医院核心制度(XXXX)

1、 目录一、 HYPERLINK l _Toc29817 首诊诊医师负负责制度度2二、 HYPERLINK l _Toc22508 三级级医师查查房制度度4三、 HYPERLINK l _Toc9741 疑难难、危重重病例讨讨论制度度6四、 HYPERLINK l _Toc10682 急危危重患者者抢救制制度7五、 HYPERLINK l _Toc18351 会诊诊制度99 HYPERLINK l _Toc24532 六、术前前讨论制制度11 HYPERLINK l _Toc27234 七、死亡亡病例讨讨论制度度12 HYPERLINK l _Toc32241 八、值班班和交接接班制度度13 H

2、YPERLINK l _Toc25869 九、临床床用血审审核制度度14 HYPERLINK l _Toc22546 十、手术术分级管管理制度度15 HYPERLINK l _Toc7399 十一、新新技术和和新项目目管理制制度17 HYPERLINK l _Toc28648 十二、查查对制度度20 HYPERLINK l _Toc24787 十三、医医患沟通通制度223 HYPERLINK l _Toc9467 十四、抗抗菌药物物分级管管理制度度26 HYPERLINK l _Toc21949 十五、病病历书写写与管理理制度227 HYPERLINK l _Toc17916 十六、分分级护理

3、理制度229 HYPERLINK l _Toc16159 十七、手手术安全全核查制制度31 HYPERLINK l _Toc16840 十八、危危急值报报告制度度32首诊负责责制度1、首先先接诊病病人的科科室为首首诊责任任科室，接诊医医师为首首诊责任任人。2、要以以高度的的责任心心和同情情心接诊诊病人，检查认认真，解解答问题题耐心。3、按要要求书写写病历，开标准准处方，严禁大大处方及及人情方方，人情情假，人人情证明明。4、经两两次复诊诊仍不能能确诊者者，首诊诊责任人人必须请请上级医医师诊治治或提出出会诊请请求。5、经三三次复诊诊仍不能能确诊者者，首诊诊责任科科室必须须提出门门诊疑难难病会诊诊申

4、请，首诊责责任人负负责介绍绍病情并并做好记记录。6、急诊诊病人由由分诊台台护士签签署就诊诊科室，首诊医医师应当当做好病病程记录录和有关关检查并并给予积积极处理理，若确确属他科科情况应应请相关关科室会会诊，直直到会诊诊科室签签署意见见后方可可转科。一、急诊诊首诊负负责制度度1、一般般急诊患患者，由由急诊科科分诊护护士通知知有关科科室值班班医师。经检诊诊后，如如属本科科疾病，首诊医医师应负负责处理理；如诊诊治困难难，应及及时请上上级医师师指导；对非本本科范畴畴疾病患患者，首首诊医师师应详细细询问病病史，进进行必要要的体检检，认真真书写门门诊病历历，并耐耐心向患患者介绍绍其病种种及应去去就诊的的科室

5、。对边缘缘性疾病病患者，首诊医医师应负负责诊疗疗。必要要时可请请有关科科室会诊诊。严禁禁拒诊或或相互推推诿。2、急危危重患者者如非本本科室范范畴，首首诊医师师应首先先对患者者进行一一般抢救救，并马马上通知知有关科科室值班班医师，在接诊诊医师到到来后，向其介介绍病情情及抢救救措施后后方可离离开，否否则在此此期间发发生问题题，由首首诊医师师负责。3、如遇遇病情复复杂患者者，需两两个或更更多科室室协同抢抢救时，首诊医医师应首首先进行行必要的的抢救，并通知知医务处处或总值值班人员员，以便便立即调调集各有有关科室室值班医医师、护护士等。当调集集人员到到达后，以其中中职称或或职务最最高者负负责组织织抢救。

6、4、经检检诊或抢抢救后需需要住院院治疗的的急、危危、重症症患者，首诊医医师应负负责和病病房联系系，病房房不得拒拒绝收治治。如收收治有困困难时，应向医医务处或或院总值值班报告告，协调调处理。5、凡决决定收入入院或转转院治疗疗的急、危、重重症患者者，首诊诊医师应应根据病病情以及及转院相相关规定定，指定定医护人人员护送送入病房房或转送送他院。二、门诊诊首诊负负责制1、对非非本科室室范畴疾疾病患者者和边缘缘性疾病病患者，首诊医医师均不不得拒绝绝诊治。2、对非非本科疾疾病患者者，应详详细询问问病史，进行必必要的体体格检查查，认真真书写门门诊病历历，并耐耐心介绍绍其病种种及应去去就诊科科室。3、对边边缘性

7、疾疾病患者者，首诊诊医师应应负责诊诊疗。必必要时，可请有有关科室室会诊，严禁相相互推诿诿。三、病区区首诊负负责制所有收入入各病区区的患者者均应得得到及时时的检查查、治疗疗。如发发现本科科不能处处理的问问题应及及时请有有关科室室会诊，必要时时转入相相应的科科室进行行治疗，并向患患者及家家属解释释清楚。若有本本科相关关的疾病病应负责责随诊，继续协协助治疗疗。三级医师师查房制制度为了确保保三级医医师负责责制的认认真执行行，各级级临床医医师有效效履行自自己的职职责，保保证患者者得到连连贯性医医疗服务务，不断断提高医医疗质量量，提高高各级医医师的医医疗水平平，培养养良好的的医疗行行为和医医疗习惯惯，制定

8、定三级医医师查房房制度。一、查房房频次及及时限（一）主主任、副副主任医医师查房房每周至至少1次次，应有有主治医医师、住住院医师师、护士士长等有有关人员员参加。住院期期间，对对一般病病情的新新入院患患者的首首次查房房应在其其入院448小时时内完成成。对危危重患者者，副主主任医师师以上人人员应即即时查房房，并有有查房记记录。（二）主主治医师师查房对对一般病病情患者者的查房房每日至至少1次次，由住住院医师师及有关关人员参参加，住住院医师师负责记记录和落落实诊疗疗计划。对危重重患者应应随时查查房，但但至少不不少于每每日两次次。（三）住住院医师师对所管管患者要要全面负负责，对对一般患患者每日日至少查查房

