抗心律失常药文档课件

1、 随着现代文明程度的提高和人群寿命的延长，心血管疾病的危害性和防治心血管疾病的重要性不断增长。近年来，对心血管疾病发病机制的研究和防治措施的研究都有很大的进展。但是，仍然有许多问题未得到很好的解决。（1）有些药物虽然能降低血压，但不一定能阻止高血压靶器官的损伤；（2）大多数抗心律失常药能有效地消除心肌缺血导致的室性心律失常，但长期使用(shyng)，对心肌梗死病人的预后并无改善；（3）强心药能改善心力衰竭病人的心脏功能，但不能改善心力衰竭病人的预后，即不能减少死亡率。等等。第一页，共一百二十五页。提出面临问题：心血管病能否根治？引发深入思考：心血管病药物治疗的出路开发科研思路：心血管病药物治疗

2、中，广泛用途药 物 -受体阻断药 钙通道阻断药 树立科研意识(y sh)：结合临床用药护理要点，写一篇关 于-受体阻断药或钙通道阻断药的 综述。（15002000字）开展实验设计：假如新发现一种对心血管病有效的 药物X，请设计一实验观察其药物 作用及作用机制。第二页，共一百二十五页。第二十章 抗心律失常药目的(md)要求：掌握抗心律失常药的分类。掌握抗心律失常药的临床应用与不良反应。了解各类抗心律失常药对心肌电生理活动的影响。教学时数：3学时。教学内容：（一）复习正常心肌电生理知识。心律失常的发生机制。抗心律失常药的基本电生理作用及分类。（二）奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、苯妥英钠、普罗帕酮、

3、受体阻滞药、维拉帕米、乙胺碘呋酮的药理作用、临床应用与不良反应。第三页，共一百二十五页。 第20章 抗心律失常(xn l sh chn)药 在心肌细胞电活动异常时，可出现心率(xn l)或 心律的变化，发生缓慢型或快速型心律失常。 抗心律失常药多作用于心肌细胞膜的离子通道，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律。 在此所介绍的抗心律失常药主要用于治疗快速型心律失常。第四页，共一百二十五页。一、心肌细胞的电生理现象二、心律失常发生(fshng)的电生理学机制第一节 心肌电活动(hu dng)的生理和病理学基础第五页，共一百二十五页。一、心肌细胞的生物电现象(xinxing)（review

4、)1. 心肌细胞分类(fn li)2. 心肌细胞的膜电位静息电位动作电位快反应细胞动作电位及其形成机制慢反应细胞动作电位及其形成机制3. 心肌的自动节律性4.心肌的传导性5. 膜反应性6. 有效不应期第六页，共一百二十五页。（一） 心肌细胞的膜电位 静息电位及形成(xngchng)的机理 心肌细胞在静息状态下膜内为负，膜外为正，呈极化状态。人和哺乳动物(brdngw)心脏的非自律细胞的静息电位稳定，膜内电位低于膜外电位90mV左右（-90mV）。第七页，共一百二十五页。动作电位及形成(xngchng)的机理心肌细胞的动作电位表现为两种形式：快反应细胞：心房肌、心室肌和浦肯野纤维的（静息电位大：

5、-80-95mV）去极化由Na+内流所致，去极迅速，传导速度快，其动作电位称为(chn wi)快反应电位。慢反应细胞：窦房结、房室结和有病变的快反应细胞（静息电位低：-40-70mV）的去极化由Ca2+内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，其动作电位称为慢反应电位。第八页，共一百二十五页。 快反应细胞(xbo)的动作电位可分为五个时相（期）01234心室(xnsh)肌0-90快反应细胞(xbo)动作电位及其形成机制快速复极化期，在动作电位去极化后，转入复极化期，在初期，膜电位迅速由30mV下降到0mV左右，占时约2ms。钠通道失活，K+外流和Cl-内流形成快速复极化末期。主要是由于Ca2+的通透

6、性完全失活，而膜对K+通透性增高，K+外流随时间而递增导致膜的复极越来越快，直至复极完成。是动作电位复极完毕后的时期，又称电舒张期。在非自律细胞如心房肌、心室肌细胞4期内膜电位稳定于静息电位，称为静息期。在自律性细胞4期内膜电位不稳定，有自发的缓慢去极化倾向称为舒张期自动除极化。又称除极或去极过程，心肌细胞受到刺激发生兴奋时出现去极。膜内电位迅速由静息状态的-80-90mV上升到+30mV左右，即膜两侧原有的极化状态消失并倒转。原因是钠离子通道被激活，开放，大量细胞外Na+内流引起。缓慢复极化期又称平台期，在该期复极速度极慢，几乎停滞在同一膜电位水平，因而形成平台。平台期是心肌细胞动作电位的主

7、要特征。形成原因主要是Ca2+缓慢内流和少量K+外流所形成。钙离子通道的通透性较高，选择性不专一，尚有部分钠离子内流和CL-离子外流。动作电位从0相到3相末完成了除极和复极，这段时间称为动作电位时程（action potential duration, APD）。第九页，共一百二十五页。 快反应(fnyng)细胞的动作电位可分为五个时相（期）01234心室(xnsh)肌0-90快反应细胞(xbo)动作电位及其形成机制 在舒张期4相，自律性细胞的膜电位不稳定，有自发的缓慢去极化倾向称为舒张期自动除极化。当达到阈电位时，即引发下一个动作电位。第十页，共一百二十五页。 快反应(fnyng)细胞的动作

