医院临床医院感染管理小组工作手册

1、PAGE PAGE 31医院临床医院院感染管管理小组组工作手手册科室 .年份.填 表 说 明明本手册内内容作为为科室医医院感染染管理工工作质量量考核依依据，必必须按时时如实填填写。本手册按按年度编编制，每每年一册册。已填写的的手册由由科室妥妥善保存存3年备查查。如遇医院院感染管管理特殊殊情况需需记录，可另加加附页。目 录医院感染染管理小小组成员员名单及及职责3临床感染染管理医师师职责44临床感染染管理护护士职责责4医务人员员在医院院感染管管理工作作中的职职责5医院感染染管理小小组年度度工作计计划6一季度77上季度考考核指标标达标情情况医院感染染病例登登记消毒灭菌菌物品、环境卫卫生学监监测结果果

2、汇总抗菌素使使用率汇汇总消毒设备备效能监监测记录录感染性职职业暴露露登记医院感染染管理小小组会议议记录医院感染染知识科科内培训训记录上级检查查反馈整整改记录录二季度（同一季季度）113三季度（同一季季度）199四季度（同一季季度）25医院感染染管理小小组年度度工作总总结311监测报告告粘贴处处 32医院感染染管理小小组成员员组 长：副 组 长：监控医生生：监控护士士：医院感染染管理小小组工作作职责由科室主主任、护护士长及及本科兼兼职监控控医师、护士组组成，在在科主任任领导下下开展工工作。主主要职责责是：1、认真真落实医医院感染染管理的的有关规规章制度度、标准准，对本科科室医院院感染工工作进行行

3、质控检检查，并并对存在在问题进进行分析析、制定整整改措施施。2、对医医院感染染病例及及感染环环节进行行监测（包括目目标性监监测），采取有有效措施施，降低低本科室室医院感感染发病病率。对对多重耐耐药菌感感染的病病人，应应及时报报告、隔隔离，并并采取控控制措施施。3.发现现医院感感染流行行趋势时时，及时时报告院院感办，并积极极协助调调查和落落实各项项控制措措施（如如留取标标本，细细菌学检检查和消消毒隔离离等工作作）。4.督促促本科室室医务人人员在感感染病例例使用抗抗生素前前正确采采集标本本送病原原学检查查，监督督检查本本科室抗抗感染药药物使用用情况，定期总总结分析析，不断断提高合合理使用用抗感染染

4、药物的的水平和和微生物物学检查查的比率率。5.督促促本科室室人员执执行无菌菌操作技技术、消消毒隔离离制度、手卫生生工作制制度、职职业防护护制度等等医院感感染规章章制度。6.负责责本科室室进修生生、实习习生、新新近人员员及在职职人员的的医院感感染知识识培训。做好对对卫生员员、配膳膳员、陪陪住、探探视者的的卫生学学管理和和教育。7.落实实执行一一次性医医疗用品品的检查查、使用用、用后后的处置置，指导导医务人人员做好好医疗废废物处理理及登记工工作。临床感染染管理医师师职责（住院总总或科秘秘书担任任）l在科科主任及及医院感感染专职职人员指指导下，负责本本科医院院感染监监测、控控制计划划的实施施，对感感

5、染原因因、感染染环节、感染危危险因素素进行监监测，针针对病因因采取有有效控制制措施，以降低低科内医医院感染染发病率率。2监督督和检查查本病区区医师无无菌操作作、消毒毒隔离技技术的应应用和抗抗菌药物物合理使使用情况况。3对疑疑似和确确诊医院院感染病病人应及及时申报报、督促促科内感感染病人人经管医医师及时时送检标标本，做做到有样样必采、正确采采样，及及时进行行细菌培培养和药药敏试验验。4一旦旦发生医医院感染染暴发和和流行苗苗头时，应立即即通知科科主任和和医院感感染管理理办公室室，积极极协助专专职人员员开展流流行病学学调查，判断可可疑传播播途径，采取有有效措施施，控制制医院感感染的发发展和蔓蔓延。5

6、根据据院方规规定完成成各种医医院感染染监测资资料的上上报工作作。6在科科主任领领导下，组织本本科室开开展预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。临床感染染管理护士士（护理理骨干担担任）职职责l在护护理部及及医院感感染管理理科指导导下，监监督、检检查本病病房医院院感染管管理制度度、消毒毒隔离制制度、无无菌操作作常规等等的实施施情况。2在日日常护理理工作中中，发现现病人有有院内感感染征象象，应及及时通报报主管医医师，敦敦促医师师开单，留取标标本送细细菌学检检查及药药敏试验验。3监督督检查病病房日常常消毒、终末消消毒、传传染与感感染病人人、特殊殊多重耐耐菌株感感染病人人的隔离离消毒管管理情况况。4做

7、好好高危病病人的保保护性隔隔离工作作。5监督督、检查查病房消消毒药械械配置和和使用情情况，及及一次性性医疗用用品使用用和管理理情况。6做好好对卫生生员、配配膳员、陪住、探视人人员的卫卫生学管管理与日日常宣教教工作。7负责责对本科科病人有有关医院院感染知知识的宣宣传，并并组织科科内护理理人员参参加有关关医院感感染培训训。医务人员员在医院院感染管管理工作作中的职职责1、严格格执行无无菌技术术操作规规程等医医院感染染管理的的各项规规章制度度。2、掌握握抗感染染药物临临床合理理应用原原则，做做到合理理使用。3、掌握握医院感感染诊断断标准。4、怀疑疑或发现现医院感感染病例例时及时时送病原原学检查查及药敏

