医院制度范本

1、1、保护护患者隐隐私制度度2、留观观、入院院、出院院、转科科、转院院制度及及流程3、科室室没有空空床或医医疗设施施有限时时的处理理制度4、转科科、转院院病情病病历资料料交接制制度5、出院院患者健健康教育育制度6、尊重重民族风风俗习惯惯和宗教教信仰制制度和具具体措施施7、保护护患者合合法权益益协调处处置机制制8、鼓励励患者参参与医疗疗安全管管理的规规定9、医嘱嘱制度与与执行流流程10、模模糊医嘱嘱的澄清清制度11、紧紧急情况况下口头头医嘱制制度12、手手术类别别区分规规定13、关关于术前前准备的的管理规规定14、外外请专家家会诊/手术管管理制度度15、重重大手术术谈话管管理规定定16、术术前检查

2、查项目17、手手术用血血前评估估18、医医疗技术术管理制制度19、医医疗技术术风险预预警机制制20、医医疗技术术风险及及损害处处置预案案21、急急诊手术术管理制制度22、手手术医师师能力评评价与再再授权制制度及程程序23、大大型手术术、高危危手术患患者预防防深静脉脉血栓和和肺栓塞塞的常规规措施24、医医疗技术术操作授授权及审审批管理理制度25、院院科两级级诊疗质质量监督督管理制制度26、开开展实验验性临床床医疗管管理制度度27、开开展实验验性临床床医疗的的审核程程序28、临临床科研研项目使使用医疗疗技术管管理制度度29、临临床科研研项目中中使用医医疗技术术的审批批程序30、三三基考核核培训与与

3、管理工工作制度度保护患者者隐私制制度一、医务务人员应应尊重和和保护患患者的个个人基本本信息、机体生生理、病病理特征征以及相相关图文文资料信信息等方方面的隐隐私、不不得泄露露患者的的隐私和和秘密。二、执业业活动过过程中医医务人员员向患者者询问或或向其他他有关人人员介绍绍病情时时，应保保护患者者在诊疗疗过程中中向医务务人员公公开的、而不愿愿他人知知道的个个人隐私私。三、在诊诊疗过程程中，门门诊一名名医生一一次接诊诊一位患患者，做做到“一人一一次一诊诊室”；做暴暴露躯体体性体检检、仪器器检查、治疗时时（如：超声、心电图图、穿刺刺、介入入治疗等等）应做做好遮挡挡覆盖；进行具具有穿透透射线检检查治疗疗时

4、（如如：X线线拍片、CT检检查、放放疗等）要做好好对患者者检查治治疗部位位以外重重点部位位的遮盖盖与保护护。四、为病病人体检检、检查查及治疗疗时，除除医务人人员外，其他人人员应予予回避。男性医医生为女女性患者者做暴露露躯体性性体检、检查时时，应有有女性第第三方在在场。五、做人人流手术术，妇科科检查治治疗等，在未事事先征得得患者同同意的情情况下，严禁进进修、实实习、见见习医生生介入。六、除相相关法律律规定的的上报义义务外，医务人人员不得得将艾滋滋病等传传染病患患者或感感染者的的姓名、地址等等信息公公布或传传播。留观、入入院、出出院、转转科、转转院制度度及流程程一、留观观制度及及流程1、根据据病情

5、需需要，必必须留院院观察的的病人，可在观观察室进进行观察察，观察察时间一一般不超超过722小时。2、有下下例病情情可选择择急诊留留观:(一)暂暂不能确确诊，病病情又不不允许返返回者。(二)诊诊断明确确短期内内可治愈愈者。(三)符符合入院院条件病病区暂无无床者。(四)其其他需要要留观者者。3、凡留留观病人人，应由由经诊医医师开具具签署留留观意见见的门诊诊病历，办理收收住手续续后，送送入急诊诊观察室室或监护护室。4、需留留观的患患者，医医生应向向值班护护士交待待病情、观察项项目、观观察要求求、注意意事项，按规范范下达医医嘱，完完成病历历书写。护士应应随时巡巡视，密密切观察察病情，做好治治疗、护护理

6、工作作，发现现病情变变化及时时报告医医生，及时时、准确确完成护护理记录录。对危危重患者者，护士士应做到到六掌掌握:姓名、病情、诊断、治疗及及各种检检查告指指标和心心理状态态。5、留观观患者根根据病情情需要由由值班医医生或护护士长商商定陪伴伴人员，人数不不超过22人。非非陪伴人人员不得得在观察察室内逗逗留。6、留观观病人应应遵守本本院各项项有关规规章制度度，探视视人员和和陪伴人人员不得得在观察察室内喧喧哗和吸吸烟。7、患者者离开急急诊观察察室或急急诊监护护室，应应有医师师的医嘱嘱，护士士根据医医嘱为患患者办理理出院、转科、转院手手续，做做好费用用结算和和健康宣宣教。8、急性性传染病病及精神神病患

7、者者不属留留观范畴畴。9、对违违反上述述流程造造成后果果者，医医院将追追究相关关人员的的责任。二、入院院制度及及流程：1、病人人住院，须持有有本院门门诊或急急诊医师师签署收收住院意意见的门门诊病历历或住院院证，持持有效证证件、住住院押金金及生活活必需品品到住院院处办理理入院手手续（患患者或家家属要保保存好有有关收据据）。2、接诊诊新入院院病人的的病房护护士将病病人带到到准备好好的病床床及用物物的病室室内，对对急诊手手术或危危重病人人，须立立即做好好抢救的的一切准准备工作作。3、病人人安置好好后，医医护人员员应主动动热情向向病人介介绍住院院规则和和有关事事项，并并签字。同时协协助病人人熟悉环环境

8、，主主动了解解病情和和病人的的心理状状态、生生活习惯惯等，及及时测体体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压、体体重。4、护送送危重病病人入院院时应保保证安全全、注意意保暖、输液病病人或用用氧者要要防止途途中中断断，对外外伤骨折折病人注注意保持持体位，尽量减减少病人人的痛苦苦。5、病人人入院后后应及时时通知负负责医师师检查病病人，及及时执行行医嘱，制定整整体护理理计划。6、对违违反上述述流程造造成后果果者，医医院将追追究相关关人员的的责任。三、出院院制度及及流程：1、患者者出院，须由经经治医师师下出院院医嘱，经上级级医师或或科主任任同意，方可办办出院手手续。办办理出院院手续可可在下发发医嘱的的当天下下午或

