复旦大学健康评估课件第9章护理诊断

1、第九章 护理诊断复旦大学护理学院吕探云学习内容一、护理诊断的概念二、护理诊断的分类 三、护理诊断的构成四、护理诊断的陈述五、合作性问题六、诊断性思维与步骤学习要求了解护理诊断的发展与分类系统。熟悉护理诊断与医疗诊断的区别。掌握护理诊断与合作性问题的定义、构 成及其陈述的方式。熟悉护理诊断的思维方法与步骤，以及 护理诊断的排序。了解常用的诊断性思维方法。学习重点和难点学习重点护理诊断的定义。护理诊断的构成与陈述。 护理诊断的步骤与诊断性思维的方法。学习难点护理诊断与医疗诊断的区别。合作性问题与护理诊断的区别。分析综合资料，形成护理诊断假设的过程。一、护理诊断的概念（一）护理诊断的发展（二）护理诊

2、断的定义（三）护理诊断与医疗诊断的区别（一）护理诊断的发展起源于南丁格尔时代20世纪50年代由麦克马纳斯提出1953年Virginia Fry引用于发展护理计划，但其后20年中未受重视1973年ANA护理实践标准将其纳入护理程序，并授权在护理实践中使用1973年美国第一届护诊会议，成立护诊分类小组1982年成立NANDA（二）护理诊断的定义护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果 （三）护理与医疗诊断的区别医疗诊断-柏金森病主要用于指导柏金森病治疗诊断数目少，在疾病发展过程中相

3、对稳定，保持不变 护理诊断-躯体移动障碍-自我形象紊乱主要用于指导护理诊断数目多，随病人反应的不同而发生变化-同病异护，异病同护护理诊断与医疗诊断的区别有关病人对疾病反应的判断 有关疾病本质的判断中心是人 中心是病随人的反应变化而变化 在疾病过程中保持不变数目较少，相对稳定 数目较多，变化用于指导独立的护理活动 用于指导治疗无被广泛认可的分类系统 有被广泛认可的分类系统 护理诊断 医疗诊断二、护理诊断的分类人类反应型态分类NANDA护理诊断分类I交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、知识、感觉Gordon功能性健康型态多轴系健康型态分类NANDA护理诊断分类II为基于Gordon的功能性健

4、康型态分类的改进和发展更明确、清晰和具有操作性三、护理诊断的构成（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素 （一）名称名称是对患者对健康状态或疾病的反应的概括性的描述根据NANDA护理诊断名称的叙述，分为3种类型 -现存的：体温过高 -有危险的：有皮肤完整性受损的危险 -可能的：潜在的精神健康增强（二）定义是对护理诊断名称清晰、准确的描述，有助于将一个特定的护理诊断与其他类似的护理诊断相区别定义举例名称：体温过高定义：体温升高至正常范围以上 名称相似，定义不同名称 压力性尿失禁 完全性尿失禁定义 个体在腹内压力增加时立即无意识排尿的一种状态个体在突发的强烈排尿欲望无意识排尿的一种状态（三

5、）诊断依据诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准，多来自健康评估所获得的有关患者健康状况的主观和客观资料，也可以是危险因素类型主要依据(major characeristics)次要依据(minor characteristics)（例）诊断依据举例名称：体温过高定义：体温升高至正常范围以上 诊断依据主要依据：体温高于正常范围次要依据：皮肤发红；触之有热感；呼吸增快；心动过速；痉挛或惊厥（四）相关因素为导致健康状况改变的因素病理生理因素治疗因素情境因素：涉及环境、家庭、社区个人生活和角色等诸方面影响健康的因素成熟因素一个护理诊断常涉及多个相关因素相关因素可为制定护理措施提供依据常见的相关因素存在

6、的问题缺乏针对性相关因素不具体缺乏针对性如急性心肌梗死患者作出“焦虑”的护理诊断相关因素？担心预后环境改变无亲人照料知识缺乏经济问题相关因素缺乏针对性，失去对护理的指导意义，且有的相关因素超过了护士的职责范围C相关因素不具体如一脑外伤病人潜在误吸：与创伤有关潜在误吸：与意识丧失不能自主排痰有关又如一腹部手术后病人清理呼吸道无效：与手术创伤有关清理呼吸道无效：与手术后切口疼痛不能有效咳嗽有关C四、护理诊断的陈述方式（一）三部分陈述（二）二部分陈述（三）一部分陈述（一）三部分陈述即PES公式P(problem)：问题，即护理诊断名称E(etilolgy)：原因，即相关因素S(signs and s

7、ymptoms)：症状和体征及实验室检查结果多用于现存的护理诊断，熟练时可省略S三部分陈述举例气体交换受损：发绀、呼吸困难、动脉血氧分压60mmHg：与阻塞性肺气肿有关（二）二部分陈述即PE公式只有护理诊断名称和相关因素，无临床表现多用于有危险的护理诊断和可能的护理诊断二部分陈述举例有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关自我概念紊乱的可能：与化疗后有脱发现象有关（三）一部分陈述只有P多用于健康的护理诊断和综合的护理诊断一部分陈述举例母乳喂养有效寻求健康行为五、合作性问题（一）什么是合作性问题（二）合作性问题与护理诊断的区别（三）合作性问题的陈述方式（一）什么是合作性问题？在临床护理实践中，存在

