效障碍加重，只有自讲话语，不可了解，最终丧失语言功效患者活动降低，逐步丧失行走能力，甚至不能站立，终日卧床，大小便失禁，晚期可出现原始反射，如强握、吸允反射神经系统体征，肌张力增高，肢体屈曲生活完全依赖他人重度：第25页病史和体检危险原因识别神经心理学量表测查神经影像学检验其它辅助检验痴呆随访、反馈、完善诊

10、疗认知功效正常认知功效损害轻度认知损害遗忘型轻度认知功效损害非遗忘型轻度认知功效损害混合性痴呆血管性痴呆阿尔茨海默病帕金森氏痴呆起病隐匿 进行性皮质性特征起病突发 阶梯性皮质性特征起病迟缓 运动障碍特征排除其它器质性疾病2. 老年性痴呆标准诊疗流程第26页存在痴呆，表现为智力、记忆和人格全方面损害； 潜隐起病，迟缓退化，通常难以指明起病时间，但他人会突然觉察到症状存在。疾病进展过程中会出现显著高台期； 3. ICD-10诊疗标准第27页c. 无临床依据或特殊检验结果能够提醒精神障碍是由其它可引发痴呆全身性疾病或脑疾病所致（比如，甲状腺功效低下、高血钙、维生素B12缺乏、烟酸缺乏、神经梅毒、正常

11、压力脑积水或硬膜下血肿）； d. 缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害体征，如轻瘫、感觉丧失、视野缺损及运动协调不良（但这些症状会在疾病晚期出现）。第28页神经心理测验：了解患者认知障碍程度头颅CT或MRI：了解大脑结构、形态改变，并排除其它疾病造成痴呆PET：能够显示病变区葡萄糖代谢下降试验室检验：脑脊液检验、甲状腺功效、叶酸及维生素B12水平、梅毒等 辅助检验第29页经典AD患者 MRI：脑室扩大, 脑沟和脑池增宽第30页与帕金森病、Pick病及亨廷顿舞蹈病等引发痴呆、血管性痴呆等判别与抑郁症判别与良性老年性遗忘判别4. 老年性痴呆判别诊疗第31页 记忆流是由天天发生各类

12、事件组合而成。遗忘事件一部分阿尔茨海默病事件整体遗忘年纪增加 记忆流：年纪增加Vs.AD痴呆第32页 5. 家眷最早觉察日常生活改变（按发生频率排序）家眷最早觉察日常生活改变重复一样话，问一样问题想不起物品名字忘记物品放在哪里现象显著以前感兴趣事现在不感兴趣了以前天天习惯做事不做了变得懒散对时间地点感觉不确定会说钱包被偷了轻易因很小事而发怒痴呆诊疗实践，Clinical Conference Seminar，日本老年人医疗研究机构，卫材日本，辉瑞日本经过问询家眷，观察受检者改变；易误认为是正常年纪增加造成遗忘，性格改变；经提醒后能够追溯第33页测查患者定向/计算/判断力及造成对应功效下降个人性

13、格改变，丧失主动性重复语言、言语空洞乏义时间定向障碍学习/工具性日常生活能力受损处理个人财务困难、工具性日常生活能力受损记忆障碍影响日常生活，并造成日常生活能力下降能力认知功效障碍症状是不 是 无法判断判断力出现问题（在处理日常生活问题、经济问题有困难，如不会算帐了，做出决定经常犯错；辨不清方向或轻易迷路。）2.缺乏兴趣、兴趣了，活动降低了。比如：几乎整天和衣躺着看电视；平时厌恶外出，常闷在家里，身体懒得活动，无精打采。3.不停重复同一件事：比如：总是提相同问题，一句话重复多遍等；4.学习使用一些日常工具或者家用电器（比如遥控器、微波炉、VCD等）有困难5.记不清当前月份或者年份6.处理个人财

14、务困难（忘了怎样使用存折、忘了付水、电、煤气账单等）7.记不住和他人约定：如忘记和家人已约好聚会，造访亲朋挚友计划8.日常记忆和思索能力出现问题。比如自己放置东西经常找不着；经常忘了服药；想不起熟人名字；忘记要买东西；忘记看过电视,报纸，书籍主要内容；与他人谈话时，无法表示自己意思等等；总体得分 认知障碍自评表判断标准：8个问题采取回答“是/否”方式：假如2项或2项以上回答“是”，则高度提醒痴呆，提议去记忆障碍门诊咨询就诊。编译自Galvin JE et al, The AD8, a brief informant interview to detect dementia, Neurology