9、第第二天办办理。2、患者者出院前前，由责责任护士士及主管管医师告告知出院院后注意意事项，包括：目前的的病情；药物的的剂量、作用、副作用用；饮食食；活动动；复诊诊时间；预约等等。3、病员员出院时时，应交交清公物物，办理理医疗费费用结算算手续并并领取出出院带药药后方能能出院。在办理理出院手手续时患患者要认认真核对对清单，发现问问题及时时与护士士联系解解决。4、责任任护士主主动征求求患者对对医疗、护理等等各方面面的意见见及建议议，并协协助整理理物品。5、对违违反上述述流程造造成后果果者，医医院将追追究相关关人员的的责任。四、转科科制度及及流程：1、病人人因病情情需要转转科，须须经主管管医生开开出病人

10、人转科医医嘱。2、责任任护士根根据医嘱嘱与转入入科室联联系，完完成本病病区应实实施的诊诊疗护理理措施及及护理文文件书写写，并通通知病人人/家属属做好转转科准备备。3、护士士核对长长期、临临时医嘱嘱，结算算病人在在本病区区所用的的药物及及治疗费费用，注注销各种种诊疗卡卡（床头头卡、治治疗卡、给药卡卡等）4、责任任护士征征求病人人对本科科室的工工作意见见，并协协助病人人整理物物品，清清点被服服，携带带病历、药物护护送病人人至转入入病区。5、责任任护士与与转入科科室的护护士交接接病历及及药物，待转入入科室接接收病历历并安置置好病人人，双方方在床边边交接病病人的病病情及护护理情况况后方可可离开。6、对

11、违违反上述述流程造造成后果果者，医医院将追追究相关关人员的的责任。五、转院院制度及及流程：1、我院院因限于于技术和和设备条条件，无无法诊治治的病人人在病情情允许的的情况下下，由经经管主治治提出，分管上上级医师师和科主主任同意意，上报报医务科科或总值值班，征征得同意意后方可可转院。2、转院院时须同同时办好好费用结结算，有有关手续续与出院院相同。3、转院院必须严严格掌握握指征，转送途途中有加加重病情情导致生生命危险险者，应应暂留院院处理，待病稳稳定后转转院。重重症病人人转院，病人家家属及单单位应解解决好有有关护送送问题，必要时时应由经经管科室室派医护护人员护护送，并并与被转转医院有有关人员员做好患

12、患者病情情及病历历资料交交接手续续。4、转院院时由住住院医师师写好详详细病历历摘要随随病员转转去，也也可按照照相关规规定复印印带走部部分病历历资料，不得将将原始病病历带走走。5、因各各种原因因主动要要求转院院的病人人，由其其本人、家属或或单位自自行联系系解决，按自动动出院处处理。相相关事宜宜应请患患者及其其家属签签署知情情同意书书。6、对违违反上述述流程造造成后果果者，医医院将追追究相关关人员的的责任。科室没有有空床或或医疗设设施有限限时的处理制度度为了在科科室没有有空床或或医疗设设施有限限时，能能够及时时为患者者解决入入院、诊诊疗等问问题，特特制订此此制度。一、做到到提前告告知，避避免产生生

13、医患矛矛盾门诊医生生收入患患者时，所收入入的科室室无空床床、所收收入科室室主任及及护士长长应立即即启动加加床方案案。对于于加床患患者，要要详细告告知加床床条件，采取自自愿原则则，并取取得患者者的谅解解，严禁禁强制入入院或不不告知就就收入院院的情况况发生。二、合理理加床根据临床床各加床床科室的的医务人人员配备备、医疗疗备品储储备、抢抢救设施施配备等等情况，依据科科室自身身情况，由科室室酌情处处理，医医务科监监督管理理。各科科室在不不推诿病病人的情情况下，为保证证患者的的医疗安安全及诊诊疗质量量，尽力力保证加加床数量量在科室室承受的的安全线线内。三、妥善善安排好好加床患患者需要要的各种种物品各科室

14、对对于加床床患者要要有足够够的重视视，甚至至要给予予比普通通患者更更多的关关照和方方便，准准备好患患者需要要的各种种生活物物品，以以及监护护仪、氧氧气瓶等等各种必必备设施施，对于于无法达达到此要要求的科科室，要要向相关关科室申申领，严严禁在无无法达到到监护基基本要求求的情况况下，盲盲目加床床。四、保证证好加床床患者的的医生及及护士的的配备情情况要求各科科室负责责人安排排好医护护人员负负责加床床患者的的临床诊诊疗，及及时安排排接诊及及处置。五、加强强周转做好患者者周转工工作，及及时进行行床位调调整，保保护好患患者的医医疗就诊诊权利。六、提高高责任心心严格遵守守三级医医师负责责制及首首诊负责责制，

15、严严格遵守守“三查七七对”原则，避免产产生医疗疗差错及及事故。七、及时时进行辅辅助检查查患者行辅辅助检查查时，由由于我院院医疗设设施有限限而无法法满足需需要时，相关科科室立即即报告医医务科，由医务务科协调调，联系系求助外外援以完完成检查查。转科、转转院病情情病历资资料交接接制度一、转科科病情病病历资料料交接制制度1.当主主管医生生发现病病人患有有其他专专业的疾疾病并需需要转科科治疗时时，经科科主任同同意邀请请相关专专业的专专家会诊诊，双方方共同评评估病情情，确需需转科治治疗，才才可以转转科。经经治医师师应向患患者或近近亲家属属告知转转诊、转转科理由由以及不不适宜的的转诊、转科可可能导致致的后果