8、电位可分为五个时相（期）01234心室(xnsh)肌0-90快反应(fnyng)细胞动作电位及其形成机制自动除极化的速率快，达到阈电位的时间短，单位时间内发生兴奋的次数多，自律性就高；反之则自律性低。 MDP水平下移（加大），自动除极所需时间长，自律性降低；反之则自律性升高。第十一页，共一百二十五页。（二）心肌(xnj)膜反应性与传导性 心肌细胞任何部位(bwi)发生的兴奋不但可 传至整个细胞，而且可传至相邻细胞，以 至引起整块心肌的兴奋。正常心脏的兴奋 起自窦房结，并通过特殊传导系统传至整 个心脏，引起心脏节律性的兴奋和收缩。第十二页，共一百二十五页。 影响传导速度的因素： 1、0相除极化的

9、最大速率（Vmax）： 0相除极化的速率越快，兴奋的传导越快；反之则慢。 0相除极化的速率又决定(judng)于0相除极时Na+内流的快慢。 2、静息膜电位（或MDP）水平： 因为MDP是推动Na+内流的动力，在一定范围内，膜电位负值越大，0相除极化的速率越快，兴奋的传导越快；反之则慢。 兴奋前膜电位水平与刺激所激发的0相除极化最大速率之间的关系称为膜反应性。 第十三页，共一百二十五页。膜反应(fnyng)性 膜反应性是指心肌细胞在不同膜电位水平(shupng)受到刺激后所表现的去极反应，即刺激所诱发0期上升最大速度与膜电位水平(shupng)之间的关系。 传导速度依赖于膜电位水平: 膜电位大

10、，0期上升速度快，传导速度也快; 膜电位小，0期上升速度慢，传导速度也慢。 膜反应性是决定传导速度的重要因素。第十四页，共一百二十五页。第十五页，共一百二十五页。（三） 有效(yuxio)不应期 心肌去极后，必需复极到-50mV-60mV，受到刺激后，才能发生(fshng)扩布性兴奋。 自去极到引起扩布性兴奋的一段时间间隔称为有效不应期（effective refractory period, ERP）。 ERP的长短，多与动作电位一致： APD长，ERP也长； APD短，ERP也短。 有效不应期延长，意味着心肌不起反应的时间延长。第十六页，共一百二十五页。第十七页，共一百二十五页。 但ERP

11、与APD两者的变化程度可有不同（以ERP/APD比值表示），如ERP的延长程度大于APD，即ERP/APD的比值加大，心肌在一个动作电位时程中不起反应的时间(shjin)相对较长，则兴奋性降低，不易发生快速型心律失常。 第十八页，共一百二十五页。二、心律失常(xn l sh chn)发生的机制 心律失常的发病(f bng)机制主要是由于心肌兴奋冲动的形成异常或冲动的传导异常，或两者兼而有之。 1冲动形成异常（自律性异常 、触发活动 ）（1）自律性异常 自律细胞动作电位4相舒张期自动除极化速率加快或MDP减小（水平上移），都会使自律性升高致冲动形成增多，引起快速型心律失常。第十九页，共一百二十五

12、页。 非自律细胞（心房肌、心室肌）的静息膜电位如小于-60mV，也可发生4相自动除极，表现出异常自律性，并可引起异位节律。 临床(ln chun)常见引起自律性升高的因素主要有：体内儿茶酚胺（内源性或外源性）增多、电解质紊乱（低血钾、高血钙）、心肌缺血缺氧及损害等。第二十页，共一百二十五页。 临床常见引起自律性异常的因素： 1.交感神经兴奋性升高及血中儿茶酚胺浓度 升高，可引起： 窦性心动过速：钙内流加快 窦房结自 律性升高。 室性早搏、室性心动过速：细胞膜对钾的 通透性降低 钾外流减少 MDP 快反应细胞舒张(shzhng)期自动去极化 加快 自律性升高。第二十一页，共一百二十五页。 2.副

13、交感神经兴奋性升高可引起(ynq)： 窦性心动过缓和窦房暂停：细胞膜对钾的 通透性升高 MDP加大 自律性降低。 室性异位节律：窦房结自律性降低，浦氏 纤维仍按其固有频率发放冲动 室性异 位节律。 3.心肌缺血缺氧、心肌梗死、强心苷中毒： 钠-钾泵功能障碍 细胞内钾离子浓度 降低 钾外流减少 MDP减小 自律 性升高。 第二十二页，共一百二十五页。 4.低血钾： 细胞膜对钾的通透性降低 钾外流减少 MDP 自律性升高。 5.高血钾： 与低血钾相反 心动过缓、窦房暂停。 逸搏和逸搏心律：当窦房结的自律性降至 甚至低于潜在起搏点的水平(shupng)时，潜在 起搏点从窦房结的控制下逃逸出来， 发放

14、冲动，称为逸搏，连续3次以上 逸搏称为逸搏心律（被动性异位心 律，与之相反的为主动性异位心律）。 第二十三页，共一百二十五页。 （2）触发活动 触发活动可引起房性或室性快速型心律失常，它是由在一个动作电位中，继0相除极后所发生的除极（后除极）所引起的。根据后除极出现的时间分为： 早后除极（early afterdepolarization, EAD， 发生于动作电位复极化2或3相） 迟后除极（delayed afterdepolarization， DAD，发生于动作电位完全复极或接近完全复极时）。 后除极振幅较小，频率较快，膜电位不稳定(wndng)，可引起单个、多个或一连串的动作电位，即触