9、两次次，危重重患者随随时观察察病情变变化并及及时检查查处理，执行上上级医师师指示，书写整整理病历历，及时时完成病病程记录录，汇总总、归纳纳、整理理、分析析各种检检查化验验结果，出现情情况及时时报告上上级医师师。负责责检查医医嘱执行行情况。参加科科室值班班。新毕毕业来院院不足三三年按224小时时值班制制，每日日早、中中、晚与与病员三三次见面面。二、查房房基本规规范（一）查查房前，在交班班会上应应明确查查房的患患者及患患者数，以掌握握本次查查房的概概况并能能对查房房时间加加以控制制，避免免故此失失彼。（二）下下级医师师及参加加查房的的护理人人员应做做好相应应准备工工作，如如病历、影像学学资料、化验

10、检检查报告告、所需需检查器器材等。（三）查查房应严严格掌握握医师级级别，做做到自上上而下逐逐级严格格要求。（四）查查房时应应衣着整整洁、佩佩戴胸卡卡，站立立时应有有站姿，不得斜斜倚乱靠靠。查房房不得交交头接耳耳，更不不允许说说不适宜宜的语言言，以免免造成不不良影响响及后果果。（五）查查房时各各级医师师站位应应予严格格规定。主任医医师站立立于患者者右侧；主治医医师站立立于主任任医师右右侧；住住院医师师站立于于患者左左侧，与与主任医医师相对对；护士士长站立立于床尾尾；其余余相关人人员站于于周围，但应与与主要查查房人员员保持一一定距离离，以确确保充分分的检查查空间。（六）带带教学生生应在上上级医师师

11、指导下下进行各各种检查查与操作作，并必必须征得得患者本本人同意意方可进进行。三、查房房内容要要求（一）科科主任、主任医医师查房房应及时时解决疑疑难病例例的诊断断和治疗疗，并能能体现出出当前国国内外最最新医疗疗水平的的进展。审查对对新入院院疑难病病症或危危重患者者的诊断断、治疗疗计划。审查重重大手术术的适应应症及术术前准备备情况。进行必必要的教教学工作作，包括括对各级级医师的的指导，重点帮帮助主治治医师解解决在诊诊疗工作作中未能能解决的的问题。抽查医医嘱和护护理执行行情况及及病历书书写质量量。（二）主主治医师师查房要要求对新新入院、危重、诊断未未明、分分型不清清、治疗疗效果不不好的患患者进行行重

12、点检检查，听听取医生生、护士士的反映映、倾听听患者陈陈述，对对出、转转院标准准进行判判断并及及时上报报上级医医师或科科主任。对下级级医师的的病历书书写和病病程记录录进行检检查，及及时发现现问题并并给予具具体帮助助和指导导。检查查医嘱执执行情况况。（三）住住院医师师查房要要求重点点巡视危危重、疑疑难、新新入院、诊断不不清及手手术患者者，同时时有计划划地巡视视一般患患者。审审查各种种检查报报告单，分析检检查结果果，提出出进一步步检查和和治疗的的意见。检查医医嘱执行行情况，修改医医嘱及开开特殊检检查医嘱嘱。听取取患者对对治疗和和生活方方面的意意见并提提出建议议。负责责修改实实习医师师书写的的病历，帮

13、助实实习医师师做好新新入院患患者的体体格检查查及病历历书写工工作。住住院医师师要详细细记录上上级医师师的诊疗疗意见，认真执执行上级级医师的的指示，并及时时向上级级医师报报告。负负责书写写病历相相关内容容，要求求对危重重患者随随时检查查并记录录。疑难、危危重病例例讨论制制度7天未能能确诊的的疑难病病例应组组织科内内讨论，15天天不能确确诊者，应由科科主任报报请医务务处组织织院内会会诊或讨讨论。提提前12天通通知有关关人员准准备，尽尽早明确确诊断，提出治治疗方案案，认真真做好记记录，可可以全部部或摘要要归入病病历内。一、对疑疑难患者者1、各病病区对确确诊困难难或疗效效不确切切的患者者，应在在科主任

14、任或副主主任以上上医师指指导下尽尽快完善善各项检检查，进进行病历历讨论。2、全科科每周进进行一次次疑难病病例讨论论，各病病区疑难难病例必必须提交交全科病病历讨论论，以最最终确诊诊，并明明确治疗疗、手术术方案。讨论须须由科主主任或副副主任主主持，相相关医师师参加，术者必必须参加加，病历历及记录录本中应应详细记记录。讨讨论前经经治医师师应准备备好相关关材料，必要时时检索文文献。3、对科科内讨论论不能明明确诊治治方案的的患者，应报告告医务处处，以组组织全员员相关科科室联合合会诊，或请院院外专家家会诊。4、节假假日或急急诊疑难难患者应应由值班班组副主主任医师师主持进进行疑难难病例讨讨论，做做好详细细记

15、录，并向科科主任及及院总值值班汇报报，以明明确诊治治方案，避免延延误病情情。二、对危危重患者者1、各治治疗组（或病区区）在病病房主任任或副主主任医师师带领下下，应及及时讨论论、确定定治疗方方案，并并密切监监护患者者，认真真观察病病情变化化，及时时记录病病程。2、在每每日下午午下班前前，主管管医师应应向科主主任汇报报病情，及时发发现诊治治过程中中的问题题，调整整治疗方方案，并并在病历历中做好好记录。3、对于于特殊危危重患者者除以上上讨论外外，应及及时组织织全科讨讨论及相相应科室室的全院院讨论。急危重患患者抢救救制度一、对危危重患者者，应做做到详细细询问病病史，准准确掌握握体征，密切观观察病情情变