16、果，获取取患者或或近亲属属的知情情同意。2.转科科前，由由主管医医生开出出转科医医嘱，完完成本科科所有处处置记录录，并书书写转科科记录，按照预预定时间间转科。普通病病人由责责任护士士或值班班护士陪陪送到转转入科室室，危重重病人需需由医师师及护理理人员共共同护送送，如有有必要需需在转运运途中携携带必要要的抢救救器械设设备与药药品。3.转科科后，双双方科室室医护人人员要对对病人的的病情进进行交接接。接诊诊后医生生、护士士应立即即查看病病人，评评估病情情，修订订医疗护护理计划划，接诊诊医生在在病人转转入后半半小时内内，根据据医嘱嘱制度开出转转科医嘱嘱。并按按照病病历书写写规范要求写写好转入入记录。4

17、.病案案要求转出、转转入科室室要按照照病历历书写规规范要要求完成成相关病病例书写写。如因因病历及及医嘱书书写不及及时导致致相关科科室对病病人的诊诊治产生生延误，造成一一切后果果由延误误方承担担。二、转院院病情病病历资料料交接制制度1.医院院因限于于技术和和设备条条件，无无法满足足病人的的医疗需需求，如如需转往往外院诊诊治，由由科内讨讨论或由由科主任任提出，上报医医务科或或院总值值班，并并征得同同意后方方可转院院。2.经治治医生负负责写好好详细病病历摘要要，内容容包括：病人转转院时的的病情、治疗经经过、有有关诊断断性检查查的情况况、诊断断、转院院理由，由患者者或家属属携带至至上级医医院便于于患者

18、诊诊疗时参参考。患患者也可可按照相相关规定定复印带带走部分分病历资资料，不不得将原原始病历历带走。3.未经经科主任任同意和和医务科科批准，病人及及家家属属要求转转院者，按自动动出院处处理。相相关事宜宜应请患患者及其其家属签签署知情情同意书书。出院患者者健康教教育制度度为有效发发挥健康康教育在在疾病治治疗和康康复中的的作用，为病人人及其家家属提供供健康管管理相关关信息的的教育，以提高高病人、家属自自我护理理能力，改善健健康状况况，特制制订本制制度。一、健康康教育在在评估病病人及家家属实际际需求基基础上进进行，由由医务人人员、病病人、家家属共同同确定完完成。二、各病病区完善善健康教教育宣传传，为病

19、病人提供供健康教教育相关关资料。三、出院院指导的的方法。住院指指导要尽尽量符合合病人的的个体化化需要，采用多多种方式式进行。1.口头头讲解和和文字卡卡片相结结合。将将出院指指导写成成卡片，指导病病人学习习，对其其重要项项目加以以解释。2.理解解与讲解解相结合合。个别别病人不不识字，无法接接受文字字卡片指指导，专专业护士士将出院院指导内内容讲解解给病人人及其家家属。3.提问问与讨论论相结合合。加强强与病人人的沟通通，鼓励励病人提提问题，并将病病人关心心的内容容进行讨讨论，给给予满意意的答案案。4.示教教与指导导相结合合。对于于肢体和和语言功功能障碍碍的病人人，指导导并示范范功能锻锻炼的内内容和方

20、方法。四、出院院教育主主要内容容：1.出院院医嘱，出院注注意事项项。2.药物物应用方方面的指指导。主主要让病病人了解解所患疾疾病的常常用药物物的用法法、剂量量及药物物的不良良反应，用药的的注意事事项。3.生活活方面的的指导。对病人人生活方方面的指指导应努努力做到到具体实实用，指指导病人人安全有有效的使使用部分分便携式式家用医医疗设备备。如高高血压、脑出血血病人的的生活指指导，是是在病人人情绪稳稳定后，帮助、监督病病人建立立良好的的生活习习惯，告告诉病人人出院后后生活要要有规律律，注意意休息，适当参参加体育育活动等等。4.心理理方面的的指导。首先让让病人了了解其疾疾病以进进入恢复复期，不不久将痊

21、痊愈出院院。其次次向病人人介绍疾疾病的有有关知识识，使病病人对自自己的疾疾病有一一定的了了解增强强战胜疾疾病的信信心，解解除过多多的忧虑虑，摆脱脱专业护护理，心心情舒畅畅地尽早早回归家家庭和社社会。5.功能能方面的的指导。肢体功功能锻炼炼的内容容包括：保持正正确姿势势；被动动或主动动肌力锻锻炼；坐坐、跪、立、步步行中的的平衡训训练；关关节活动动度训练练；肌肉肉松弛训训练；复复合动作作及日常常生活活活动训练练；言语语刺激训训练等。通过锻锻炼，使使病人恢恢复生活活能力，减少继继发性障障碍。另另外，还还应告诉诉病人出出院后出出现异常常情况要要及时到到医院就就诊，并并介绍复复查时间间和方法法。五、出院

22、院病人健健康教育育的书写写记录1.在护护理记录录单上记记录。2.在出出院病程程记录及及出院小小结上记记录。尊重民族族风俗习习惯和宗宗教信仰仰制度和和具体措措施一、制度度（一）对对待患者者不分民民族、职职业、外外貌、地地位、财财产状况况，都应应一视同同仁，认认真履行行告知义义务，充充分尊重重患者或或家属的的知情权权、选择择权、监监督权，实施医医疗行为为应以尊尊重患者者的人格格为前提提。（二）患患者有宗宗教信仰仰的自由由，医务务人员应应尊重患患者的宗宗教信仰仰。（三）医医务人员员应尊重重患者的的民族风风俗习惯惯。（四）当当有少数数民族患患者入院院时，责责任护士士应向患患者了解解饮食方方面的习习惯和

23、要要求，并并告知医医院食堂堂的情况况让患者者根据自自己的需需求进行行选择。二、措施施（一一）医院院重视宗宗教信仰仰和民族族风俗知知识的宣宣教工作作，通过过医院网网站、公公共授课课等形式式宣传少少数民族族风俗习习惯和宗宗教信仰仰知识。临床科科室每年年至少组组织一次次全员性性的少数数民族风风俗和宗宗教信仰仰知识要要点培训训，重点点了解饮饮食和生生活习惯惯方面的的禁忌。（二二）医生生在病史史询问过过程中确确认患者者系少数数民族或或宗教信信仰者后后，应主主动了解解其在生生活和饮饮食方面面的禁忌忌，询问问患者的的需求，并在病病历中做做好相应应记录。（三三）在诊诊疗过程程中，相相关医务务人员应应做好交交接