15、发活动。第二十四页，共一百二十五页。后除极与触发(chf)活动第二十五页，共一百二十五页。 EAD: Ca2+内流增多, 心肌细胞复极过程显著延长时. 诱因有低血钾、药物的作用(zuyng)、浦肯野纤维损伤等，药物所致尖端扭转型室性心动过速（伴Q-T间期延长）与之有关。 DAD的发生是Ca2+内流增多伴Na+内流形成，如强心苷类药物中毒。第二十六页，共一百二十五页。 2冲动传导障碍与折返激动的形成 冲动传导障碍包括：传导减慢、单向(dn xin)传导阻滞及完全传导阻滞。 折返激动（reentry）是指冲动经一条传导通路下传后，又经另一条传导通路返回至原处，并可反复运行的现象。 折返激动形成的机

16、制： 单向传导阻滞第二十七页，共一百二十五页。 正常时，冲动沿浦肯野纤维a、b两支分别下传至心室肌，激发除极和收缩(shu su)后，彼此消失在对方的ERP中。 在病理情况下，如b支发生单向传导阻滞（即冲动不能正常下传却可逆行上传），则冲动沿a支下传到心室肌后，经b支病变部位逆行上传并折返至a支，如此时a支的ERP已过，则冲动就可再次沿a支下传至心室肌，形成折返激动。第二十八页，共一百二十五页。第二十九页，共一百二十五页。 相邻心肌细胞的ERP长短不一致 亦是形成折返的机制之一。如： b支的ERP延长，冲动到达时可落在ERP中而不能下传； 然而a支的ERP较b支短，因而冲动可沿a支下传，当其折

17、回到b支处，如b支的ERP已过，冲动即可逆行(nxng)通过b支折返至a支。 第三十页，共一百二十五页。 折返激动是引起过速型心律失常的机理之一。 单次折返引起一次早搏 连续(linx)折返可引起阵发性心动过速 多个微型折返同时发生可引起扑动或颤动 第三十一页，共一百二十五页。思考题：1、阐述自律细胞自律性产生的机理(j l)。影响自律性的因素有哪些？2、阐述传导性产生的机理。影响传导性的因素有哪些？3、试述快速型心律失常产生的机理。第三十二页，共一百二十五页。 第二节 抗心律失常药的作用机制(jzh)及分类 1抗心律失常药的作用机制 （1）降低心肌自律性 药物的这一作用机制主要有以下两方面：

18、 减慢4相自动除极化速率 对快反应细胞(xbo)抑制4相Na+内流（如奎尼丁） 对慢反应细胞抑制4相Ca2+内流（如维拉帕米） 从而使4相自动除极化速率减慢，自律性降低。第三十三页，共一百二十五页。 增大最大舒张电位 药物通过促进K+外流，使MDP负值加大，与阈电位的距离加大，4相自动除极化(j hu)所需时间延长而降低自律性（如利多卡因）。 第三十四页，共一百二十五页。 （2）消除折返激动 药物消除折返激动的机制主要有以下三方面： 改善传导以消除单向阻滞： 药物通过促进K+外流，使静息(jn x)膜电位增大，0相除极速率加快，改善和促进传导，从而消除单向阻滞（如苯妥英钠、利多卡因）。第三十五

19、页，共一百二十五页。第三十六页，共一百二十五页。 变单向阻滞(z zh)为双向阻滞(z zh)： 药物通过抑制Na+内流，使0相除极速率减慢，导致单向阻滞变为双向阻滞而消除折返（如奎尼丁）。第三十七页，共一百二十五页。 改变(gibin)APD和ERP以消除折返： 某些药物（如奎尼丁、胺碘酮），可延长APD和ERP，但延长ERP更为明显，使ERP/APD的比值加大，称之为ERP的绝对延长； 某些药物（如利多卡因、苯妥英钠）通过促进K+外流，可加快3相复极，缩短APD和ERP，但以缩短APD为主，故ERP/APD比值亦加大，称之为ERP的相对延长。 上述两种情况均可使折返冲动落入ERP中而被取消

20、。 第三十八页，共一百二十五页。 促使相邻细胞不均一的ERP趋于均一，如： 延长ERP的药物，尤其对ERP明显缩短的心肌细胞，延长其ERP的作用显著； 反之，缩短ERP的药物，对ERP较长的心肌细胞，缩短其ERP的作用显著。 上述(shngsh)作用使相邻细胞的ERP均一化，有助于消除折返。 第三十九页，共一百二十五页。（3）减少后除极和触发活动 ： 药物通过(tnggu)促进和加速复极，减少EAD的发生； 钙通道阻滞药（如维拉帕米）降低心肌细胞内Ca2+浓度，从而有效地减少DAD的发生等。 （4）纠正单纯性传导障碍第四十页，共一百二十五页。 2、抗心律失常药的分类 抗心律失常药有多种分类法。

