大学《内科学》期末复习考点及例题解析-第五章：高血压

1、第五章高血压高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。可分为原发性及继发性两大类。第一节原发性高血压一、病因1. 遗传因素：高血压具有家族聚集性。2. 环境因素：摄盐过多，高蛋白质摄入、饮食中饱和脂肪酸多或饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸比值高、饮酒、精神应激、吸烟。3. 其他因素：体重、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。二、临床表现及并发症1. 症状：大多数起病缓慢、渐进，常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。典型高血压头痛在血压下降后即可消失。还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞

2、痛、多尿等。2. 体征：一般较少。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进。三、诊断和分级1.收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg（非药物；非一次；非同日测定血压的平均值）即可诊断为高血压。2. 四肢血压右上肢高于左上肢（右上肢工作多）10-20mmHg；下肢高于上肢（下肢血管粗）20-40mmHg。记住：管粗压大（主动脉压），管细压小。类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压 120 120139 140 140159 160179 180 140 80 8090 90 9099

3、100109 110 90 四、高血压危险度的分层 根据压、危、靶、并血压（mmHg） 其他危险因素和病史 1级 （轻度高血压） SBP140159或 DBP9099 2级 （中度高血压） SBP160179或 DBP100109 3级 （重度高血压） SBP180或 DBP110 无其他危险因素 12个危险因素 3个危险因素或靶器官损害 临床合并症或合并糖尿病低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 五、高血压的治疗（一）治疗原则1. 治疗性生活方式干预：减重、低钠、高钾饮食，戒烟限酒等。2. 降压药物治疗对象：高血压2级或以上患者（160/100mm

4、Hg）；高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症者；凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制者。高危和极高危者必须使用降压药物强化治疗。3.降压目标：一般控制目标值至少140/90mmHg。（1）糖尿病、肾脏病，血压控制目标值130/80mmHg。尿蛋白1g，血压130/80mmHg；尿蛋白1g，血压125/75mmHg。（2）老年收缩期性高血压的降压目标水平为收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。（二）降压药物治疗（1）降压药物应用基本原则：小剂量；优先选择长效制剂；联合用药；个体化。（2）降

5、压药物种类及作用特点：一线用药1）利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。2）受体拮抗剂：本类药物具有良好的降压和抗心律失常作用，而且减少心肌氧耗量，适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中、青年病人，对合并冠心病、心绞痛及心肌梗死后高血压更为适用。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。3）钙通道阻滞剂：可用于中、重度高血压，尤适用老年人收缩期高血压。分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫。4）血管紧张素转换酶抑制剂：常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利等。5）血管紧张素受体拮抗剂：常

6、用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦。（3）降压治疗方案：比较合理的两种降压药联合治疗方案是：1）利尿剂与阻滞剂；2）利尿剂与ACEI或ARB；3）钙通道阻滞剂与阻滞剂；4）钙通道阻滞剂与利尿剂或ACEI或ARB。5）三种降压药合理的联合治疗方案必须包含利尿剂。对于有并发症或合并症患者，降压药和治疗方案选择应该个体化。注意：保钾利尿剂不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。糖尿病患者慎用：阻滞剂。共用题干单选题男性，46岁。高血压病史10余年，不规律服用“硝苯地平、普萘洛尔”等药物，具体剂量不详，平素血压130-180/90-110mmHg之间，最高达190/120mmH

7、g。查体：心率100次/分，BP 170/100mmHg，心浊音界向左下扩大，心尖部可闻及2/6级吹风样杂音，A2P2，肝脾未触及，双肾区无叩痛。辅助检查：血WBC 9.3109/L，中性粒细胞65%，Hb126g/L。心电图：窦性心律，110次/分，电轴-25。RV5=3.0mV，V3-V6导联ST段水平下移0.2mV，伴T波低平。1.该患者诊断为A.高血压病3级，很高危.B.高血压病3级，高危C.高血压病2级，高危D.高血压病2级，很高危E.扩张型心肌病正确答案A 已经有靶器官损害2.首选治疗药物不包括A.硝苯地平B.倍他乐克C.卡托普利D.氢氯噻嗪E.硝酸甘油.正确答案E3.高血压病者服