24、工作作，并通通过各种种途径进进一步了了解该民民族的风风俗习惯惯。（四四）食堂堂应患者者提供适适宜的饮饮食。涉涉及饮食食禁忌的的，科室室应提前前通知食食堂。（五五）患者者在院期期间进行行的宗教教和民族族活动，凡属国国家法律律允许的的，医务务人员要要尊重和和保护，在条件件许可时时，应主主动提供供相应的的服务。不得嘲嘲笑、歧歧视和在在公共场场所议论论。（六）当当患者的的宗教和和民族活活动已经经影响医医院工作作秩序和和其他患患者的就就医环境境时，医医务人员员因做好好劝导工工作，劝劝导过程程注意方方式方法法，避免免粗暴干干涉。保护患者者合法权权益协调调处置机机制为了防范范患者合合法权益益受害的的发生，切

25、实做做好保护护患者合合法权益益工作，有效保保障患者者的合法法权益，维护正正常医疗疗秩序，特结合合我院实实际制定定本机制制。一、患者者合法权权益受害害的防范范1.强化化医务人人员的法法律意识识、质量量意识、安全意意识、责责任意识识、依法法执业意意识和诚诚信服务务意识，树立法法制观念念，保护护患者合合法权益益。2.加强强医疗管管理，提提高医疗疗质量。科室质质控小组组及职能能部门要要针对容容易出现现患者合合法权益益受害的的重点环环节，逐逐一排查查医疗安安全隐患患，进行行整改。3.督促促各项规规章制度度的落实实，建立立患者合合法权益益受害的的长效防防范机制制。凡发发生一起起患者合合法权益益受害，按其责

26、责任大小小，分直直接责任任人、间间接责任任人和管管理责任任人，进进行内部部经济追追偿。4.加强强医患沟沟通，使使患者了了解自己己的权利利和义务务，积极极配合诊诊疗活动动，保障障自身合合法权益益。二、患者者合法权权益受害害的协调调处理1.处理理原则：应当遵遵循公开开、公平平、合法法、和谐谐、效率率的原则则，坚持持实事求求是的科科学态度度，做到到事实清清楚、定定性准确确、责任任明确、处理恰恰当。2.处理理途径：（1）科科室解释释、协调调：一旦旦发生患患者合法法权益受受害时，医务人人员要高高度重视视，以积积极态度度妥善处处理，同同时在第第一时间间报告科科主任、护士长长，并协协助科主主任、护护士长协协

27、调。科科主任要要在了解解事实的的基础上上，必要要时汇报报医务科科，负责责向患者者及家属属做好解解释、劝劝说工作作，尽可可能化解解矛盾。（2）职职能部门门答复、协调处处理：针针对科室室汇报或或患者直直接来信信来访的的合法权权益受害害，根据据首诉负负责制由由接待患患者的职职能部门门会同监监察办公公室一同同负责调调查、答答复、协协调。（3）依依法处理理：针对对不能协协商解决决的，患患方或医医院提出出法院诉诉讼，依依照法律律程序进进行处理理。鼓励患者者参与医医疗安全全管理的的规定医疗安全全是医患患双方共共同的责责任，鼓鼓励患者者参与医医疗安全全管理不不仅充分分体现了了患者的的权利，也诠释释了医院院以患

28、者者未中心心的服务务理念。诊疗过过程中患患者参与与医疗安安全有助助于及时时发现不不良因素素，可有有效的避避免医疗疗缺陷、保证医医疗安全全，增加加医疗透透明度，对构建建和谐医医患关系系将起到到积极促促进作用用。为此此，制定定以下规规定：一、实施施任何诊诊疗活动动前，医医务人员员应亲自自与患者者或家属属沟通，取得患患者或家家属的确确认；其其中特殊殊检查（治疗）、创伤伤性诊疗疗活动前前需知情情同意签签字确认认，作为为最后确确认的手手段，以以确保实实施操作作等医疗疗行为的的顺利进进行。二、引导导患者在在就诊时时应提供供真实病病情和真真实信息息，并向向患者宣宣传提供供真实病病情和有有关信息息对保障障诊疗

29、服服务质量量与安全全的重要要性。三、针对对患者的的疾病和和诊疗信信息，为为患者和和家属提提供相关关的疾病病和健康康知识的的教育，协助患患方对诊诊疗方案案的理解解与选择择。四、主动动邀请和和鼓励患患者参与与医疗安安全管理理，尤其其是患者者在接受受手术、介入或或有创操操作前告告知其目目的和风风险，并并请患者者参与手手术部位位的确认认。五、需要要使用设设备或耗耗材的，为患者者提供设设备和材材料的相相关信息息。让患患者对操操作有所所了解，以确认认设备及及耗材和和患者身身份具有有唯一对对应性，以及和和相应费费用的对对应性。六、药物物治疗时时，告知知患者用用药目的的与可能能发生的的不良反反应，鼓鼓励患者者

30、主动获获取安全全用药知知识，充充分体现现患者的的知情权权，并邀邀请患者者参加用用药时的的查对。七、护士士在进行行护理和和心理服服务时，应告知知患者护护理操作作的目的的、操作作的步骤骤、以及及如何配配合及配配合治疗疗的重要要性。八、对儿儿童、老老年、孕孕妇、行行动不便便和残疾疾患者，用语言言提醒、搀扶、请人帮帮助和警警示标识识等办法法邀请患患方主动动参与防防止患者者跌倒时时间的发发生。九、定期期向患者者举行医医疗健康康教育讲讲座，宣宣传参与与医疗安安全活动动。十、医院院设立投投诉中心心，建立立投诉机机制，向向患方公公开本院院接到患患者投诉诉的主管管部门，投诉方方式。医嘱制度度与执行行流程一、医嘱