16、化 ，及时时进行抢抢救。二、抢救救工作应应由值班班医师负负责组织织和指挥挥，并将将病情及及时报告告上级医医师，科科主任或或主任医医师及护护士长应应亲自到到场指导导和协助助抢救。遇有疑疑难问题题，及时时邀请会会诊，对对重大抢抢救或特特殊情况况（如查查无姓名名、地址址者，无无经济来来源者）须立即即报告医医务处和和主管院院长。三、凡属属危重抢抢救病人人，主管管医师应应填写病病重（危危）通知知单，一一式三份份，交家家属和医医务处各各一份，一份家家属签字字后保留留病历中中。在抢抢救过程程中，应应按规定定作好各各项抢救救记录，若因抢抢救来不不及记录录时，须须在抢救救结束后后6小时时内补记记。四、各科科应有

17、抢抢救室，抢救车车及抢救救器械专专人保管管，作好好急救、抢救药药品、器器械的准准备工作作，随时时检查、随时补补充。药药剂科、器械科科、总务务科和临临床科室室应保证证药品、器械的的正常供供应，便便于工作作。五、抢救救时，当当班医护护人员要要及时到到位，按按照各种种疾病的的抢救程程序进行行工作。护士在在医生未未到以前前，应根根据病情情，及时时做好各各种抢救救措施的的准备，如吸氧氧、吸痰痰、人工工呼吸、建立静静脉通道道等。护护士在执执行医生生的口头头医嘱时时，应复复述一遍遍，认真真、仔细细核对抢抢救药品品的药名名、剂量量，抢救救时所用用药品的的空瓶，经二人人核对后后方可弃弃去。危危重病人人就地抢抢救

18、，病病情稳定定后，方方可移动动。六、抢救救时，非非抢救人人员及病病人家属属一律不不得进入入抢救室室或抢救救现场，以保持持环境安安静，忙忙而不乱乱。抢救救完毕，整理抢抢救现场场，清洗洗抢救器器械，按按常规分分别消毒毒以便备备用，清清点抢救救药品，及时补补足，抢抢救物品品合格率率要达到到1000%。七、若遇遇特殊情情况超出出本科范范围或本本科力量量不足时时，科室室之间应应支援配配合，必必要时医医院成立立临时抢抢救组织织，加强强抢救工工作。八、各有有关科室室遇有危危重病人人的检查查、治疗疗、取药药、住院院等均应应及时处处理，不不得过分分强调手手续，以以免延误误抢救。不得因因抢救而而忽视正正规操作作和

19、传染染病人的的消毒隔隔离以免免造成事事故和交交叉感染染。九、凡遇遇有重大大灾害、事故抢抢救，接接到病人人或省、市卫计计委的呼呼叫时，应服从从医院统统一组织织，立即即准备，随叫随随到。若若把病人人接运回回院抢救救，本专专业无法法加床时时，找到到其他专专业借床床，必须须无条件件服从；医务处处及总值值班有权权协调处处理，如如被借床床科室有有空床而而拒绝不不借，一一切责任任由该科科负责。十、抢救救结束，医护人人员应做做好抢救救小结，并写出出抢救记记录，总总结经验验，改进进工作。会诊制度度一、会诊诊范围1、凡遇遇疑难病病例，院院内或科科内诊治治困难者者。2、本科科误收他他科病人人或待查查病人确确诊为他他

20、科疾病病者。3、本科科病人合合并他科科疾病需需协助诊诊治者。4、急、危病人人需他科科协助诊诊治者。二、会诊诊人员要要求1、科间间会诊（1）平平诊会诊诊：由被被邀科室室总住院院医师或或二线班班医师担担任会诊诊医师；（2）急急诊会诊诊：白班时：由被邀邀科室总总住院医医师或上上级医师师前往会会诊。连夜班时时：由被被邀科室室总住院院医师或或二线班班医师前前往会诊诊。（3）上上述会诊诊医师若若不能处处理会诊诊问题时时，应及及时邀请请自己的的上级医医师到场场指导会会诊。（4）值值班住院院医生及及进修医医生不能能作为会会诊医师师应邀会会诊。2、院内内大会诊诊，参加加人员原原则上应应是副高高职称以以上的医医师

21、。三、会诊诊时间一般科间间会诊，应在224小时时内完成成；急诊诊会诊当当时完成成；院内内大会诊诊应在提提出会诊诊申请后后48小小时内完完成。四、会诊诊程序1、科内内会诊：由经治治医师或或主治医医师提出出，科主主任召集集有关医医务人员员参加讨讨论，每每人所发发表的意意见及最最后综合合性意见见应记录录入病历历及专用用本。2、科间间会诊：科内会会诊后诊诊疗仍有有困难者者，由管管床医师师申请。3、院内内大会诊诊：由管管床医师师提出申申请，填填写会诊诊单，科科主任加加签字并并报送医医务处，由医务务处组织织实施，会诊由由申请科科室主任任主持。相关科科室副主主任医师师以上人人员（特特殊情况况为主治治医师）参

22、加，医务处处派员参参加并做做好记录录。院内会主主仍应在在科室提提出244小时后后进行，申请科科室在送送会诊申申请时应应明确会会诊目的的、建议议会诊的的科室及及会诊人人员职称称安排。4、院外外会诊：本院一一时不能能诊治的的疑难病病例，由由科主任任提出，确定会会诊时间间，派人人接专家家来院参参加会会会诊讨论论。五、科内内、院内内、院外外的集体体会诊，经治医医师要做做好会诊诊前准备备。详细细介绍病病史，做做好会诊诊记录。会诊中中，要详详细检查查病人，充分发发扬学术术民主，明确提提出会诊诊意见。主持人人要进行行小结，并对达达成一致致的会诊诊意见认认真督促促落实，因故不不能落实实的应及及时反馈馈到医务务

