卵巢恶性肿瘤培训教学课件

1、卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤转移途径分期治疗预防、预后及随访总结概况病因与发病机制组织学分类与病理诊断鉴别诊断卵巢恶性肿瘤转移途径分期治疗预防、预后及随访总结概况病因与发病机制组织学分类与病理诊断鉴别诊断一、概况 卵巢恶性肿瘤发病率虽居宫颈癌和子宫体癌之后，但其死 亡率居首位； 卵巢组织成分复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器 官，不同类型的卵巢肿瘤的组织学结构和生物学行为存在 很大差异； 卵巢位于盆腔深部，初期很少有症状，早期诊断困难，就 诊时70已属晚期，很少能得到早期治疗； 卵巢亦是胃肠道恶性肿瘤、乳腺癌、子宫内膜癌等常见的 转移部位。 5年生存率30%-40%。 万恶之首种类繁多默转潜移

2、危机四伏生命短暂卵巢恶性肿瘤转移途径分期治疗预防、预后及随访小结概况病因与发病机制组织学分类与病理诊断鉴别诊断二、病因与发病机制 原因不明确1.年龄：卵巢上皮性癌、性索间质肿瘤40岁以后增加，50-60岁为发病高峰；生殖细胞肿瘤多见于20岁以前的年轻女性。 2.内分泌因素：未生育、排卵次数多的发病率高。3.遗传因素：乳腺癌、子宫内膜癌(激素依赖性肿瘤）个人史的，及有卵巢癌家族史者均为高危因素。遗传卵巢癌综合症（HOCS）的基因（BRCA1或BRCA2）阳性的发病率为50%。 4.其他因素：精神因素、吸烟、滑石粉、石棉接触史等。卵巢恶性肿瘤转移途径分期治疗预防、预后及随访小结概况病因与发病机制组

3、织学分类与病理诊断鉴别诊断 卵巢肿瘤的种类繁多。分为九大类，是全身脏器肿瘤类型最多的，生物学特性各异，放、化疗敏感性各异。 最常见的病理类型：上皮癌占85%-90%，多发于绝经期和绝经后期，其中浆液癌最多见，占40%-60%；恶性生殖细胞多发于青少年；性索间质肿瘤属低恶，可发生于任何年龄。三、组织学分类与病理性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤上皮性肿瘤卵巢肿瘤组织来源1.上皮性肿瘤2.性索间质肿瘤3.生殖细胞肿瘤4.脂质细胞瘤5.性腺母细胞瘤6.非卵巢特异性软组织肿瘤7.未分类肿瘤8.转移性肿瘤9.瘤样病变浆液性肿瘤 粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤 良性透明细胞肿瘤 交界性 移行细胞肿瘤（勃勒纳瘤） 恶性鳞状

4、细胞肿瘤 混合性上皮肿瘤未分化癌颗粒细胞-间质细胞瘤支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤无性细胞瘤卵黄囊瘤（内胚窦瘤）胚胎癌多胚瘤绒毛膜癌畸胎瘤混合型三、组织学分类与病理浆液性囊腺瘤 常见，占卵巢良性肿瘤的25。多为单侧，表面光滑，囊性，囊内充满淡黄色清澈液体。 镜下：囊壁为纤维结缔组织，内为单层柱状上皮。 交界性浆液性囊腺瘤又称低度恶性潜能卵巢恶性肿瘤；中等大小，多为双侧。乳头状生长，在囊内较少，多向囊外生长；镜下：上皮复层不超过3层，无间质浸润，细胞核轻度异型。；细胞学特征提示为恶性，但无明显浸润性病变，疾病进展缓慢，预后好，5年生存率超过80%。 常见，占卵巢上皮癌的75%

5、。多为双侧，体积较大，半实质性。切面多房，腔内充满乳头，质脆，出血、坏死。 镜下：囊壁上皮明显增生，复层排列，一般4-5层以上。细胞异型明显，并向间质浸润。浆液性囊腺癌 常见，占卵巢良性肿瘤的20。多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，体积较大或巨大。切面为多房，囊腔内充满胶冻样粘液，囊内很少有乳头生长。 镜下：囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮。 恶变率为5%-10%。偶可自行破裂，瘤细胞种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成胶冻样粘液团块，似卵巢癌转移，称腹膜粘液瘤。粘液性囊腺瘤 切面囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小，质软。 镜下：上皮不超过三层，细胞轻度异型，细胞核大，染色深，