21、为便于临床用药，依据药物对心肌电生理的影响(yngxing)，可将抗心律失常药分为四大类，其中第一类又分为a、b、c三个亚类 第四十一页，共一百二十五页。 类 钠通道(tngdo)阻滞药 a类 适度阻滞钠通道，属该类药物的有奎尼丁、普鲁卡因胺等。 b类 轻度阻滞钠通道，属该类药物的有利多卡因、苯妥英钠等。 c类 高度阻滞钠通道，属该类药物的有普罗帕酮等。第四十二页，共一百二十五页。 类 肾上腺素受体阻断(z dun)药，属该类药物的有普萘洛尔等。 类 延长动作电位时程药，属该类药物的有胺碘酮、溴苄铵等。 类 钙通道阻滞药，属该类药物的有维拉帕米、地尔硫卓等。第四十三页，共一百二十五页。第三节

22、常用(chn yn)抗心律失常药奎尼丁利多卡因普罗(p lu)帕酮普萘洛尔胺碘酮维拉帕米常用的抗心律失常药主要是通过阻滞心肌细胞膜通道的离子流、改变心肌细胞的电生理特性而实现的。我们将重点介绍各类药物(yow)的代表药。第四十四页，共一百二十五页。一、类 钠通道阻滞(z zh)药 （一）a类 本类药物的主要电生理作用是： 抑制Na+内流，降低自律性，减慢传导速度； 不同程度地抑制K+外流和Ca2+内流，延长APD和ERP。 代表药物为奎尼丁和普鲁卡因胺。第四十五页，共一百二十五页。奎尼丁 奎尼丁（quinidine）系从金鸡(jn j)钠树皮中提取的生物碱，是抗疟药奎宁的右旋体。 奎尼丁为广谱

23、抗心律失常药，作用迅速，疗效显著，但安全范围小，不良反应多，且某些颇为严重。第四十六页，共一百二十五页。 【药代学】 1.口服：吸收良好，生物利用度为80%左右，口服后30分钟起效， 12小时血药浓度达高峰，作用持续6小时。 2.分布：血浆蛋白(dnbi)结合率为70%80%，心肌中的药物浓度是血浓度的10倍以上。 有效血浓度为3-6ug/ml，中毒血浓度为8ug/ml。第四十七页，共一百二十五页。 3.消除：主要经肝脏羟基化代谢，代谢产物仍有生物活性，代谢物及少量(sholing)药物原型经肾脏排出，肝、肾功能不全者消除减慢。奎尼丁的消除t1/2为57小时。第四十八页，共一百二十五页。 【作

24、用】 作用机理： 与心肌细胞膜的钠通道蛋白结合， 阻滞钠通道，适度抑制Na+内流； 对K+外流和Ca2+内流也有抑制作用。 1降低自律性： 抑制心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性，其中对心房肌的作用更强。 在窦房结功能低下(dxi)时，可明显其抑制。 第四十九页，共一百二十五页。 2减慢传导速度： 使心房肌、心室肌、浦肯野纤维(xinwi)的传导减慢； 可使单向阻滞变为双向阻滞，消除折返激动。 也略减慢房室结的传导。第五十页，共一百二十五页。 3延长有效不应期 ： 延长APD和ERP(更明显)，使ERP/APD比值(bzh)加大，使异位冲动或折返冲动落入ERP中而被消除。 在复极不均一，ERP

25、亦不均一的病变心肌，对明显缩短的ERP的延长作用更显著，使邻近细胞的ERP趋于一致，减少折返的发生。第五十一页，共一百二十五页。4. 负性肌力作用。5. 对心电图影响P-P缩短(sudun)，QRS及QT 延长（可作为监护指标）第五十二页，共一百二十五页。 6对自主神经作用 竞争性地阻滞M受体，此作用可对抗其抑制(yzh)房室传导的作用（房室传导加快）； 奎尼丁还可阻滞受体，并直接扩张血管，使血压降低。 第五十三页，共一百二十五页。 【临床应用】 奎尼丁是一广谱抗心律失常药，可用于心房颤动、心房扑动、室上性及室性早搏和心动过速的治疗。 在治疗心房颤动、心房扑动时，应先用强心苷抑制房室传导，以控

26、制(kngzh)心室率。第五十四页，共一百二十五页。 【不良反应】 用药过程中约有1/3的病人出现不良反应。 1胃肠道反应 用药早期常有恶心、呕吐、腹泻等。 2心血管反应 （1）低血压： 抑制心肌收缩力 扩张血管作用(zuyng) 低血压 静脉给药及患者心功能不全时更易发生。第五十五页，共一百二十五页。（2）心律失常(xn l sh chn)：过量引起多种心律失常(xn l sh chn)，如：房室和心室内传导阻滞(z zh)，尖端扭转型室性心动过速，并可出现奎尼丁晕厥，甚至心室颤动而致猝死；偶见但严重。可见于过量(guling)时，但也可见于治疗量。发作前心电图已有Q-T过度延长，发作时患者

27、突然意识丧失，伴有惊厥，出现阵发行心动过速。应立即抢救。当窦房结功能低下时，可引起心动过缓或停搏。 Q-T多明显延长，QRS形态变化如同围绕等电位线扭转，易演变为室颤，第五十六页，共一百二十五页。 因此，每次服药(f yo)前应检查心率、血压和心电图, 如果： 心率减慢，低于60次/分钟 收缩压低于90mmHg 应停止用药。 Q-T间期延长超过30%第五十七页，共一百二十五页。 3金鸡纳反应： 久用可引起(ynq)。 轻者：耳鸣、头痛、视力模糊； 重者：谵妄、精神失常。 4血栓栓塞 ： 心房有微血栓的病人，用奎尼丁纠正房颤后，因心肌收缩力增强，可使血栓脱落引起脑栓塞等重要器官血栓栓塞而致死。