23、处，会会诊意见见无故未未落实的的，将做做为差错错追究科科室负责责人或会会诊主持持人的责责任。六、会诊诊人员要要按时到到位，上上述各种种会诊凡凡被邀医医师无故故未到场场者，均均按脱岗岗处理。术前讨论论制度术前讨论论是防止止疏忽、差错，保证手手术质量量的重要要措施之之一，必必须认真真执行。手术前前讨论在在术前准准备基本本完成时时进行，也是对对术前准准备工作作的最后后一次检检查。凡中等以以上手术术、疑难难手术、危重手手术、脏脏器切除除术、70岁岁以上患患者手术术和新开开展的手手术必须须进行术术前讨论论。讨论论诊断、手术适适应症及及术中、术后可可能发生生的问题题及对策策，制定定出合适适的手术术方案、麻

24、醉方方案、抗抗菌药物物预防性性应用方方案、术术后观察察注意事事项及护护理要求求等，同同时确定定手术者者和助手手。中型型手术由由主治医医师以上上确定手手术方案案，大型型手术由由副主任任医师以以上或科科主任确确定手术术方案。急诊手手术也要要在术前前准备时时，由负负责医师师召集有有关人员员进行必必要的讨讨论。中型手术术术前讨讨论由科科主任或或由科主主任委托托副主任任以上医医师主持持，本科科室医务务人员参参加，手手术者必必须参加加。大型型较复杂杂疑难、新开展展手术的的术前讨讨论应由由科主任任或由科科主任委委托副主主任以上上医师主主持，手手术医师师、麻醉醉医师、本科室室医师、护士长长、责任任护士及及有关

25、人人员参加加，并根根据病情情邀请相相关专家家参加。特殊病病例需有有医务处处或分管管院领导导参加讨讨论。术前讨论论应在术术前一周周内组织织进行。经治医医师应在在讨论前前做好各各项准备备工作，负责在在讨论中中汇报病病情，提提供有关关资料，做好讨讨论记录录。参加加人员应应对手术术指征、手术方方案、术术中可能能出现的的困难、危险、意外及及防范措措施、术术后观察察和护理理要求等等提出针针对性意意见和建建议，充充分进行行讨论，最后由由主持人人总结并并确定手手术方案案。术前谈话话应有术术者或本本院高年年资医师师参加，医师应应当将患患者的病病情、医医疗措施施、医疗疗风险等等如实告告诉患者者本人或或家属，及时解

26、解答患者者的咨询询，并由由患者及及家属签签署相关关的知情情同意书书。讨论记录录应该如如实记载载入病历历。死亡病例例讨论制制度一、患者者入院224小时时后死亡亡，必须须有死亡亡病例讨讨论，特特殊情况况下，入入院不足足24小时时，但手手术后死死亡患者者或医疗疗纠纷患患者，也也应讨论论。二、死亡亡病例讨讨论应在在患者死死亡后11周内（特殊情情况立即即讨论）在科内内进行，由科主主任或科科主任委委托副主主任以上上医师主主持，全全体医护护人员参参加。三、死亡亡讨论记记录中必必须注明明参加人人员姓名名和专业业技术职职称。四、发言言记录应应包括主主管医师师汇报病病史及抢抢救经过过，各级级医师发发言要重重点突出

27、出，应涉涉及分析析病因、对抢救救措施的的意见及及国内外外对本病病诊治的的经验和和方法。五、应将将讨论结结果做好好记录，结论意意见应包包括对死死亡原因因的认定定和应该该吸取的的经验教教训。六、死亡亡病例讨讨论，各各级医师师的发言言内容记记入死死亡讨论论记录本本。死死亡讨论论综合意意见记入入病历。值班和交交接班制制度一、各病病区医师师必须实实行值班班和交接接班制度度，每班必必须按时时交接。 二、各各科在非非正常上上班时间间及节假假日须设设有值班班医师，实行一一线班和和二线班班制度一线班医医师须具具有相应应执业范范围（依依据医医师执业业证书）。二二线班须须为高年年资主治治医师及及以上人人员。 三、值

28、值班医师师下班前前须将新新、急、危、重重症和疑疑难、术术后患者者的病情情和注意意事项做做好交班班记录。交班记记录要求求字迹清清晰，重重点突出出，简明明扼要。四、在接接班医师师未到之之前，交交班医师师不得擅擅离岗位位。 五、交交接班时时，交、接班医医师共同同巡视病病房，了了解病情情，对新新、急、危、重重症、疑疑难、手手术患者者及对诊诊疗有异异议的患患者应在在床边重重点交接接班，普普通患者者可口头头交接班班。六、接班班医师上上班后，应再次次巡视新新、急、危、重重症、疑疑难、手手术患者者及对诊诊疗有异异议的患患者，详详细了解解病情，做到心心中有数数，并作作好相关关记录。 七、值值班医师师遇有疑疑难问

29、题题时，应应及时请请二线班班指导或或协助处处理；二二线班须须保持通通讯通畅畅并能在在规定时时间内到到岗。八、值班班医师必必须在交交班前完完成本班班的各项项工作，遇有特特殊情况况，在严严格交接接班后，须与接班班医师共共同完成成工作后后方可离离去。 九、值值班医师师负责各各项临时时性医疗疗工作和和病人临临时情况况的处理理；对新新入院病病人及时时安排检查查明确诊诊断，书书写病历历，并给给予必要要的医疗疗处置。十、值班班医师不不得擅离离岗位，护理人人员邀请请时应立立即前往往视诊。十一、晨晨会集体体交班由由科主任任主持，全科医医护人员员应严肃肃认真地地听取夜夜班交班班报告。要求做到到交班本本上要写写清、

30、口口头要讲讲清、患患者床头头要看清清。十二、因因医师转转科、轮轮岗、同同一病人人的经治治住院医医师发生生变更时时，应在在上级医医师的主主持下作作好交接接班工作作，并按按规定书书写交接接班记录录。临床用血血审核制制度一、临床床医师应应严格掌掌握输血血适应症症，正确确应用成成熟的临临床输血血技术和和血液保保护技术术，提倡倡成分输输血。二、临床床输血前前经治医医师应向向病人交交待有关关输血的的必要性性和可能能发生的的后果。签署输输血同意意书，紧紧急抢救救用血如如家属不不在场无无法签字字时应按按相关法法律、法法规规定定办理。三、病房房正常手手术用血血和治疗疗用血应应提前一一天申请请，由经经治医师师填写