31、嘱制度1.医嘱嘱必须有有获得本本院处方方权的执执业医生生在其范范围内下下达，只只有经医医务科核核准，有有处方权权资格的的医生才才可以下下达电子子医嘱。没有处处方权的的医生只只能在带带教医生生指导下下开医嘱嘱，并由由带教医医生审核核后方可可发送，医嘱所所产生的的法律责责任由带带教医生生承担。2.医嘱嘱分为长长期医嘱嘱、临时时医嘱。住院病病人的所所有医嘱嘱都要记记录在病病历中固固定的记记录单，如医嘱嘱单、麻麻醉记录录单。医医嘱单包包括长期期医嘱单单、临时时医嘱单单。门诊诊病人的的所有医医嘱要记记录在门门诊病历历中。3.新入入院病人人、转科科、手术术后病人人的医嘱嘱应在病病人达到到病房后后1小时时内

32、开出出，急诊诊病人、危重病病人一般般要求在在半小时时内开出出。例行行查房的的医嘱要要求在上上午111点以前前开出。病情变变化可以以随时开开具医嘱嘱。4.医嘱嘱原则上上要求层层次分明明，入院院病人的的长期医医嘱、临临时医嘱嘱先后顺顺序要符符合要求求。下达达医嘱的的时间要要精确到到分。5.药物物医嘱需需写明药药物的通通用名称称、用量量、用法法、数量量。静脉脉输液应应分组列列出配方方、使用用顺序、输液速速度以及及用药途途径。6.医生生开具医医嘱后，由护士士逐项核核对、执执行并注注明执行行时间。7.医生生下达检检验医嘱嘱后所有有检验标标本采集集前由护护士贴上上条码标标签，条条码标签签上应有有病人姓姓名

33、、门门诊号或或住院号号、科室室、标本本名称、检验项项目。若若检验科科工作人人员及病病区工作作人员在在核对标标本时发发现异常常情况应应及时相相互够用用核实并并记录。8.医生生在开出出所有申申请临床床物理检检查（如如放射、超声、心电图图等）、要在申申请单中中注明有有价值的的病史、症状、体征等等信息资资料，以以利于检检查科室室的医生生或其他他有资格格的工作作人员根根据现相相关信息息资料给给出正确确的检查查报告。开单医医生同时时对申请请某些重重要临床床检验及及物理检检查的原原因、目目的、结结果及分分析、评评估、处处理意见见要记录录在病程程记录中中。9.长期期医嘱：内容包包括专科科护理常常规、护护理级别

34、别、特别别护理、特殊体体位、病病种、饮饮食、陪陪伴人员员、药物物使用、约束、隔离等等。10、临临时医嘱嘱的书写写顺序：一般先先写三大大常规等等诊断性性医嘱，然后再再写用药药、处置置等治疗疗性医嘱嘱。12.医医生开出出医嘱后后要自查查一遍，确认无无错误、遗漏、重复。开出需需紧急执执行的医医嘱时必必须向当当班护士士做特别别交待。护士应应及时查查对、执执行医嘱嘱。13.对对明显违违反诊疗疗常规的的错误医医嘱，护护士有责责任及时时通知医医生进行行更改。对由疑疑问或模模糊不清清的医嘱嘱，按照照模糊医医嘱的澄澄清流程程执行。14.如如本班护护士未能能执行医医嘱，必必须向下下一班护护士口头头交班并并在护士士

35、交班本本上注明明。15.护护士在抢抢救病人人生命的的情况下下，应根根据心肺肺复苏抢抢救程序序等规范范对病人人先进行行紧急处处置，并并及时报报告医生生。16.口口头医嘱嘱：只有有在抢救救、手术术等紧急急情况下下医生可可以下达达口头医医嘱，其其中在某某些特殊殊情况下下，当医医生不能能够立即即到达现现场而又又需要立立即处理理时可以以执行电电话医嘱嘱。平诊诊情况不不允许使使用口头头医嘱或或电话医医嘱。护护士在执执行口头头或电话话医嘱时时要确定定患者姓姓名、医医嘱内容容并复述述遗嘱内内容，经经开医嘱嘱医生确确认及双双人核查查无误后后主方可可执行，执行后后记录执执行时间间并签名名。在抢抢救或手手术接受受后

36、6小小时内由由下达口口头医嘱嘱的医生生补写医医嘱内容容。17.病病人术后后，应停停止术前前医嘱，重开术术后医嘱嘱。开术术后医嘱嘱时，必必须在长长期医嘱嘱中注明明“术后医医嘱”，术后后医嘱开开出后，术前医医嘱自动动停止。18.如如果临时时医嘱开开出后发发现需要要更改，护士未未执行的的情况下下，医生生可在医医嘱系统统修改，并确认认。已经经执行过过得临时时医嘱不不能再取取消，长长期医嘱嘱已生效效但没有有执行需需要取消消则按照照长期医医嘱的停停止进行行操作。19由两两种以上上的药物物组成的的一组医医嘱，如如果需要要停止或或取消其其中一种种药物时时，则需需要停止止或取消消整组，然后重重新开出出整组医医嘱

37、，不不允许只只取消或或停止其其中某一一药物。20.医医嘱处理理过程中中发现的的错误，科室要要进行登登记、总总结、分分析，以以便总结结经验，不断提提高医疗疗质量。二、执行行医嘱流流程1.医嘱嘱处理护护士节医医生下达达的医嘱嘱后，认认真阅读读及查对对。2.查对对医嘱无无质疑后后确认医医嘱。3.医嘱嘱处理护护士按医医嘱执行行要求的的缓急分分配给护护士执行行。4.医嘱嘱执行护护士接医医嘱执行行单后，认真查查对，严严格按照照医嘱的的内容、时间等等要求准准确执行行，不得得擅自更更改。5.医嘱嘱执行后后，应认认真观察察疗效与与不良反反应，必必要时进进行记录录并及时时与医生生反馈。模糊医嘱嘱的澄清清制度一、医

38、嘱嘱要求层层次分明明，内容容清楚。如须更更改或撤撤销时，应按以以下流程程进行：临时医医嘱开出出后发现现需要更更改，护护士未执执行的情情况下，医生可可在医嘱嘱系统修修改，并并确认。已经执执行过得得临时医医嘱不能能再取消消，长期期医嘱已已生效但但没有执执行需要要取消则则按照长长期医嘱嘱的停止止进行操操作。临临时医嘱嘱应向护护士交待待清楚。医嘱要要按时执执行。医医师写出出医嘱后后，要复复查一遍遍。二、模糊糊不清、有疑问问医嘱是是指医嘱嘱书写有有明显错错误（包包括学术术语错误误）、医医嘱内容容违反治治疗常规规、药物物使用规规则、医医嘱内容容与平常常医嘱内内容有较较大差别别、医嘱嘱有其他他错误或或者疑问