28、5过敏反应： 偶见血小板减少、粒细胞减少 、皮疹等。 第五十八页，共一百二十五页。 【用药护理要点】 1.禁忌证 严重心肌损害、心功能不全、重度房室传导(chundo)阻滞、低血压、强心苷中毒及对奎尼丁过敏者禁用。 肝、肾功能不全者慎用。第五十九页，共一百二十五页。 2. 应用注意 与影响肝药酶活性的药物合用： 与肝药酶诱导剂（如苯巴比妥、苯妥英钠）合用：加速奎尼丁的代谢； 与肝药酶抑制剂（如西咪替丁）合用：减慢奎尼丁的代谢， 应调整剂量。 与其他抗心律失常药合用： 与-受体阻滞剂合用：加重对窦房结和房室结的抑制； 与维拉帕米合用：血压(xuy)降低。第六十页，共一百二十五页。 应避免与其它延

29、长Q-T间期的药物（a、c和类抗心律失常药，以及三环类抗抑郁症药）合用：有引起严重心律失常（尖端扭转型室性心动过速）的危险(wixin)。 与地高辛合用：地高辛肾清除率降低，血浓度升高，应减少其用量。 与抗凝血药（双香豆素、华法林）合用：竞争与血浆蛋白结合，使后者抗凝作用增强，应注意调整剂量。 第六十一页，共一百二十五页。普鲁卡因胺（procainamide） 特点： 作用：与奎尼丁相似但较弱。降低心肌自律性;减慢房室传导;延长ERP，从而消除折返。 抑制心肌收缩(shu su)力、扩张血管及抗胆碱作用弱于奎尼丁。 第六十二页，共一百二十五页。应用：对室上性和室性心律失常(xn l sh ch

30、n)均有效。 主要用于治疗室性心动过速，静脉注射或滴注用于抢救危急病例 。第六十三页，共一百二十五页。不良反应： 消化道反应：常见厌食、恶心、呕吐； 心血管反应：用量过大可出现室性心动过速、心室颤动、房室传导(chundo)阻滞，静脉注射可出现低血压； 长期应用可引起红斑狼疮样综合征及白细胞减少。 70%抗核抗体阳性禁忌证：同奎尼丁第六十四页，共一百二十五页。丙吡胺 （disopyramide,双异丙吡胺） 特点： 作用：与奎尼丁和普鲁卡因胺相似：降低自律性，减慢传导，延长(ynchng)心房和心室的APD和ERP，对心肌收缩力有抑制作用，抗胆碱作用明显 。 应用：广谱：室上性及室性早搏、室性

31、心动过速。对心肌梗死引起的心律失常有效 。第六十五页，共一百二十五页。 不良反应： 心外反应：口干、便秘、尿潴留； 心脏反应：心脏停搏、房室传导阻滞(z zh)。因可致Q-T间期延长，易产生尖端扭转型室性心动过速，甚至室颤。对原有心衰者可加重心衰。 禁忌症：房室传导阻滞、青光眼、前列腺增生患者禁用。 肝、肾功能不良者及老年人慎用 。第六十六页，共一百二十五页。 （二）b类 本类药物的主要电生理作用是： 轻度阻滞钠通道，抑制Na+内流，并促进K+外流。因而： 可降低自律性； 略减慢传导速度，但在一定条件下却能促进传导； 缩短(sudun)APD和ERP，但以缩短(sudun)APD更显著。 代表

32、药物是利多卡因。第六十七页，共一百二十五页。利多卡因（lidocaine） 为一局麻药，1963年开始用于治疗心律失常。 【体内过程】 1. 给药途径(tjng)： 首过效应明显，故一般口服无效。静脉注射后12分钟起效，作用维持20分钟左右，获效后以静脉滴注维持疗效。 肌内注射后510分钟可达有效血浓度（15ug/ml），作用维持2小时。第六十八页，共一百二十五页。 2.消除： 主要在肝脏代谢，约5%10%以原型(yunxng)经肾脏排出，消除t1/2为2小时。消除受心排出(pi ch)量和肝血流量的影响，故心衰、肝功能不良者应减小剂量，减慢静脉滴注速度。第六十九页，共一百二十五页。 【作用】

33、 机理： 轻度阻滞钠通道(tngdo)，抑制Na+内流， 并促进K+外流。 1降低自律性： 降低浦肯野纤维的自律性，提高心室肌的致颤阈。 治疗剂量对心房肌和窦房结无明显影响。 第七十页，共一百二十五页。 2对传导的影响： 比较复杂。 治疗量对正常心肌的传导性影响较小； 促进病区的传导，消除单向阻滞(z zh)而中止折返； 也可减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞，消除折返。 大剂量时，可使传导明显减慢，甚至出现完全性传导阻滞。 第七十一页，共一百二十五页。3相对延长有效不应期: 缩短心室肌和浦肯野纤维的APD和ERP ,但缩短APD更为(n wi)显著,使ERP/APD比值加大，相对延长ERP，有利