31、临床输输血申请请单，由主治治医师核核准签字字后与受受血者血血样一起起在用血血前一天天送交储储血室备备血，双双方进行行逐项核核对、签签字验收收。如病病人未进进行血型型检查时时，经治治医师先先申请进进行血型型检查。四、医院院紧急抢抢救用血血由经治治医生电电话通知知化验室室用血血血型、用用血量，化验室室接通知知后及时时联系血血源。经经治医生生迅速将将配血单单填写好好后送达达化验室室，如无无血型应应先由护护士抽交交叉血样样送化验验室。五、如遇遇节假日日、休息息日可直直接通知知医院总总值班，由值班班人员通通知化验验室有关关人员。如无法法通知总总值班时时，可由由护士通通知化验验室有关关人员。六、对于于Rh

32、(D)阴阴性和其其他稀有有血型患患者，必必须提前前三天将将申请单单和血样样送交储储血室，以备和和市中心心血站联联系。七、在本本院进行行输血者者应按规规定ALLT,HHBsAAg,AAntii-HCCV,AAntii-HIIV1/2,梅梅毒检查查。八、进行行配血者者要逐项项核对输输血申请请单、输输血治疗疗同意书书、输血血记帐单单、受血血者和供供血者血血样，复复查受血血者和供供血者AABO血血型，并并常规检检查患者者Rh（D）血型型等项目目，检查查准确无无误后，方可进进行交叉叉配血和和发血。九、血液液发出后后，必须须将患者者血液标标本保留留24小时时备查，临床输输血完成成后应将将血袋保保留244小

33、时，待患者者无不良良反应后后方可弃弃去。要要认真做做好血液液出入室室、核对对、领发发的登记记，有关关资料需需保存110年。十、血液液从储血血室发出出后一概概不得退退回。手术分级级管理制制度一、医师师分级：（一）住住院医师师：1、低年年资住院院医师：获得执执业医师师资格时时间33年。2、高年年资住院院医师：获得执执业医师师资格时时间33年。（二）主主治医师师：1、低年年资主治治医师：获得主主治医师师专业技技术职称称时间3年。2、高年年资主治治医师：获得主主治医师师专业技技术职称称时间3年。（三）正正、副主主任医师师及科主主任。二、手术术分类：一类手术术是指风风险较低低、过程程简单、技术难难度低的

34、的普通手手术；二类手术术是指有有一定风风险、过过程复杂杂程度一一般、有有一定技技术难度度的手术术；三类手术术是指风风险较高高、过程程较复杂杂、难度度较大的的手术；四类手术术是指风风险高、过程复复杂、难难度大的的重大手手术。三、各级级医师手手术范围围：（一）低低年资住住院医师师：在上上级医师师的指导导下，施施行一类类手术，担任二二类手术术的助手手。（二）高高年资住住院医师师：在上上级医师师的指导导下，施施行二类类手术，担任三三类手术术的助手手。（三）低低年资主主治医师师：在上上级医师师的指导导下施行行二类手手术，担担任三类类手术助助手。（四）高高年资主主治医师师：在上上级医师师的指导导下，施施行

35、三类类手术，担任四四类手术术助手。（五）正正、副主主任医师师及科主主任：施施行各类类手术。包括新新开展的的手术，高危手手术和疑疑难手术术等。指指导下级级医师施施行手术术时，要要对手术术质量和和手术安安全负责责。（六）进进修医师师、实习习医师及及未取得得执业医医师资格格者不得得担任手手术者。四、手术术批准权权限（一）手手术批准准权限是是指对手手术治疗疗方案、手术者者、参加加手术其其他人员员和手术术日期的的批准。（二）手手术权限限须在术术前讨论论会上确确定，一一经确定定，手术术方案、手术者者、助手手等参加加人员不不得随意意更换，确定手手术者的的上级医医师或科科主任应应严格执执行手术术分级管管理制度

36、度。（三）各各类择期期手术原原则上由由科主任任或主任任医师审审批。（四）疑疑难手术术、致残残手术经经科内进进行术前前讨论后后上报医医务处和和分管院院长审批批后方可可实施。（五）高高度风险险手术高度风险险手术是是指手术术科室科科主任认认定的存存在高度度风险的的任何级级别的手手术（含含70岁以以上高龄龄患者的的手术）。须经经科内讨讨论，科科主任签签字同意意后报医医务处，由医务务处负责责人审批批或提交交业务副副院长审审批，获获准后，手术科科室科主主任或高高年资副副主任以以上医师师负责签签发手术术通知单单。（六）急急诊手术术拟作手术术的级别别在值班班医生手手术权限限级别内内时，可可通知并并施行手手术。

37、若若属高风风险手术术或拟作作手术超超出自己己手术权权限级别别时，应应紧急报报责任规规定的上上级医师师审批，需要时时再逐级级上报。原则上上应由具具备实施施该项手手术资格格的医师师主持手手术。在在紧急抢抢救生命命的情况况下，而而上级医医生已经经又暂时时不能到到场主持持手术期期间，任任何级别别的值班班医生在在不违背背上级医医生口头头指示的的前提下下，有权权、也必必须按具具体情况况主持其其认为合合理的抢抢救手术术，不得得延误抢抢救时机机。急诊诊手术中中如发现现需施行行的手术术超出自自己的手手术权限限时，应应立即口口头上报报请示。（七）新新技术、新项目目、科研研手术新技术、新项目目手术及及重大手手术、致

38、致残手术术须经科科内讨论论、由科科主任填填写“术术前小结结及审批批表”，签署同同意意见见后报医医务处备备案，并并由医务务处负责责人审批批或提交交业务副副院长审审批。（八）其其他特殊殊手术1、被手手术者系系执外国国或港、澳、台台护照的的人员。2、被手手术者系系特殊保保荐对象象、著名名专家学学者、知知名人士士及各党党派负责责人。3、700岁以上上的高龄龄病人的的手术。器官摘除除手术。可能导致致毁容或或致残的的。已经或预预期可能能引致医医、患或或司法纠纠纷的。在本院发发生的因因手术后后并发症症需再次次手术的的。外院医师师会诊主主持手术术的。（九）外外出会诊诊手术本院执业业医师受受邀请到到本市外外单位