8、用降压药物治疗，降压目标是A.血压降至正常范围，即年轻者血压控制在120-130/80mmHg，老年人可降至140/90mmHg以内B.降至临界高血压水平，即140-160/90-95mmHgC.收缩压控制在160mmHg，舒张压控制在85mmHgD.血压控制在患者可耐受的程度E.以上都不是正确答案A第二节继发性高血压一、常见病因1. 肾脏疾病2. 内分泌疾病：Cushing综合征（皮质醇增多症），嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症。3. 心血管病变：主动脉瓣关闭不全，完全性房室传导阻滞，主动脉缩窄，多发性大动脉炎。4. 颅脑病变：脑肿瘤，脑外伤，脑干感染。5. 其他：妊娠高血压综合征，红细胞增多

9、症，药物。二、临床特点1.肾实质性高血压：是最常见的继发性高血压。使用降压药物联合治疗，通常需要3种或3种以上，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案中应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。2. 肾血管性高血压：肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音，为舒张期或连续性杂音。注意，本病患者禁用ACEI或ARB。3. 皮质醇增多症：主要是由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。4. 原发性醛固酮增多症：是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压

10、伴低血钾为特征，少数患者血钾正常。5. 嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。6. 主动脉缩窄：主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。主动脉造影可确诊。（1）下肢血压降低，脉搏减弱；两上肢和两下肢血压不对称；（2）在胸部、背部或腹部有动脉杂音（收缩期杂音，肋间动脉连续性杂音）。共用题干单选题男性，40岁，近2个月以来，发作性血压升高，达210/120mmHg，伴心悸，大汗、头痛，症状持续2小时后可自行缓解，血压恢复正常。1. 本病例最可能的诊断为A. 原发性高血压B. 高血压危象C. 嗜铬细胞

11、瘤D. 皮质醇增多症E. 主动脉缩窄正确答案C2. 选用下列哪项检查有助于诊断A. 心电图B. 心脏超声C. 尿中17-羟皮质类固醇检查D. 血、尿中儿茶酚胺及VMA测定E. 地塞米松试验正确答案D3. 治疗首选哪种降压药A. 培多普利B. 硝苯地平C. 酚妥拉明.D. 美托洛尔E. 氨苯蝶啶正确答案C案例分析患者，男性，50岁，因头晕二年就诊，门诊查心率70次/分，血压165/85mmHg，余未发现异常，以高血压收住院。 1. 该患者诊断为高血压，按高血压分级，应为A. 高血压1级B. 高血压2级C. 高血压3级 D. 高血压2级，高危E. 高血压3级，极高危正确答案B2. 该患者为排除继发

12、性高血压，可做的检查有A. 心电图.B. 肾功能C. 肾上腺B超D. 双肾动脉B超E. 化验血电解质F. 化验血儿茶酚胺G. 化验24小时尿17-羟和17-酮类固醇正确答案BCDEFG3. 为了对该患者进行心血管危险分层，下列哪项对分层有意义A.性别 B. 吸烟C.血脂 D. 血糖 E.心血管病家族史 F. 左室肥厚G.饮食习惯.H.动脉粥样斑块I.眼底检查 J. 心绞痛K.脑出血 L. 糖尿病肾病正确答案ABCDEF HIJKL4. 该患者住院后，其检查结果为：心电图二度型房室传导阻滞，血钾5.5mmol/L，血肌酐600mol/L，下列哪项降压药物组合最合适A. 阿替洛尔+异搏定（维拉帕米

13、）B. 合心爽（地尔硫卓）+双氢克尿塞C. 心痛定（硝苯地平）+卡托普利D. 阿替洛尔+卡托普利E. 心痛定（硝苯地平）+双氢克尿塞.F. 合心爽+卡托普利G. 心痛定+安体舒通正确答案E第三节高血压急症一、临床表现高血压急症是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸及视力模糊等症状。发作时间短暂，控制血压后病情很快好转，但易复发。重点：急+压高+靶器官损害复习：高血压危重症 高血压危象: 血压突然升高伴心悸。其发病机制是交感神经