39、问。三、护士士接医生生下达的的医嘱后后，认真真阅读及及时查对对，对模模糊医嘱嘱，必须须查清后后方可执执行。首首先询问问开医嘱嘱者；如如果开医医嘱者不不在或无无法联系系到则寻寻找其上上级大夫夫，上级级大夫不不在的情情况下联联系值班班医师或或总住院院医师；核实后后重新下下达并打打印医嘱嘱执行单单，医嘱嘱执行护护士接医医嘱执行行单后，认真查查对，严严格按照照医嘱的的内容、时间等等要求准准确执行行，不得得擅自更更改。四、医嘱嘱执行后后，应认认真观察察疗效与与不良反反应，必必要时进进行记录录并及时时与医生生反馈。五、如遇遇抢救危危重病人人的紧急急情况下下，对于于模糊医医嘱，护护士科立立即联系系在科室室就

40、近的的任一医医师，此此医师有有责任积积极了解解病情并并临时给给予相应应的紧急急处置，同时及及时与患患者的主主管医师师沟通，主管医医师无法法联系到到时应寻寻找其上上级医师师或总住住院医师师，必要要时直接接汇报科科室主任任或副主主任，抢抢救结束束应做好好相关的的记录。在此过过程中推推诿、延延误抢救救者根据据情节严严重情况况和造成成的后果果将给予予严厉的的处罚。紧急情况况下口头头医嘱制制度一、一般般情况下下不执行行口头医医嘱，口口头医嘱嘱仅限于于紧急抢抢救、手手术时执执行。二、紧急急情况下下医生可可下达口口头遗嘱嘱，护士士执行时时必须复复诵一遍遍，得到到医生确确认无误误后执行行。三、给药药时，须须请

41、下达达医嘱者者再次核核对药物物名称，剂量及及给药途途径，以以确保用用药安全全。四、保留留用过的的空安瓿瓿，以备备查对。五、在接接获电话话医嘱或或重要检检查结果果时，接接听护士士需对医医嘱内容容或检验验结果进进行复述述，确认认无误后后方能记记录和执执行。六、抢救救结束后后6小时时内，医医生根据据抢救用用药记录录补开医医嘱。七、护士士在医嘱嘱单上签签名。八、对擅擅自执行行口头遗遗嘱行为为视为违违规，一一经发现现将给予予严重处处理。手术类别别区分规规定根据第七七版外外科学总论编编撰内容容，目前前按照手手术的时时限性，外科手手术可分分为三种种：一、急诊诊手术：例如外外伤性肠肠破裂，在最短短时间内内进行

42、必必要的准准备后立立即手术术。如在在胸腹腔腔内大血血管破裂裂等病情情十分紧紧迫的情情况下，必须争争分夺秒秒地进行行紧急手手术。二、限期期手术：例如各各种恶心心肿瘤根根除术，手术时时间虽然然也可以以选择，但是应应有一定定限度，不宜延延迟过久久，而应应在尽可可能短时时间内做做好术前前准备。三、择期期手术：例如一一般良性性肿瘤切切除术及及腹股沟沟疝修补补术等，可在充充分的术术前准备备后选择择合适时时机进行行手术。关于术前前准备的的管理规规定一、手术术医师应应严格执执行患者者术前准准备工作作。术前前准备工工作包括括必要的的术前辅辅助检查查及具有有医师审审核签字字的病历历。未做做好术前前准备工工作者，手

43、术室室有权拒拒接患者者（绿色色通道的的紧急手手术患者者除外）。二、手术术室接到到的手术术通知单单必须经经科主任任或科主主任授权权人签署署后，方方可进行行常规手手术安排排，否则则将不予予安排手手术。三、手术术科室负负责就次次日手术术患者所所需进行行的相关关事宜通通知患者者和家属属。手术术前244小时内内患者不不得离开开病房，如果须须进行辅辅助检查查室，要要向值班班护士说说明。麻麻醉医师师查看患患者时，如果患患者不在在，麻醉醉医师可可向值班班护士询询问患者者去向。值班护护士不知知患者去去向时应应及时汇汇报给护护理部，同时值值班护士士应通知知手术医医师，如如有必要要可调整整其手术术安排，无法协协调时

44、可可汇报给给医务科科统一处处理。四、麻醉醉医师务务必做好好术前访访视工作作，在充充分告知知患者（或其授授权人）麻醉风风险及相相关并发发症后，由患者者（或其其授权人人）签署署麻醉同同意书，填写，并将麻麻醉前访访视记录录、麻醉醉同意书书放入病病历中。医务科科将组织织二级质质控小组组抽查术术前病历历，对于于无相关关医疗文文书者，将按照照医院规规定给予予相应的的处罚。五、手术术室排出出工作人人员到手手术科室室接手术术患者时时，要核核对术前前准备的的相关项项目，相相关项目目具体如如下：手手术医师师完成病病历、术术前小结结、术前前谈话、手术前前风险评评估、必必要辅助助检查、手术部部位标记记（牵涉涉双侧器器

45、官的需需要标记记），手手术室麻麻醉医师师需要完完成麻醉醉前会诊诊记录、麻醉同同意书，并填写写统计表表格。医医务科每每月对术术前准备备工作进进行统计计，并将将按照术术前准备备的项目目对手术术科室进进行考核核，屡次次不按规规定执行行当事手手术科室室将给予予下月不不安排首首台手术术的处理理。六、手术术医师要要做好手手术分类类工作，根据患患者手术术的“轻重缓缓急”安排患患者手术术秩序，杜绝常常规手术术按照“急诊”手术开开台等事事情的发发生。凡凡返现违违规者，医院将将扣除手手术科室室和麻醉醉科、手手术室的的全部收收入，并并全院通通报批评评。外请专家家会诊/手术管管理制度度为规范外外请专家家会诊/手术的的