39、或或外地手手术，必必须按执业医医师法和卫计计委令第第42号医师外外出会诊诊管理暂暂行规定定的要要求执行行。外出出手术医医生所主主持的手手术不得得超出其其按本制制度规定定的相应应手术级级别。新技术、新项目目管理制制度新技术、新项目目是医院院医疗技技术水平平的重要要体现，不断拓拓展新项项目，应应用新技技术是医医院持续续发展的的有力保保障，是是增强医医院核心心竞争力力的有效效措施，同时，实施新新技术、新项目目也具有有较大的的风险。为降低低医疗风风险，确确保医疗疗安全，提高新新技术、新项目目的质量量，促进进新技术术、新项项目在临临床的应应用和实实施，制制定本办办法。一、概念念凡是近年年来在国国内外医医

40、学领域域具有发发展趋势势的新项项目(即通过过新手段段取得的的新成果果)，在本本院尚未未开展过过的项目目和尚未未使用的的临床医医疗、护护理新手手段，称称为新技技术、新新项目。新药品品、新器器材的临临床验证证不属本本规定的的新技术术、新项项目项目目。二、准入入制度(一) 准入条条件1、拟开开展的新新技术、新项目目应符合合国家相相关法律律法规和和各项规规章制度度，应遵遵守国家家伦理道道德要求求，充分分尊重患患者的知知情权和和选择权权，实行行新技术术、新项项目患者者（家属属）知情情同意制制度。2、拟开开展的新新技术、新项目目应具有有科学性性、有效效性、安安全性、创新性性和效益益性。3、拟开开展的新新技

41、术、新项目目所使用用的医疗疗仪器须须有医医疗仪器器生产企企业许可可证、医疗疗仪器经经营企业业许可证证、医疗仪仪器产品品注册证证和产产品合格格证，并并提供加加盖本企企业印章章的复印印件备查查；使用用资质证证件不齐齐的医疗疗仪器开开展新项项目，一一律拒绝绝进入。4、拟开开展的新新项目所所使用的的药品须须有药药品生产产许可证证、药品经经营许可可证和和产品合合格证，进口药药品须有有进口口许可证证，并并提供加加盖本企企业印章章的复印印件备查查；使用用资质证证件不齐齐的药品品开展新新项目，一律不不准进入入。(二)准准入程序序1、申报报者应具具有主治治医师或或相当主主治医师师及以上上专业技技术职称称的本院院

42、临床、医技、护理人人员。2、开展展新技术术、新项项目之前前，申报报者应广广泛查阅阅国内外外相关著著作及文文献，并并收集、整理，写出书书面综述述或报告告(附相关关资料)，制定定各种意意外情况况应急预预案，并并提交科科主任进进行全科科集体讨讨论。3、全科科讨论由由科主任任主持。参与人人员应包包括科室室大部分分正(副)主任医医师、主主治医师师、住院院医师，充分发发表意见见，进行行认真讨讨论，并并对讨论论内容应应有详细细书面记记录，其其结果由由开展项项目责任任人写出出书面报报告。4、经全全科人员员讨论同同意后，应详细细填写新技术术、新项项目申请请书、新项项目、新新技术项项目实施施计划书书，并并附查新新

43、报告及及相关资资料送医医教科；医教科科对新新技术、新项目目申请书书进行行初审合合格后，报请院院专家委委员会审审核、评评估，经经论证同同意后，报请院院长审批批，院长长审批后后方可实实施。5、技术术、新项项目准入入实施后后，应将将有关技技术资料料妥善保保存好，新项目目验收后后，应将将技术总总结、论论文复印印件交医医教科存存档备案案。三、知情情同意制制度（一）为为对患者者的生命命安全负负责，尊尊重患者者的知情情同意权权，实行行新技术术、新项项目开展展患者(家属)知情同同意制度度。（二）在在开展新新技术、新项目目前，医医师应向向患者或或其委托托人详细细交待病病情，重重点交代代新技术术、新疗疗法给患患者

44、带来来的好处处和可能能存在的的问题，尊重患患者及委委托人意意见，并并在新新技术、新项目目知情同同意书上签宇宇后方可可实施。四、新技技术开展展中评估估、中止止及重新新开展该该技术制制度(一)新新技术、新项目目一经开开展，应应全面地地对新技技术、新新项目的的医疗安安全性、有效性性和适宜宜性进行行跟踪，不断总总结经验验，改正正不足，使其更更加完善善。(二)每每年医教教科组织织专家委委员会对对开展的的新技术术、新项项目例行行检查11次，项项目负责责人应详详细汇报报新技术术、新项项目开展展的情况况，专家家委员会会提出评评估意见见，医教教科备案案。(三)医医教科负负责监察察项目的的进展情情况，会会同财务务

45、科、经经管办对对其社会会效益和和经济效效益进行行综合评评估，向向分管院院长汇报报，对存存在问题题的项目目责令整整改，直直至终止止。(四)在在开展过过程中如如有技术术难度超超出预料料或出现现缺陷等等问题时时，影响响到医疗疗质量和和安全，应及时时中止该该项目，必要时时启动开开展新技技术、新新项目风风险预警警机制和和损害处处置预案案。医教教科组织织专家委委员会讨讨论，分分析原因因，划分分责任，并下发发中止（或终止止）该项项目的通通知书。(五)在在新技术术、新项项目开展展中如需需要改进进方法、增加或或减少项项目，需需由项目目责任人人提出，科主任任签署意意见后，书面形形式报医医教科进进行重新新审批。(六