8、某些虽未被包含在现有的护理诊断体系中，但确实需要护理干预的情况合作性问题是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题，但不能预防和独立处理的课堂讨论：一前壁广泛心肌梗死病人，在发病24小时以内易并发性质严重的心律失常，如频发室性期前收缩、室性心动过速、室颤等对于上述情况，应提出护理诊断还是合作性问题？。（二）合作性问题与护理诊断的区别病人对健康问题的反应可否经护理预防和处理是否护理诊断是否需医疗和 护理共同干预制定和实施护理领域的干预是否合作性问题不需护理干预监测病情以及早发现，经护嘱或医嘱性措施处理（三）合作性问题的陈

9、述方式潜在并发症：心律失常潜在并发症：电解质紊乱 六、诊断性思维与步骤（一）收集资料（二）分析综合资料，形成诊断假设（三）验证和修订假设（四）护理诊断排序（一）收集资料收集资料是作出护理诊断的基础资料的来源资料的类型 资料是否全面、正确直接影响护理诊断的准确性（二）分析综合资料，形成诊断假设对资料进行分类和解释对资料进行分类，使其系统化，有助于进一步分析、推理分析 将其中有意义的发现与正常比较以发现异常 进一步寻找相关因素形成诊断假设每一型态下有相应护理诊断，评估中发现某型态异常，就在这一型态下所属的护理诊断中选择可能性较大的护理诊断，将其罗列出来假设的护理诊断应属于护理工作范畴3. 选择护理

10、诊断将异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，相符合者即可作出护理诊断按Gordon功能性健康型态分类 资料 分类我已经3天未排便了 排泄型态腹胀不爱吃蔬菜和水果我口腔里面破了 营养与代谢型态健康问题的分析 资料 与正常情况比较 健康问题 我已3天未排便了 每天排便规则,质软,成形 便秘(现存) 腹胀 无腹胀现象 不爱吃蔬菜,也很 不知其他进食状况如何,但 少吃水果 可能纤维素摄取不足相关因素：不良饮食习惯形成诊断假设例一病人呼吸36次/分，脉搏142次/分，强迫坐位，桶状胸，血气分析结果动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压升高，氧饱和度下降按功能性健康型态分类，可初步认定病人活动-运动型态范围

11、内出现异常属于此范围的呼吸型态改变的主要护理诊断有气体交换受损、低效性呼吸困难选择护理诊断对照比较两者的主要诊断依据和次要诊断依据低效性呼吸型态主要依据：呼吸速率和型态发生改变；脉搏发生、改变次要依据：强迫坐位、呼吸急促、呼吸过度气体交换受损主要依据：用力时感到呼吸困难次要依据：意识模糊、呼气时间过长选择低效性呼吸型态（三）验证和修订诊断 初步提出的护理诊断需在临床实践中进一步验证同时要不断地重复评估以维持护理诊断的有效性（四）护理诊断的排序 按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序首优 威胁患者生命的紧急情况次优 需及早采取措施以免情况进一步恶化的情况其他问题注意排序的可变性 小结收集资料归类与健

12、康标准对比 现存的？相关因素？ 潜在的？危险因素？与护理诊断依据对照与护理诊断依据对照有危险的护理诊断现存的护理诊断复习思考题比较护理诊断与医疗诊断的不同。举例说明护理诊断与合作性问题的区别。对一位病人作出恰当的护理诊断主观资料和 客观资料何者更为重要？如何获取主、客观 资料？举例说明分析综合资料与形成诊断假设的过 程。八、案例讨论病史简介患者，男性，70岁，与家人发生争执时突感头晕、头痛，跌倒在地，呼之不应，由家人急送医院。患者有高血压病史，长期服用降压药物，血压控制较好。 问题11请初步评估该患者最可能发生了什么问题？问题1参考答案昏迷问题22、该病例进一步评估的重点与内容有哪些？（1）评

13、估的角度（2）评估重点与内容 昏迷的程度 昏迷对病人的影响 动态观察意识障碍的发展（3）进一步评估的结果（4）结论昏迷对病人的影响完全无自主运动 可能发生？不能经口进食 可能发生？咳嗽、吞咽反射消失 可能发生？排便排尿控制能力丧失 可能发生？333333Coma ScoreNone 1Extension to pain 2Flexion to pain 3Withdraws to pain 4Localizes to pain 5Obeys commands 6 None 1Incomprehensible sound 2Inappropriate words 3Confused 4Orien

14、tated 5None 1To pain 2To voice 3Spontaneously 4888888时间765432日期BEST MOTOR RESPONSEBEST VERBAL RESONSEEYES OPENCOMASCALEBEST MOTOR RESPONSEBEST VERBAL RESONSEEYES OPENCOMASCALE进一步评估的结果T39，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压200/130mmHg，心、肺、腹部体检未见异常，神经系统检查：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失，左侧上、下肢肌力0级，有排便排尿失禁GCS评分3分 问题2评估参考答案昏迷程度：深度昏迷 该病例发病6天来意识障碍情况无好转问题3举例说明了分析综合该病例资料，形成诊断假设的过程，列举主要护理诊断与相关因素 核实资料对资料进行分类-发热、不能经口进食？-无自主运动？-排便排尿失禁？对资料进行分析-将其中有意义的发现与正常比较以发现异常-确定哪些是现存的，哪些是潜在的-找出相关因素或危险因素4. 形成诊断假设- 自评估中发现的某个/某几个异常型态下所属的护理诊断中选择可能性较大的护理诊断，将其罗列出来-注意假设的护理诊断应属于护理工作范畴5