34、于消除折返。第七十二页，共一百二十五页。 【临床应用】 仅用于治疗室性心律失常，特别适用于危急(wij)病例. 是治疗急性心肌梗死引起的室性心律失常的首选药; 对强心苷中毒所致者也有效。 第七十三页，共一百二十五页。 【不良反应】 不良反应发生率较低（约6%，多在静脉注射时出现）。 1中枢神经系统(xtng)反应 : 思睡、头痛、视力模糊，过量可引起惊厥，甚至呼吸抑制。 2心血管反应: 窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、血压下降，多见于用药剂量过大时。第七十四页，共一百二十五页。【用药护理要点】 1. 禁忌证 禁用于严重室内和房室传导阻滞者 。 2. 应用注意 与西咪替丁和-受体阻滞剂合用

35、，利多卡因经肝脏代谢减慢，血浓度升高，不良反应加重； 与肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等）和异丙肾上腺素合用，利多卡因的代谢加快(ji kui)，血浓度降低。 第七十五页，共一百二十五页。 与-受体阻滞剂合用(hyng)可致窦房停顿。 与普鲁卡因胺或苯妥英钠合用，对心脏的抑制作用增强，且易出现中枢神经系统不良反应。 第七十六页，共一百二十五页。苯妥英钠（phenytoin sodium） 作用：与利多卡因相似，并能与强心苷竞争Na+，K+ATP酶，抑制强心苷中毒所致(su zh)迟后除极，改善被强心苷抑制的房室传导。 应用：主要用于室性心律失常，对强心苷中毒所致快速室性心律失常疗效显

36、著。首选之一第七十七页，共一百二十五页。 不良反应：静脉注射过快可引起心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、心室颤动等，以及血压降低和呼吸抑制。 禁忌症：窦性心动过缓、心功能不全及、度房室(fn sh)传导阻滞者禁用。 第七十八页，共一百二十五页。美西律（mexiletine,慢心律）作用：与利多卡因相似。应用：室性心律失常，对急性心肌梗死、强心苷中毒所致(su zh)者疗效好，且对利多卡因治疗无效者仍有效 。第七十九页，共一百二十五页。不良反应： 神经系统(shnjngxtng)反应：用量过大可有眩晕、复视、共济失调、震颤等； 胃肠道反应：见于口服； 心血管反应：静脉注射可出现低血压、心动过缓

37、、传导阻滞。禁忌症：窦房结功能不全、房室或心室内传导阻滞、重度心功能不全、低血压者禁用。第八十页，共一百二十五页。 （三）c类 本类药物的主要电生理(shngl)作用是：高度阻滞钠通道，明显抑制Na+内流，降低自律性，对传导的抑制作用强。 代表药物是普罗帕酮。第八十一页，共一百二十五页。普罗帕酮（propafenone，心律平）是广谱抗心律失常(xn l sh chn)药。 【体内过程】 1.吸收：口服吸收好，用药初期首过效应强而生物利用度低（20%），长期给药后，首过效应减弱，生物利用度几乎达到100%。口服后30分钟起效，23小时作用达峰值，作用可持续11小时。 2.消除：主要经肝脏代谢，

38、99%以代谢物形式经肾脏排出，t1/2为2.411.8小时。第八十二页，共一百二十五页。【作用】 作用机理： 抑制0期及舒张期Na+内流的作用强于奎尼丁； 较弱的受体阻滞(z zh)作用； 钙通道阻滞作用。 1降低自律性：降低浦肯野纤维和心室肌细胞的自律性。 2明显减慢传导速度：可使心房、心室和浦肯野纤维的传导速度明显减慢。第八十三页，共一百二十五页。 3延长APD和ERP ： 但是，减慢传导的程度延长ERP的程度 易引起折返(sh fn)，导致心律失常。 4轻度抑制心肌收缩力。第八十四页，共一百二十五页。【应用】 可用于室性、室上性早搏及心动过速。 因有致心律失常作用，故宜限用于危及生命的室

39、性心律失常。【不良反应】 1.常见的不良反应有：恶心、呕吐、味觉改变、头晕等。 2.心血管反应：心律失常、房室(fn sh)传导阻滞、心功能不全、低血压等。第八十五页，共一百二十五页。【用药(yn yo)护理要点】 1. 禁忌证 窦房结功能低下、严重房室传导阻滞、心源性休克者禁用。 低血压和肝、肾功能不良者慎用。 2.应用注意 其它抗心律失常药合用：对心脏的抑制作用加强，加重心脏不良反应。 可使地高辛、华法林的清除率降低，血浓度升高，作用增强，合用时应注意调整剂量。 第八十六页，共一百二十五页。 其他(qt)c类药物有： 氟卡尼（flecainide） 恩卡尼（encainide） 劳卡尼（l

40、orcainide） 对室上性及室性心律失常均有效。 但其致心律失常作用较强：增加房扑病人的心室率、增加折返性室速的发作频率、使心肌梗死(xn j n s)病人的病死率增加（有报道，为安慰剂的2倍），故一般不用，仅保留用于危及生命的室性心动过速。 国内应用(yngyng)不多第八十七页，共一百二十五页。二、类 肾上腺素受体阻滞药 本类药物主要(zhyo)通过阻滞受体而发挥抗心律失常作用，代表药物为普萘洛尔。 普萘洛尔（propranolol，心得安） 是应用最早的受体阻滞药，具有抗高血压、抗心绞痛及抗心律失常等作用，在此仅介绍其抗心律失常作用。第八十八页，共一百二十五页。 【作用】 交感神经兴

