脑损伤护理和查房课件

1、颅脑损伤的护理查房 骨科神外：魏玉娥 颅脑损伤的护理查房主要内容1、病因病理2、病史汇报3、治疗4、护理诊断及措施5、健康教育 1、病因病理颅脑损伤：是常见的外科急症其发生率在全身各部位损伤中占第2位，仅次于四肢损伤，但病死率和致残率均居首位。颅脑损伤可分为头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤，三者可单独或合并存在。 头皮血肿：多由钝器伤所致按血肿出现于头皮的不同层次分为皮下血肿，帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿，皮下血肿常见于产伤或撞击伤，帽状腱膜下血肿是由于头部受到斜向暴力，头皮发生剧烈活动，撕裂该层间的血管所致，骨膜下血肿常由于颅骨骨折或产伤所致。 1、病因病理颅骨骨折：颅骨受暴力作用致颅骨结构的改变。

2、颅骨骨折提示受伤者受暴力较重，可能合并脑，脑膜，血管和神经损伤，分为颅盖骨骨折和颅底骨折。颅盖骨骨折：偏瘫，失语，癫痫等神经系统定位体征。颅底骨折临床表现1、病因病理脑挫裂伤：包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整，后者指软脑膜血管和脑组织同时有破裂，伴外伤性蛛网膜下腔出血，两者同时出现和称为脑挫裂伤。病理生理病理生理：脑挫裂伤主要发生于大脑皮层的损伤，可单发也可多发，好发于额极，颞极及其基地。轻者软脑膜下有散在点状或片状出血灶。重者有软脑膜撕裂，脑皮质和深部的白质广泛挫碎，破裂坏死，局部出血，甚至形成血肿，显微镜下伤灶中央为 血块四周是碎烂或坏死的皮质组织及出血灶，脑挫裂伤

3、的继发性的改变脑水肿和血肿形成具有更重要的意义，早期脑水肿多属血管源性，伤后3-7天发展到高峰，期间易发生颅内压增高甚至脑疝，轻者脑水肿可逐渐消退，瘢痕病灶区行成，囊肿或与硬脑膜粘连，成为外伤性癫痫的原因之一，若蛛网膜与软脑膜粘连影响脑脊液循环，可形成外伤性脑积水，广泛的脑挫裂伤数周后可形成外伤性脑萎缩。 1.病因病理临床表现：1意识障碍 是脑挫裂伤的最突出的症状之一，病人伤后立即出现昏迷，其程度和和持续时间与损伤程度，范围直接有关重者长期持续昏迷。2局灶症状和体征 依损伤部位和程度不同而异若伤及脑皮质功能区 伤后立即出现相应的神经功能障碍或体征，如语言中枢损伤出现的失语，运动区损伤出现椎体束

4、征，肢体抽搐，偏瘫等，但发生在额颞叶前端“哑区”的损伤可无神经系统的症状和体征。3头痛 呕吐 与颅内压增高，自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血等有关。4颅内压增高和脑疝 因继发脑水肿和颅内出血所致，可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重。阳性体征（CT辅助检查是首选） 1头颅CT：左侧额颞顶部硬膜下血肿，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折 2胸部CT：双侧胸腔积液，肺部感染。 3双下肢肌间静脉血栓形成。 4心电图报心肌供血不足。 阳性报告单 4、护理诊断及措施 P 1清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍有关。 I 1 1体位 昏迷或吞咽功能障碍者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐

5、物，分泌物误吸。 2及时清除呼吸道分泌物 定时吸痰，呕吐时将头转向一侧。 3开放气道 以免舌后坠阻碍呼吸，呼吸减弱并潮气量不足不能维持正常血氧者使用呼吸机辅助呼吸。 4加强气管插管，气管切开病人护理，湿化气道避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。 O 1 病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，未发生误吸。 4、护理诊断及措施 P2 意识障碍 与颅内血肿颅内压增高有关 I2密切观察病情 病人意识状态，生命体征，瞳孔，神经系统病症等变化，及时发现颅内压增高迹象，一旦发现及时采取措施降低颅内压，同时做好术前准备，术后注意病情变化，判断颅内血肿清除效果并及时发现术后血肿复发迹象 。02病人意识逐渐恢复4、护理诊断及

6、措施 P3 体温过高 I3 1、物理降温 包括局部、全身和药物降温，行降温 措施30min后复测体温。 2、补充营养和水分 流食或半流食（高热量、高蛋 白、高维生素、易消化），多饮水。 3、促进患者舒适 高热患者绝对卧床休息，做好口 腔护理。保持皮肤清洁，及时更换衣服，保持床单 元清洁干燥。 O3 患者体温逐渐降至正常。 3、护理诊断及措施P4 营养失调 ：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢呕吐高热有关。I4 1、伤后应激反应可产生严重分解代谢，使血糖增高，乳酸堆积后者可加重脑水肿，因此必须 及时有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。昏迷病人通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养.当病人肌张力增高或癫

7、痫发作时应预防肠内营养液反流导致误吸。 O4 病人营养状况维持良好。3、护理诊断及措施P8 恐惧/焦虑 与缺乏疾病的相关知识及疼痛、病情进展有关。 I8 1、向患者及家属讲解疾病与病情发展的相关知识。与患 者建立互相信赖的护患关系 做好患者和家属的解释和安慰 工作，稳定患者情绪，允许家属陪护以给予亲情支持。 2、收集患者的相关信息 观察患者的情绪反应，了解患者 对疾病的恐惧程度。 3、给予患者同情、理解和关心，积极地影响患者的心理 活动。 O8 患者焦虑减轻，能够积极配合治疗。3、护理诊断及措施 P9 知识缺乏 缺乏手术方式、颅脑损伤和自我保健知识。 I9 1、为患者讲解麻醉及手术相关知识及如

8、何配合麻醉及 手术。 2、向患者和家属讲解颅脑损伤的有关知识及日常生活中 的注意事项。 3、向患者和家属讲解术前注意事项、术后的康复及保 健知识。O9 患者及家属对颅脑损伤及术后恢复方面知识有所 了解。 3、护理诊断及措施P10潜在并发症：颅内压增高，脑疝，蛛网膜下腔出血癫痫发作，消化道出血。I10观察病人意识障碍的程度及变化，观察瞳孔变化，观察两侧睑裂大小是否相等有无上睑下垂，注意两侧瞳孔的形状，大小及对光反应。注意某些药物如吗啡氯丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品，麻黄碱可使瞳孔散大。010病人未发生并发症，或并发症得到及时的处理及和发现。3、护理诊断及措施 P11 潜在并发症：压疮 I11 1、鼓励病人早期床上活动，患肢关节制动。抬高躯 体，避免皮肤压疮。 2、每2至3小时翻身1次，必要时使用气垫床，以减轻 局部压迫。 3、用气圈或棉垫使骨突处悬空，并于翻身时按摩骨 突部位。 4、保持床单位清洁、整齐、无皱褶 ，保持皮肤干燥。 O11 患者无压疮发生。4、健康教育 1 心理指导：对恢复过程中出现的头痛耳鸣记忆力减退的病人，给予适当理解和宽慰，使其树立信心。 2控制外伤性癫痫 坚持服用抗癫痫药物至症状完全控制后1-2年，逐步减