6、有少量核分裂，增生上皮向腔内突出形成短粗的乳头，无间质浸润。 交界性粘液性囊腺瘤交界性粘液性囊腺瘤占卵巢上皮癌的20%。多为单侧，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，切面呈囊、实性，囊液混浊或血性。镜下：腺体密集，间质较少，腺上皮超过三层，细胞明显异型，并有间质浸润。粘液性囊腺癌 良性少见，为单房，表面光滑，壁内衬以单层柱状上皮，类似子宫内膜。 子宫内膜样交界性瘤很少见 卵巢子宫内膜样癌占卵巢上皮癌2%。镜下特点与子宫内膜癌极相似，多为高分化腺癌或腺棘皮癌，常伴发子宫内膜癌 子宫内膜样肿瘤上皮性卵巢癌卵巢恶性肿瘤转移途径分期治疗预防、预后及随访总结概况病因与发病机制组织学分类与病理诊断鉴别诊断四、

7、诊断临床表现辅助检查四、诊断【临床表现】症状：早期常无症状，腹部包块为最常见症状，或出现腹部不适、隐痛、腹胀、大便习惯改变等，初诊70%进入晚期。1.压迫症状： 肿瘤生长较大或浸润邻近组织。2.播散及转移症状: 大网膜转移严重呈饼块状，腹膜种植引起的腹水，肠道转移引起的消化道症状等。3.内分泌症状：某些卵巢肿瘤所分泌的雌激素、睾酮的刺激，可发生性早熟、男性化、闭经、月经紊乱及绝经后出血等。4.急腹痛症状：肿瘤破裂、扭转等。 四、诊断体征：盆腔包块1.全身检查: 特别注意乳腺、区域淋巴结、腹部肿块、腹水及肝、脾、直肠检查。2.盆腔检查: 双合诊和三合诊检查子宫及附件，注意附件肿块的大小、形状、边

8、界、质地、表面状况、活动度、触痛及子宫直肠窝结节等。子宫直肠窝无痛性结节或增厚是特别值得重视的体征。3.晚期可有大网膜肿块、肝脾肿大及消化道梗阻表现 。 四、诊断【辅助检查】1. 影像学检查2. 肿瘤标志物 3. 细胞学检查4. 腹腔镜检查5. 其他：胃肠镜、PET/CT 超声扫描: 了解肿瘤大小、形态、囊实性、部位以及与周围脏器的关系。测定卵巢及其新生组织血流变化。 良恶性的判定依经验而定，可达8090。1.影像学检查四、诊断 盆腔或/和腹部CT及MRI： 对判断卵巢周围脏器的浸润、有无淋巴转移、有无肝脾转移和确定手术方式有参考价值。 胸部、腹部X线摄片:对判断有无胸腔积液、肺转移和肠梗阻有

9、诊断意义。 四、诊断2.肿瘤标志物 CAl25： 临床正常参考范围：血清35U/ml。 卵巢癌病人血清CA125水平明显升高，手术和化疗有效者CA125水平很快下降。复发时，CA125升高可先于临床症状。 监测复发的敏感性、特异性、阳性预测值分别为79、95、100。 监测预后比诊断价值更大。 四、诊断半衰期预测值干扰因素如何观察CA125四、诊断 112例晚期卵巢癌术后化疗后：20天 平均存活时间101月 20天 18月 72例晚期卵巢癌术后化疗后：16天 5年生存率 68% 16天 36% 正常半衰期4.8d，半衰期越长，恶化或进展机会越大，半衰期过长及早调整治疗方案!CA-125下降速度

10、（半衰期）四、诊断CA125 7U/ml 残存癌的机会较少（35%）CA12520U/ml 92%仍有残存癌CA12535U/ml 几乎所有病例腹腔内有病灶 阳性预测值90%-100%CA125预测值四、诊断其他肿瘤：如乳腺癌40%、胰腺癌50%、胃癌47%、肺癌44%、大肠癌32%、其他妇科肿瘤43%。非恶性肿瘤：如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等虽有不同程度升高，但阳性率较低。各种生理情况：如妊娠和月经期；大量放腹水：腹水内有大量CA125抗原，一次大量放腹水CA125下降，因肿瘤仍存在故不能降至正常水平； 影响血清CA125检测的干扰因素四、诊断 HE4 （人附睾

11、分泌蛋白4） 在卵巢癌组织中高表达，而在癌旁组织中不表达。多见于卵巢癌、子宫内膜癌，少见于肺腺癌及间皮瘤。 1.卵巢癌早期诊断的高敏感性的肿瘤标志物，HE4的敏感性49，而CA125为8。 2. HE4联合CA125能够更好的判断盆腔肿块的良恶性、监测疗效。多数卵巢癌HE4和CA125同时升高，但有些卵巢癌只出现一个肿瘤标志物的升高，两者联合使用，可避免单一应用的阴性结果造成疾病复发监测的漏诊。四、诊断四、诊断3.细胞学检查 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查 腹水明显者，可直接从腹部穿刺； 腹水少或不明显，可从后穹隆穿刺。 4. 腹腔镜检查 直接观察肿瘤外观和盆腹腔及横隔等部位，在可疑部位进行多点活