41、奋时，儿茶酚胺释放增多，激动心脏1受体，使心肌自律性升高，传导速度加快，不应期缩短，易引起快速型心律失常。 普萘洛尔通过阻滞心脏的1受体而发挥(fhu)抗心律失常作用。 1降低自律性： 降低窦房结、心房内传导组织及浦肯野纤维的自律性； 也能抑制儿茶酚胺所引起的迟后除极而防止触发活动。第八十九页，共一百二十五页。 2减慢传导速度： 在大剂量(jling)时， 除受体阻滞作用外 减慢房室结及浦肯 还有膜稳定作用 3延长房室结的有效不应期： 明显延长房室结的ERP，这与减慢房室结传导的作用构成其抗室上性心律失常的作用基础。传导(chundo)速度纤维(xinwi)第九十页，共一百二十五页。 【临床应

42、用】 室上性心律失常： 心房颤动、心房扑动及阵发性室上性心动过速等。 窦性心动过速（焦虑、甲亢等引起者）。 室性心律失常： 对由于运动、情绪激动、甲亢等引起的室性心律失常疗效显著。 对急性(jxng)心肌梗死患者，长期使用可减少心律失常的发生及再梗死率，从而降低病死率。第九十一页，共一百二十五页。三、类 延长动作电位时程药 本类药物又称钾通道阻滞药，对心肌电生理的影响是： 减少K+外流，明显抑制心肌的复极过程(guchng)，延长APD和ERP； 但对动作电位幅度和去极化速率影响小。 代表药物是胺碘酮。第九十二页，共一百二十五页。 胺碘酮（amiodarone） 【体内过程】 1.吸收： 口服

43、:吸收缓慢且不完全，生物利用度约40%50%。 静脉注射:10分钟起作用，可维持12小时。 2.分布：广泛，脂肪组织及含脂肪丰富的组织分布多。 3.消除(xioch)：主要经肝脏代谢，经胆汁和粪便排泄，t1/2为1426天。 本药需连续服药1周才起效，3周作用达高峰，停药后作用可维持1个月左右。第九十三页，共一百二十五页。 【作用】 作用机理： 阻滞心肌细胞膜钾通道； 还可阻滞钠通道和钙通道； 并且可轻度非竞争性地阻滞受体和受体。 1延长有效不应期： 明显延长房室结、心房(xnfng)肌、心室肌和浦肯野纤维的APD和ERP（较其它类抗心律失常药强）。 机理：阻滞钾通道 抑制K+外流 明显抑制复

44、极过程。第九十四页，共一百二十五页。 2降低自律性：降低窦房结和浦肯野纤维的自律性。 3减慢传导：减慢房室(fn sh)结和旁路以及浦肯野纤维的传导速度。 4拮抗T3、T4与受体的结合：是其抗心律失常机理之一。 5扩张冠状动脉，增加冠脉血流量； 扩张外周血管，降低心脏作功，减少心肌耗氧量。第九十五页，共一百二十五页。 【临床应用】 为广谱(un p)抗心律失常药，可用于各种室上性和室性心律失常： 对心房扑动、心房颤动和室上性心动过速疗效好，对合并(hbng)预激综合征者有效率达90%以上。 因可减少心肌耗氧量，故适用于冠心病并发(bngf)的心律失常。预激是一种房室传导异常的现象。病因是在正常

45、房室传导系统之外，存在着先天性附加通道（旁束），连接心房与心室。 其表现为部分或全部心室或心房在正常房室传导系统顺传或逆传的冲动抵达心室或心房之 前，经附加通道（旁束）提早激动的心电异常。第九十六页，共一百二十五页。 【不良反应】 较多，大部分较轻，但剂量(jling)大或用药时间长亦可引起严重毒性反应。 1心血管反应： 心律失常： 窦性心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延长，偶致尖端扭转型室性心动过速。 静脉注射过快：血压下降、心力衰竭。 第九十七页，共一百二十五页。 2心血管外反应： 甲状腺功能亢进或低下(dxi) 在角膜形成棕黄色药物颗粒沉着 偶致肺间质纤维化，但预后严重 胃肠道反应及皮

46、肤光过敏症等 长期服用者应定期进行肺部X光检查、肝功能检查、监测血清T3、T4。第九十八页，共一百二十五页。 【用药护理要点】 1. 禁忌证 心动过缓、房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征、甲状腺功能障碍及对碘过敏者禁用。 2. 应用注意 避免与其它延长Q-T间期的药物合用，因有诱发尖端扭转型室性心动过速的危险。 避免与-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（硝苯地平除外(chwi)）和地高辛（可升高后者血浓度）合用，因对窦房结和房室结的抑制作用加重，易致心动过缓和房室传导阻滞第九十九页，共一百二十五页。溴苄铵（bretylium）特点：作用： 阻滞钾通道，明显延长心室肌和浦肯野纤维的APD和ERP，有利于

47、消除折返(sh fn)。 可促进交感神经末梢释放NA，故可加速传导、不抑制心肌收缩力。 应用：其它药物治疗无效的室性心动过速和心室颤动 不良反应：静脉注射后可有短暂的血压升高、心率加快，而后可有体位性低血压、恶心、呕吐等。第一百页，共一百二十五页。索他洛尔（sotalol）特点：作用：具有阻滞受体和阻滞钾通道双重作用：降低窦房结和浦肯野纤维的自律性；减慢房室传导(chundo)；延长心房肌和心室肌的复极时间,延长APD及ERP。应用：广谱，室性及室上性心律失常：对心肌梗死、肥厚性心肌病及高血压伴发的心律失常特别有效。可用于其它药物无效的室性心律失常，也用于室上性心动过速、心房颤动、心房扑动。第