15、 :65:559-564.第34页三、老年性痴呆治疗1、治疗目标2、治疗标准3、主要治疗方法4、药品治疗策略5、治疗药品介绍6、预后第35页 对于老年性痴呆，当前尚无治愈方法。治疗目标是： 改进认知功效； 延缓或阻止痴呆进展； 抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程； 提升患者日常生活能力和改进生活质量； 降低并发症，延长生存期； 降低看护者照料负担。1.老年性痴呆治疗目标第36页 痴呆患者临床症状包括认知缺损、精神行为紊乱等多个方面，所以，对于痴呆患者治疗，应遵照个体化和多方位标准：全方面评定病情，选择适当治疗方案疾病不一样阶段，治疗方案各有侧重动态观察病情改变，及时调整改疗方案关注日后可能出

16、现症状，帮助家眷和患者了解准备各种治疗方法并用时，每次只调整其中一个尤其关注老年人特点，注意安全治疗2. 老年性痴呆治疗标准第37页3. 老年性痴呆治疗方法老年性痴呆治疗包含药品治疗和非药品治疗药品治疗意在改进患者认知和功效缺损和精神行为症状非药品治疗主要是最大程度地保留患者功效，并确保患者及其家人存应对痴呆这一棘手问题时安全性和降低照料负担本章重点讲解药品治疗第38页依据阿尔茨海默病自然进程和阶 段进行特异性干预美金刚 、AChEI非经典抗精神病药美金刚 、AChEI非经典抗精神病药AChEI 美金刚抗抑郁药 AChEI认知训练疾病严重程度正常老龄遗忘M C I丧失一些功效 独立性 精神行为

17、症状养老院居住死亡 1 2 3 4 5 6 7 8诊疗为AD时间（年）控制危险原因 4. 药品治疗策略第39页早期联合应用各种抗痴呆药品，多靶点全方面治疗受到推荐早期治疗能够延缓疾病进展，维持更高认知功效，改进照料者负担，并含有良好药品经济学效益尽可能联合应用一线抗痴呆药品：AChEI 和美金刚早期-全方面-系统-长久防治策略第40页对AD 精神行为症状患者，如抑郁、冷淡、焦虑、烦躁、退缩等应用SSRI 类药品，对在应用一线治疗及SSRI 药品基础上，仍出现精神症状带来痛苦者，可短期、小剂量应用非经典抗精神病药，效果差者可试用卡马西平，对在此基础上仍有睡眠障碍者可应用非苯二氮类睡眠药品或短期应

18、用苯二氮类第41页控制危险原因：包含血压（高/低）、血脂、血糖、脑缺血及营养状态等对AD防治应该是包含对危险原因控制、早期诊疗、以及治疗在内系统化方案长久治疗能够延长患者生活自理时间，而未能坚持全方面治疗，或治疗途中终止，再次就诊时，病情加重显著第42页抗老年性痴呆药品胆碱酯酶抑制剂谷氨酸受体拮抗剂其它治疗药品5. 惯用治疗药品第43页对精神行为症状治疗药品抗抑郁药、抗精神病药、情感稳定剂第44页胆碱酯酶抑制剂胆碱脂酶抑制剂是当前治疗老年性痴呆主要药品抑制突触间隙内乙酰胆碱降解，促进胆碱能神经元功效能够用于轻、中、重度AD，能够改进认知和非认知症状第45页多奈哌齐: 起始2.5mg-5mg QD；4-8周渐增至10mg QD卡巴拉丁： 起始1.5mg BID；耐受情况下2周后增至3mg BID；依此，最大6mg BID加兰他敏： 8mg QD 餐中服药治疗4周，之后升至16mg QD，假如耐受再升至 24mg QD第46页胆碱酯酶抑制剂不良反应胃肠道：恶心、呕吐、腹泻、厌食 心血管：心动过缓、昏厥（注意病窦综合征）神经肌肉：痉挛 中枢神经：失眠、REM 睡眠行为障碍、抑郁加重泌尿系: 排尿增多第47页谷氨酸受体拮抗剂当前该类药品仅有美金刚非竞争性谷氨酸NMDA受体拮抗剂，其作用机制可能是其抑制NMDA受体过分激活、抑制兴奋性