46、)年年终各科科将对新新技术、新项目目完成情情况分析析总结，报医教教科，医医教科对对新技术术、新项项目完成成情况进进行统计计。对不不能按期期完成的的新项目目，项目目负责人人须详细细说明原原因。专专家委员员会有权权根据具具体情况况，对项项目申请请人提出出质疑、批评或或处罚意意见。(七)开开展新技技术、新新项目项项目时限限期满后后（一般般为12年）或或开展例例数110例，科室写写出总结结报告，经医教教科报院院领导批批准后转转成常规规技术项项目。(八)开开展新技技术、新新项目时时，可能能由于某某种原因因而采用用了中止止制度，如果条条件成熟熟，仍可可重新开开展该技技术。由由项目责责任人提提出书面面申请，

47、报医教教科进行行重新审审批。五、开展展新技术术、新项项目风险险预警机机制及损损害处置置预案拟开展的的新技术术、新项项目因技技术复杂杂、操作作难度大大等原因因，开展展过程中中可能出出现事先先难以预预料的情情况。一一旦发生生紧急意意外情况况，立即即启动应应急预案案，经现现场经治治医师采采取补救救后仍难难以处理理时，立立即向上上级医师师报告，若上级级医师处处理不了了时，则则迅速上上报科主主任，必必要时报报告医教教科或院院领导。得到指指示后，还应向向患者或或家属告告知情况况，征得得患者或或家属的的同意并并签署知知情同意意书后，方可继继续进行行治疗。治疗紧紧急意外外情况所所需设施施，由经经治医师师或医教

48、教科负责责联系以以满足诊诊疗要求求。经治治医师对对紧急意意外情况况后出现现的病情情变化、诊疗方方案、上上级医师师意见及及诊疗情情况应及及时记录录，同时时必须坚坚守岗位位，不得得擅自离离开，至至患者病病情稳定定为止。六、奖惩惩与责任任(一)医医院专家家委员会会对开展展一年及及其以上上的技术术、新项项目项目目进行评评估，对对取得良良好社会会和经济济效益的的项目给给予一定定的奖励励。(二)凡凡未经医医院批准准开展的的新项目目，一经经发现立立即责令令停止，由此引引发的任任何问题题，由当当事人及及其科室室负责人人承担全全部责任任。本办法由由医务处处负责解解释。查对制度度一、临床床查对制制度1、开具具医嘱

49、、处方或或者各种种申请单单、治疗疗单、手手术单等等医疗文文件，应应查对患患者姓名名、性别别、年龄龄、床号号、住院院号（门门诊号）以及相相关信息息资料，加以核核实。2、执行行医嘱时时应进行行“三查查七对”【口服服药：三三查：（）摆摆药后查查对；（）发发药前查查对；（）发发药时查查对。五五对：对对床号、对姓名名、对药药名、对对剂量、对日期期时间。注射药药：三查查：（）查药药液是否否有沉淀淀及变质质；（）查有有效期及及配伍禁禁忌；（）查查针筒、针头是是否锐利利及漏水水，安瓿瓿是否有有裂痕破破损。七七对：对对床号、对姓名名、对药药名、对对剂量、对浓度度、对时时间、对对方法】。3、抢救救病人执执行口头头

50、医嘱时时，执行行者必须须口头复复诵一遍遍，核对对无误后后方可执执行，并并将使用用后的空空安瓿、药瓶或或者相关关包装等等物品保保留备查查。4、采集集标本时时应查对对患者姓姓名、性性别、床床号与标标本标签签相符，标本质质量与检检查要求求相符，在规定定的时限限内及时时送检。二、输血血查对制制度1、确定定输血后后，医护护人员持持输血申申请单、记录单单、化验验单和贴贴好标签签的试管管，当面面核对患患者姓名名、性别别、科别别、床号号、住院院病历号号、血型型和诊断断，采集集血样。2、医护护人员或或者专门门人员将将受血者者血样、输血申申请单、记录单单、化验验单送交交输血科科时，双双方进行行逐项核核对。3、输血

51、血科交叉叉配血要要逐项核核对输血血申请单单、受血血者和供供血者血血样，复复查受血血者和供供血者AABO血血型（正正、反定定型），并常规规检查患患者Rhh(D)血型（急诊抢抢救患者者紧急输输血时RRh(DD)检查查可除外外），正正确无误误时进行行交叉配配血。4、输血血科两人人值班时时，交叉叉配血试试验由两两人互相相核对，一人值值班时，操作完完毕后自自己复核核，准确确无误后后填写配配血试验验结果。5、配血血合格后后，由医医护人员员到输血血科取血血，取血血与发血血的双方方必须共共同查对对患者姓姓名、性性别、住住院病历历号、科科别、床床号、血血型有效效期及配配血试验验结果，以及保保存血的的外观等等，准

52、确确无误时时，双方方共同签签字后方方可发出出。6、血袋袋有下列列情况之之一的，一律不不得发出出：标签签破损、漏血；血液中中有明显显凝块；血浆呈呈乳糜状状或暗灰灰色；血血浆中有有明显气气泡、絮絮状物或或粗大颗颗粒；未未摇动时时血浆层层与红细细胞的界界面不清清或交接接面上出出现溶血血；红细细胞层呈呈紫红色色；过期期或其他他须查证证的情况况。7、输血血前由两两名医护护人员核核对交叉叉配血报报告单及及血袋标标签各项项内容，检查血血袋有无无破损渗渗漏，血血液颜色色是否正正常。8、输血血前由两两名医护护人员带带病历共共同到患患者床旁旁核对患患者姓名名、性别别、年龄龄、住院院病历号号、科别别、床号号、血型型

53、等，确确认与配配血报告告相符，再次核核对血液液后，用用符合标标准的输输血器进进行输血血。三、手术术查对制制度1、手术术前接患患者时应应根据手手术通知知单与病病历资料料一起查查对患者者的姓名名、性别别、科别别、床号号、诊断断、手术术名称和和术前用用药、术术中备用用的特殊殊药品或或者特殊殊耗材等等。2、手术术前手术术医师、护士、麻醉师师应再次次查对患患者的姓姓名、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用药。3、手术术中切除除病灶或或器官时时，应再再次核实实，确认认无误后后方可实实施切除除手术。4、术中中输血遵遵照输血血查对制制度执行行，术中中用药遵遵照临床床用药查查对制度度执行。5、凡进进行体