48、一百零一页，共一百二十五页。不良反应：主要有心动过缓、心力衰竭加重、低血压，过量时可明显延长Q-T间期，偶致尖端扭转(nizhun)型室性心动过速。禁忌证：同受体阻滞剂，有遗传性长Q-T综合征者应特别慎用。第一百零二页，共一百二十五页。四、类 钙通道阻滞药 本类药物通过阻滞钙通道，抑制依赖于Ca2+的慢反应细胞(xbo)的电生理活动，产生抗心律失常作用。 代表药物为维拉帕米。第一百零三页，共一百二十五页。维拉帕米（verapamil） 【体内过程(guchng)】 1.吸收： 口服：吸收迅速，但首过效应明显，生物利用度低（10%35%）。服后0.51小时起效，作用维持6小时左右。 静脉注射：剂

49、量仅为口服量的1/10，注射后立即起效，但仅维持20分钟左右。 2.血浆蛋白结合率约90%。 3.消除：大部分在肝脏代谢，消除t1/2为410小时，肝功能不良者消除减慢，t1/2延长。 第一百零四页，共一百二十五页。【作用】 作用机理 （1）阻滞心肌细胞膜的钙通道，抑制Ca2+内流 （2）抗受体 因而对属于慢反应细胞的窦房结和房室结具有以下作用： 1降低自律性 ： 因舒张期4相自动除极化(j hu)速率减慢而自律性降低。 减少或取消后除极所引起的触发活动。第一百零五页，共一百二十五页。 2.减慢传导速度 此作用可 终止(zhngzh)房室结的折返激动； 减慢心房颤动、心房扑动时 的心室率。 3

50、.延长 APD和ERP： 对房室结的作用明显； 高浓度时也延长浦肯野纤维的APD和ERP。 4.抑制心肌收缩力 5. 扩张冠脉、扩张外周血管。第一百零六页，共一百二十五页。 【临床(ln chun)应用】 1. 阵发性室上性心动过速：为首选治疗药物。 2.心房颤动和心房扑动：可减慢心室率, 但合并预激综合征者禁用。 3.强心苷中毒引起的室性早搏 对冠心病、高血压伴发心律失常者尤其适用第一百零七页，共一百二十五页。【不良反应】 1.静脉注射过快或剂量过大可引起： 心动过缓、房室传导阻滞、心脏停搏、血压下降，诱发心力衰竭（多见于合用或近期用过受体阻滞剂的患者）； 2.其它不良反应有： 恶心、呕吐、

51、便秘(bin m) 头痛、眩晕、面部潮红等。 第一百零八页，共一百二十五页。 【用药护理要点】 1. 禁忌证 病态窦房结综合征、心力衰竭、及度房室传导阻滞、心源性休克、低血压患者(hunzh)。 2. 应用注意 1. 应避免与-受体阻滞剂合用：易诱发低血压、心动过缓、心力衰竭甚至心脏停搏。两药合用须间隔2周以上。 2.与地高辛合用：使后者清除减少，血浓度升高，若必须合用，应减少地高辛剂量35%-50%。第一百零九页，共一百二十五页。地尔硫卓（diltiazem，硫氮卓酮）作用：与维拉帕米相似，可减慢Ca2+内流，抑制窦房结和房室结的自律性，减慢传导，延长ERP，并可扩张冠脉和外周血管，降低(j

52、ingd)心肌耗氧量。应用：阵发性室上性心动过速、频发性房性早搏和心房颤动。也用于心绞痛和轻、中度高血压。不良反应：与维拉帕米相似。禁忌证同维拉帕米。第一百一十页，共一百二十五页。苄普地尔（bepridil，苄丙咯）作用：是长效钙通道阻滞药，兼有、类抗心律失常药的电生理作用特点： 阻滞钙通道； 有奎尼丁样作用（阻滞钠通道）； 溴苄胺样效应（抑制K+外流，延长APD）； 抑制心肌(xnj)收缩力和扩张血管的作用弱于维拉帕米。第一百一十一页，共一百二十五页。应用：室上性及室性心动过速，尤适用于兼有心绞痛的心律失常患者。不良反应：最严重的毒性反应是致心律失常（可引起尖端(jindun)扭转型室性心动

53、过速）。第一百一十二页，共一百二十五页。五 其它抗心律失常药 腺苷（adenosine） 为一天然核苷酸，是体内的代谢产物，也是体内的重要的活性成分之一（正常水平为0.030.3mol/L）。 【作用】 1.降低(jingd)窦房结、房室结和心房肌的自律性。 2 . 延长房室结的不应期，减慢传导。 作用机理：激活腺苷受体，激活钾通道，促进K+外流 使细胞膜超极化；抑制cAMP激活的Ca2+内流。第一百一十三页，共一百二十五页。 【应用】 迅速中止阵发性室上性心动过速。 因t1/2短（约10秒），故应快速(kui s)静脉注射给药，否则药物在到达心脏发挥作用之前即可被酶所灭活。 第一百一十四页，共一百二十五页。 【不良反应】 1.头晕、恶心、胸闷、呼吸困难、颜面潮红； 2.心动过缓、传导阻滞、心脏停搏。 3.吸入给药可诱发支气管痉挛，加重哮喘。 本