8、敏试验，查找感感染源、感染途途径，控控制蔓延延，积极极治疗病病人，如如实填报报。发现现有医院院感染暴暴发或疑疑似暴发发时，及及时报告告科室负负责人及及医院感感染管理理科，并并协助调调查。发发现法定定传染病病，按传染病病防治法法的规规定报告告。5、积极极参加医医院感染染知识的的培训。6、掌握握自我防防护知识识，正确确进行各各项技术术操作，预防锐锐器剌伤伤医院感染染管理小小组年度度工作计计划上季度考考核指标标达标情情况医院感染染发生率率医院感染染漏报率率医院感染染病例病病原学送送检率无菌手术术切口感感染率抗菌素使使用率治疗性使使用抗菌菌药物前前病原学学送检率率医务人员员手卫生生执行环境卫生生学监测

9、测合格率率一季度医医院感染染病例登登记床号住院号姓名入院诊断断感染日期期院感诊断断病原体一季度监监测结果果汇总监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因复查结果果空气消毒毒效果监监测医护人员员手卫生生监测物体表面面消毒效效果监测测无菌物品品灭菌效效果监测测一季度抗抗菌素使使用率汇汇总月份出院病人人数抗菌药物物使用数抗菌素使使用率1月2月3月季平均消毒设备备效能监测测记录日期监测人监测结果果一季度感感染性职职业暴露露登记日期姓名部位暴露源类类型锐器伤处理是否一季度医医院感染染管理小小组会议议记录时 间间： 地 点点： 主持人：记录人：参会人：会议内容容：一季度医医院感染染知识科科内培训训记录培训

10、日期期： 地点： 主讲人：参 加 者：培训内容容：一季度上上级检查查反馈整整改记录录反馈时间间：反 馈 人：反馈内容容：整改落实实情况：上季度考考核指标标达标情情况医院感染染发生率率医院感染染漏报率率医院感染染病例病病原学送送检率无菌手术术切口感感染率抗菌素使使用率治疗性使使用抗菌菌药物前前病原学学送检率率医务人员员手卫生生执行环境卫生生学监测测合格率率二季度医医院感染染病例登登记床号住院号姓名入院诊断断感染日期期院感诊断断病原体二季度监监测结果果汇总监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因复查结果果空气消毒毒效果监监测医护人员员手卫生生监测物体表面面消毒效效果监测测无菌物品品灭菌效效果监测

11、测二季度抗抗菌素使使用率汇汇总月份出院病人人数抗菌药物物使用数抗菌素使使用率1月2月3月季平均消毒设备备效能监测测记录日期监测人监测结果果二季度感感染性职职业暴露露登记日期姓名部位暴露源类类型锐器伤处理是否二季度医医院感染染管理小小组会议议记录时 间间： 地 点点： 主持人：记录人：参会人：会议内容容：二季度医医院感染染知识科科内培训训记录培训日期期： 地点： 主讲人：参 加 者：培训内容容：二季度上上级检查查反馈整整改记录录反馈时间间：反 馈 人：反馈内容容：整改落实实情况：上季度考考核指标标达标情情况医院感染染发生率率医院感染染漏报率率医院感染染病例病病原学送送检率无菌手术术切口感感染率抗

12、菌素使使用率治疗性使使用抗菌菌药物前前病原学学送检率率医务人员员手卫生生执行环境卫生生学监测测合格率率三季度医医院感染染病例登登记床号住院号姓名入院诊断断感染日期期院感诊断断病原体三季度监监测结果果汇总监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因复查结果果空气消毒毒效果监监测医护人员员手卫生生监测物体表面面消毒效效果监测测无菌物品品灭菌效效果监测测三季度抗抗菌素使使用率汇汇总月份出院病人人数抗菌药物物使用数抗菌素使使用率1月2月3月季平均消毒设备备效能监监测记录录日期监测人监测结果果三季度感感染性职职业暴露露登记日期姓名部位暴露源类类型锐器伤处理是否三季度医医院感染染管理小小组会议议记录时 间间

13、： 地 点点： 主持人：记录人：参会人：会议内容容：三季度医医院感染染知识科科内培训训记录培训日期期： 地点： 主讲人：参 加 者：培训内容容：三季度上上级检查查反馈整整改记录录反馈时间间：反 馈 人：反馈内容容：整改落实实情况：上季度考考核指标标达标情情况医院感染染发生率率医院感染染漏报率率医院感染染病例病病原学送送检率无菌手术术切口感感染率抗菌素使使用率治疗性使使用抗菌菌药物前前病原学学送检率率医务人员员手卫生生执行环境卫生生学监测测合格率率四季度医医院感染染病例登登记床号住院号姓名入院诊断断感染日期期院感诊断断病原体四季度监监测记录录汇总监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因复查结果果空气消毒毒效果监监测医护人员员手卫生生监测物体表面面消毒效效果监测测无菌物品品灭菌效效果监测测四季度抗抗菌素使使用率汇汇总月份出院病人人数抗菌药物物使用数抗菌素使使用率1月2月3月季平均消毒设备备效能监监测记录录日期监测人监测结果