46、管理，更好地地发挥外外请专家家作用，提高医医疗水平平，保障障患者安安全，根根据卫生生部执执业医师师法、医疗疗机构管管理条例例等，结合我我院工作作实际制制定本制制度。一、根据据患者的的病情需需要或患患者要求求等原因因，需要要邀请上上级医院院专家会会诊时，经治科科室应向向患者说说明会诊诊费用、医疗风风险等情情况，征征得患者者同意后后，报医医务科比比准后方方可实施施。二、拟邀邀请专家家会诊需需向医务务科提供供外请专专家来院院会诊申申请表，内容应应按表逐逐项填写写，报医医务科登登记后，加盖公公章，由由医院向向被邀请请医疗机机构医务务部门发发出书面面会诊邀邀请函，征得被被邀请的的医疗机机构及被被邀请人人

47、同意后后，方可可来院会会诊。三、用电电话或电电子邮件件等方式式提出会会诊邀请请时，应应履行上上述的审审批手续续后，及及时补办办书面材材料。四、邀请请会诊科科室将专专家的会会诊意见见认真记记录在病病历中。需在术术后记录录中注明明专家姓姓名。五、科室室须填写写栾川川县人民民医院邀邀请外院院专家会会诊/手手术申请请审批表表，并并征得患患者或委委托家属属同意后后至医务务科备案案，需手手术患者者还必须须填写重大手手术审批批表一一并审签签，否则则属于私私自外请请，由此此所产生生的的一一切后果果由科室室负责。六、外请请专家的的手术需需完善必必要辅助助检查及及术前准准备，并并至少提提前一天天将由科科室主任任审

48、签的的手术申申请单送送至手术术室并注注明为“专家手手术”，书中中所需的的特殊要要求器械械或用品品也需一一并标注注清楚，以免术术中产生生不便。七、有下下列情形形之一，不得提提出会诊诊手术邀邀请：（一）会会诊邀请请超出我我院诊疗疗科目范范围或被被邀请的的医院或或人员不不具备相相应资质质的；（二）我我院的技技术力量量、设备备、设施施不能为为会诊提提供必要要的医疗疗安全保保障的；（三）我我院科独独立开展展的诊疗疗技术。八、如外外请专家家手术或或者诊疗疗出现意意外应立立即向医医院报告告，通知知专家本本人及被被邀请医医院立即即积极协协调处理理，避免免纠纷。栾川人民民医院邀请院外外专家会会诊/手手术申请请审

49、批表表患者姓名名性别年龄住院号科 室床号入院日期期目前诊断断病历摘要要及会诊诊/手术术原因邀请专家家医院 科室 医师师会诊目的的协助诊诊断 协助治治疗 协助手手术 协助其其他申请人（患方）意见我自愿申申请：邀邀请上级级医院专专家会诊诊，（愿愿意/不不愿意）负担全全部会诊诊费用（劳务、交通、食宿等等费用）。患方签名名： 年 月月 日科室审批批意见：科室主任任： 年 月 日日医务科审审核意见见：医务科： 年 月 日日 注：本审批批表一式式两份，医务科科和科室室各保存存一份。重大手术术谈话管管理规定定为保障医医疗安全全，提升升全院医医疗质量量，保护护患者知知情告知知权利，及时防防范医患患纠纷的的发生

50、，结合二二甲复审审标准及及我院实实际情况况，特制制订我院院重大大手术谈谈话管理理规定，请各各临床科科室认真真学习，并遵照照执行。一、重大大手术的的范围重大手术术一般是是指危、重、大大型、疑疑难、复复杂、高高风险、新开展展的手术术和操作作。具体体要求如如下：1.我院院手术术分级管管理制度度中规规定的四四级手术术中难度度特别大大，过程程尤其复复杂者；2.被手手术者系系外宾，华侨，港、澳澳、台同同胞；3.特殊殊保健对对象如高高级干部部、著名名专家、学者、知名社社会人士士以及民民主党派派当地负负责人；4.无主主患者、有潜在在的引起起医疗纠纠纷的手手术、进进入司法法程序的的患者手手术；5.各种种诊断不不

51、明的探探查手术术、244小时内内再次手手术、非非计划再再次手术术、预知知预后不不良的手手术等；6.可能能导致毁毁容或致致残的手手术；7.高风风险手术术：如患患者年龄龄超过770岁、基础病病较多、病情较较严重、特殊体体质等；8.新开开展的手手术，临临床试验验性或研研究性手手术；9邀请外外院专家家实施的的手术。二、重大大手术的的谈话要要求1.科室室要切实实做好术术前讨论论工作，严格掌掌握手术术适应症症，避免免因手术术适应症症把握不不严，而而导致的的盲目扩扩大手术术范围。同时，避免术术者勉强强进行一一些急危危重症患患者及复复杂的外外科手术术，特别别是手术术风险很很大或存存在手术术禁忌症症的手术术。2

52、.科室室手术医医师填写写重要要手术审审批表，经科科主任审审核签字字后，于于术前11-2天天到重大大手术谈谈话间进进行谈话话，并在在“重大手手术谈话话登记表表”上进行行登记。3.谈话话结束后后，谈话话医师按按照谈话话录像拷拷贝流程程（在影影音设备备放置处处张贴）将谈话话录像拷拷贝后，连同重要手手术审批批表一一并送至至医务科科，进行行审批签签字。如如无录像像资料，医务科科将不予予签字。如遇特特别紧急急情况，请提前前向医务务科说明明情况，由医务务科合适适情况后后再进行行决定签签字与否否。三、重大大手术谈谈话的内内容1.主刀刀或管床床医师必必须客观观地向患患者或患患者授权权委托人人告知以以下几个个方面

53、，包括患患者的病病情，手手术指征征及适应应证，手手术的必必要性，手术方方式，术术中或术术后可能能出现的的并发症症及意外外情况，拟采取取的预防防措施，手术治治疗的预预后和花花费估计计等。同同时，对对于患者者或患者者委托人人的问题题进行解解答，务务必于术术前对于于将要进进行的手手术治疗疗达成共共识。2。手术术治疗的的效果是是患者及及家属最最关心的的问题，手术效效果的好好坏直接接影响患患者的预预后。手手术谈话话时，一一定要告告知患者者或患者者委托人人其手术术治疗的的局限性性及治疗疗效果的的迟后性性和不可可预测性性，使患患者或其其委托人人对预后后有充分分的认识识和思想想准备。3.谈话话中一定定要告知知