54、腔腔或者深深部组织织手术，应在术术前与缝缝合前清清点所有有敷料和和器械数数，由手手术护士士签字确确认。6、术中中切除或或者留取取的标本本应与标标签、病病历、病病理申请请单一同同核对姓姓名、性性别、年年龄、科科别、床床号、住住院病历历号等基基本信息息以及标标本的名名称、部部位、数数量，及及时送检检。7、术后后患者送送回复苏苏室、病病室或者者监护室室时，交交接双方方应再次次对患者者的基本本信息、生命体体征、用用药情况况进行查查对交接接。四、发药药查对制制度1、药学学人员调调剂处方方前应对对处方用用药的适适宜性进进行查对对审核：对规定定必须做做皮试的的药物，处方医医师是否否注明过过敏试验验及结果果的

55、判定定；处方方用药与与临床诊诊断的相相符性；剂量、用法；剂型与与给药途途径；是是否有重重复给药药现象；是否有有潜在临临床意义义的药物物相互作作用和配配伍禁忌忌等。2、药剂剂人员必必须认真真负责地地检查药药品的外外观质量量、包装装、标签签和规格格剂量等等是否正正确。配配方时应应检查医医师处方方是否符符合规格格和规定定，核对对病人姓姓名、药药品名称称、剂量量是否与与处方相相符。发发药时应应查对所所发药品品的用法法、数量量是否与与处方相相符；查查对病人人姓名、查对瓶瓶签、药药袋用法法书写有有无错误误，经以以上核对对无误时时方可将将药品发发出。3、药学学人员对对麻醉、精神药药品等特特殊管理理药品的的处

56、方应应查对处处方颜色色是否正正确，处处方内容容是否齐齐全，处处方剂量量是否超超限，处处方与病病历是否否相符，处方医医师是否否具备麻麻醉处方方权。4、门急急诊配药药窗口在在发药时时应呼叫叫病人姓姓名，讲讲清药品品的名称称、用法法及用量量。院内内各科室室领发药药品时必必须在发发送前核核对无误误后才能能发出，病区护护士收到到药品后后应当即即点清药药品和数数量。五、医技技检查查查对制度度1、临床床检验、病理检检查，应应对接受受的标本本进行查查对：姓姓名、性性别、住住院病历历号、科科别、床床号、检检查目的的、标本本质量和和数量，检验结结果应该该经过指指定的人人员审核核后发报报告，（急诊单单人值班班时，值

57、值班人员员应对结结果认真真审核，必要时时再次核核实后发发报告），病理理诊断应应经过主主治医师师以上审审核后发发报告。发送报报告时，应查对对科别，避免错错送，送送达时应应与科室室有关人人员进行行查对签签收。2、影像像检查时时，应对对患者的的姓名、性别、住院病病历号、科别、床号、检查部部位、检检查目的的以及检检查条件件进行查查对。放放射线透透视时如如有疑问问，应及及时请上上级医师师核对；线拍拍片诊断断报告尽尽量做到到集体讨讨论后发发出；特特殊造影影检查时时要查对对用药名名称、浓浓度、剂剂量、试试敏情况况及抢救救准备工工作是否否落实等等。发送送报告时时，应查查对科别别，避免免错送，送达时时应与科科室

58、有关关人员进进行查对对签收。3、放射射、病理理、心（脑、肌肌）电图图、核医医学、康康复、超超声波、内窥镜镜、高压压氧等部部门在接接受病人人的标本本检查单单、治疗疗单时，要查对对病人姓姓名、性性别、年年龄、科科别、床床号、住住院病历历号、检检查或治治疗要求求及部位位等。检检查报告告发出前前要仔细细核对。六、供应应室查对对制度1、接受受器械包包时查对对名称、核定数数量、性性能、有有无破损损及初步步清洁处处理情况况。2、准备备器械包包时，查查对名称称、核定定数量、性能、有无破破损、清清洁处理理情况以以及送消消毒的日日期。3、灭菌菌时查对对温度、压力、时间，灭菌后后查对灭灭菌效果果、指示示剂及无无湿包

59、情情况以及及消毒日日期。4、发器器械包时时，查对对名称、数量、以及消消毒灭菌菌日期。医患沟通通制度为保护患患者的合合法权益益，防范范医疗纠纠纷的发发生，维维护良好好的医疗疗秩序及及广大医医护人员员的切身身利益，确保医医疗安全全，化解解医患矛矛盾，从从而提高高医疗质质量，结结合卫计计委发200051139号号关于于开展“以病人人为中心心，以提提高医疗疗服务质质量为主主题”的的医院管管理年活活动方案案的要要求，制制定我院院的医患患沟通制制度。一、医患患沟通时时间及内内容（一）院院前沟通通：患者者到我院院来就诊诊，首先先需要由由门（急急）诊医医师接诊诊，在门门（急）诊医师师接诊时时就需要要与患者者沟

60、通，征求患患者的意意见，争争取患者者对各种种医疗处处置的理理解。（二）入入院时沟沟通：患患者在入入院时就就需要由由病房医医师接诊诊，这时时病房医医师就应应该与患患者或家家属进行行疾病沟沟通或医医患道德德沟通。（三）入入院3天内沟沟通：当当患者入入院满33天，医医护人员员必须与与患者和和/或其家家属进行行正式沟沟通。医医护人员员应向患患者或家家属介绍绍患者的的疾病诊诊断情况况、主要要治疗措措施、重重要检查查的目的的及结果果、患者者的病情情及预后后、某些些治疗可可能引起起的严重重后果、药物不不良反应应、手术术方式、手术并并发症及及防范措措施、医医疗药费费情况等等，并听听取患者者或家属属的意见见和建