14、兴奋及血中儿茶酚胺类物质增多-血压升高、心率加快。记忆：突发危险，心惊胆战 高血压脑病：脑水肿、严重头痛、呕吐、抽搐、昏迷。其发病机制是脑血管自身调节障碍，导致脑灌注过多形成脑水肿。注意：影像未见异常。与高血压脑出血鉴别二、处理1. 原则（1）及时控制性降压：即开始的24小时内将血压降低20%25%，48小时内血压不低于160/100mmHg。1-2周之内逐步降至正常。（2）合理选择降压药：要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小。（3）避免使用的药物：利血平肌内注射的降压作用起效较慢，短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压，引起明

15、显嗜睡反应。治疗开始时也不宜使用强力的利尿药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过重。2. 降压药选择与应用（1）硝普钠：能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷。开始时以10g/min静滴，一般临床常用最大剂量为200g/min。（2）硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。（3）尼卡地平：开始时从0.5g/（kgmin）静脉滴注，逐步增加剂量到10g/（kgmin）。（4）拉贝洛尔：开始时缓慢静脉注射20100mg，以0.52mg/min速率静脉滴注，总剂量不超过300mg。共用题干单选题患者男性，50岁，有高血压病史5年，因近期未按时服药，2小时前出现明显头痛、烦躁、心悸多汗，面

16、色苍白，视物模糊，测血压230/130mmHg1. 可能诊断为A. 嗜铬细胞瘤 B. 高血压心衰C. 高血压危象.D. 高血压脑病E. 高血压肾脏改变正确答案C2. 以上临床表现产生的主要原因是A. 脑血管自身调节障碍B. 交感神经兴奋及儿茶酚胺类物质分泌增多.C. 血循环中醛固酮增多D. 血循环中皮质醇增高E. 心房利钠因子减少正确答案B案例分析题男67岁，头痛、头晕、心悸6年余，加重伴视力模糊1周就诊。查体：血压180/100 mmHg，神志清，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率90次/分，律不齐，可闻及早搏，未闻及杂音。眼底级。1.该患者诊断 A. 3级高血压，高危B. 2级高血压，高危 C

17、. 3级高血压，极高危D. 2级高血压，中危 E. 2级高血压，极高危F. 1级高血压，极高危 G. 1级高血压，高危 正确答案C2. 该病需与如下疾病相鉴别 A. 原发性醛固酮增多症 B. 嗜铬细胞瘤 C. 皮质醇增多症 D. 肾血管性高血压 E. 肾实质性高血压 F. 主动脉缩窄 G. 青光眼.正确答案ABCDEF3. 该患者入院后需进一步完善如下检查 A. 心电图. B. 心脏超声. C. 胸部正位片. D. 血脂. E. 心肌核素显像F. 24小时动态心电监护.G. 冠脉造影正确答案ABCDF4. 心电图示左室肥厚，室性早搏；心脏超声示室间隔厚度15 mm；胸部正位片示主动脉型心脏，心

18、胸比例0.6；24小时动态心电监护示室性早搏，总数872次。血脂：LDL 5.2 mmol/L。 该患者下一步治疗 A. 改善生活方式 B. 监测血压及危险因素36个月，暂不进行治疗 C. 他汀类药物治疗D. 受体阻断剂.E. 钙离子拮抗剂F. ACEI类药物. 正确答案ACDEF5. 若不及时治疗，该病进一步发展可出现如下并发症A. 高血压危象B. 高血压脑病C. 心力衰竭D. 慢性肾功能不全E. 主动脉夹层F. 脑出血G. 室壁瘤正确答案ABCDEF案例分析题男性，40岁。头晕1周来诊。1周前血压150/100mmHg，今日头晕加重来诊。测血压180/110mmHg。化验肝肾功能正常。既往

19、体检测血压150/90mmHg，未治疗。糖尿病1年。吸烟15年，20支/日。1.该患者高血压分级为 A. 正常血压 B. 正常高值血压 C. 高血压1级 D. 高血压2级 E. 高血压3级极高危组 F. 高血压危象 正确答案E2. 合理的联合药物治疗是 A. 利尿剂，钙通道阻滞剂B. 血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂 C. 钙通道阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂D. 钙通道阻滞剂，血管紧张素受体阻滞剂E. 受体阻滞剂，血管紧张素受体阻滞剂 F. 利尿剂，受体阻滞剂 G. 利尿剂，受体阻滞剂正确答案ACD3. 该患者高血压治疗目标值A. 150100mmHgB. 140/90mmHgC. 140/80mmHgD. 125/75mmHgE. 13