54、患者可可代替的的治疗方方案，并并将治疗疗方案的的优劣性性告知患患者或其其家属，尊重患患者的选选择权。4.高龄龄患者尤尤其是伴伴有其他他基础疾疾病的，要特别别向患者者及其委委托人强强调术中中、术后后可能发发生心脑脑血管等等各种严严重的并并发症所所致的恢恢复时限限的延长长，并获获得患者者或其委委托人的的理解。四、重大大手术谈谈话间谈谈话登记记进入重大大手术谈谈话间谈谈话的医医师，需需按照重大手手术谈话话登记表表的要要求进行行登记，医务科科将每月月进行统统计核查查。五、奖惩惩措施1.重重要手术术审批表表与谈谈话录像像要一并并交至医医务科，由医务务科审核核后签章章批准重重要手术术申请。否则不不予签审审

55、，后果果由相关关科室负负责。紧紧急情况况需提前前告知医医务科，核实后后酌情处处理。2.重重大手术术登记表表未及及时登记记或者表表格漏项项的，医医务科将将予以核核查，并并给予扣扣罚。每每例重大大手术登登记表中中，基础础项目填填写不完完善者扣扣罚术者者5分，而无患患者一般般情况及及申请事事宜者扣扣罚术者者5分，并扣科科主任当当月职务务津贴。3.因重重大手术术导致的的医患纠纠纷，如如术前谈谈话落实实到位，重大手手术由医医务科签签批者，在术后后医疗事事故专家家评审后后，可酌酌情减少少术者的的纠纷责责任。具具体减少少办法根根据事故故鉴定结结果而定定。4.因重重大手术术导致的的医患纠纠纷，术术前谈话话落实

56、不不到位，重大手手术未报报告医务务科，或或医务科科未审批批者，所所致后果果由科室室自行承承担。术前检查查项目1.三大大常规（血、尿尿、粪），术前前六天内内检查结结果。2.凝血血四项（急诊手手术查凝凝血两项项）。3.乙肝肝五项监监测、血血艾滋、丙肝、梅毒三三项检测测。（*如乙乙肝，丙丙肝患者者行创伤伤较大的的手术还还需病毒毒载量检检测，以以免术后后出现急急性肝炎炎的爆发发。）4.血糖糖。中老老年病人人常规检检查，有有糖尿病病史者必必须查血血糖及血血酮体，要求术术前三天天内化验验结果，正在药药物治疗疗中的糖糖尿病病病人要求求手术前前一天的的化验结结果。5.电解解质。老老年人、心血管管病人、内分泌泌

57、病人、消化系系统疾病病病人、肾脏病病人及其其他影响响水、电电解质代代谢的病病人，重重大、疑疑难、危危重手术术病人，要求术术前三天天内化验验结果。6.肾功功能。尿尿常规有有异常或或由肾脏脏病史的的病人，老年人人，高血血压病、动脉硬硬化、糖糖尿病人人、泌尿尿系统病病、大手手术的病病人均要要求检查查肾功能能。*肾功能能损害程程度的分分度严重程度度： I II IIII IV V24小时时肌酐廓廓清率 90 660-990 330-660 115-330 115(mml/mmin)*肾功能能损害：I度：临床医医师需注注意，必必要时请请会诊；IIIIII度度：手术术有可能能引起急急性肾衰衰；IVVV度：

58、除除急诊手手术或必必须手术术外一般般不建议议行手术术治疗7.肝功功能。有有肝胆系系统疾病病或有肝肝炎、肝肝硬化史史者，老老年人、营养不不良者、大中型型手术、疑难、危重手手术病人人均要求求检查。8.心电电图。118岁以以上手术术病人或或疑有心心脏疾病病者。9.动态态心电图图。常规规心电图图发现有有心律不不齐或异异常心率率的患者者。10.心心脏CTTA：体体力活动动受限的的患者（NYHHA心功功能分级级II以以上）。*NYHHA心功功能分级级法分级标准准I 体力力活动不不受限，无症状状，日常常活动不不引起疲疲乏、心心悸和呼呼吸困难难II 日日常活动动轻度受受限，出出现疲劳劳、心悸悸、呼吸吸困难或或

59、心绞痛痛，休息息后舒适适III体体力活动动显著受受限，轻轻度活动动即出现现症状，休息后后尚感舒舒适IV休息息时也出出现疲劳劳、心悸悸、呼吸吸困难或或绞痛，任何体体力活动动均感不不适11.心心功能。心血管管病人，重大疑疑难手术术病人，临床简简单评估估心功能能发现异异常的其其他病人人要求检检查。12.胸胸透或胸胸部X光光片。一一般手术术患者需需常规检检查，尤尤其注意意50岁岁以上或或有慢性性肺部疾疾病患者者，有肺肺部阳性性体征和和胸部外外伤患者者，胸肺肺部手术术病人。13.肺肺功能。胸肺手手术，其其他大中中型手术术病人，年龄大大于655岁老年年人大中中型复杂杂手术，临床简简单评估估肺功能能发现异异

60、常的手手术病人人均需要要检查。14.血血气分析析。有呼呼吸功能能不全的的病人。（*肺功功能异常常、慢性性阻塞性性肺疾病病、肺心心病）。15.彩彩超：（1）心心脏彩超超：对于于50岁岁以上或或有心血血管疾病病者需要要做心脏脏超声检检查，以以明确心心肌运动动情况，解剖结结构是否否异常，心肌供供血情况况，EFF值。（2）肾肾脏彩超超：对于于中青年年患有高高血压病病的患者者需检查查肾脏、肾上腺腺及肾血血管，排排出有无无继发高高血压的的可能。（3）双下肢肢血管彩彩超：对对于600岁以上上卧床超超过一周周需手术术患者、下肢关关节置换换术患者者、术后后需长期期卧床的的患者均均需术前前检查。16.甲甲状腺功功