12、检，抽取腹腔积液行细胞学检查。四、诊断5.其他 胃肠镜检查：观察卵巢癌转移或胃肠道原发性癌瘤 肾图、静脉肾盂造影：观察肾脏的分泌及排泄功能、了解泌尿系压迫或梗阻情况。 肝脏扫描：了解肝转移或肝脏肿物。 PET检查：有助于对卵巢肿瘤进行定性和定位诊断。卵巢恶性肿瘤转移途径分期治疗预防、预后及随访总结概况病因与发病机制组织学分类与病理诊断鉴别诊断1.卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史 病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大体征多为单侧，活动，囊性，表面光滑常无腹水多为双侧，固定，实性或囊实性，表面不平结节状，常有腹水，多为血性，可查到癌细胞。一般情况 良好 恶病质B超多为单侧，活

13、动，囊性，表面光滑常无腹水。为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰液性暗区内有杂乱光团，光点，肿块边界不清。五、鉴别诊断2.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症（Endometriosis）结核性盆腹膜炎（Abdominal tuberculosis）生殖道以外的肿瘤（Tumors of other organ）转移性卵巢肿瘤（Metastatic tumor）子宫内膜异位症（Endometriosis） 内异症可有粘连性肿块及子宫直肠陷凹结节，有时与卵巢恶性肿瘤难鉴别，内异症常伴有进行性痛经，经量过多，不规则阴道流血等症状。B型超声检查，腹腔镜检查有助诊断。 结核性盆腹膜炎（Abdominal

14、tuberculosis） 常有肺结核病史，合并腹水和盆腹腔内粘连性肿块。多发生于年轻、不孕妇女，伴月经稀少和闭经。有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲减退等全身症状。 检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，活动性差。胸片、B型超声检查多可协助诊断。必要时需剖腹探查或腹腔镜检查取活检确诊。生殖道以外的肿瘤（Tumors of other organ） 腹膜后肿物、直肠癌和乙状结肠癌等。 腹膜后肿瘤位置固定，位置较低者使子宫、直肠或输尿管移位。肠癌多有相应消化系统症状。B型超声检查、钡剂灌肠、直肠镜检、乙状结肠镜检等有助于鉴别。转移性卵巢肿瘤（Metastatic tumor） 与卵巢恶性肿瘤不易鉴

15、别，多为双侧、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。 有消化道癌、乳腺癌病史，诊断基本成立。但是多数患者无原发性肿瘤病史，应行剖腹探查。 卵巢恶性肿瘤转移途径分期治疗预防、预后及随访总结概况病因与发病机制组织学分类与病理诊断鉴别诊断直接浸润周围组织器官，如盆腔侧腹膜、子宫、输卵管、直肠、乙状结肠及膀胱。上行路线终止于腹主动脉旁淋巴结下行路线终止于髂内外淋巴结腹股沟淋巴结少见。 主要转移途径。肿瘤表面脱落细胞在腹腔内广泛种植，肠道转移常见，大多数属浆膜种植转移，进而累及浅肌层而至深肌层，粘膜层少见。晚期复发者多见，主要转移至肝肺。直接蔓延淋巴道转移种植转移血行转移六、转移途径卵巢恶

16、性肿瘤转移途径分期治疗预防、预后及随访总结概况病因与发病机制组织学分类与病理诊断鉴别诊断TNM TXFIGO原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据T1肿瘤局限于卵巢（单侧或双侧）T1aA肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液无癌细胞T1bB肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液无癌细胞T1cC肿瘤局限于一侧或两侧卵巢，并具备下列任何一种：T2肿瘤累及一侧或两侧卵巢，并伴盆腔扩散和或转移T2aA肿瘤扩散和或转移至子宫和或输卵管，腹水或腹腔冲洗液无癌细胞T2bB肿瘤扩散和或转移至其他盆腔组织，腹水或腹腔冲洗液无癌细胞T3肿瘤累及一侧或两侧卵巢，伴有细胞学或组织

17、学证实的盆腔外腹膜转移或证实存在腹膜后淋巴结转移T3aA腹膜表面有镜下种植（无肉眼可见肿瘤）T3bB腹腔种植结节直径2cm，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结T3cM1C腹腔种植结节直径2cm，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结腹腔外的远处转移七、分期：手术导致肿瘤破裂：手术前肿瘤包膜已破裂或卵巢 表面有肿瘤：腹水或腹腔冲洗液发现癌细胞：仅有腹膜后淋巴结阳性（细胞学或组织学证实） （）期：转移灶最大直径（）期：转移灶最大直径：显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结七、分期区域淋巴结（N）NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1 C有区域淋巴结转移远处转移（M）M0无远处转移M1 超出腹腔外的远处转

18、移 ：胸腔积液中发现癌细胞 ：腹腔外器官实质转移（包括肝实质转移和腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴结转移）期T1N0M0A期T1aN0M0B期T1bN0M0C期T1cN0M0期T2N0M0A期T2aN0M0B期T2bN0M0期T3N0M0A期T3aN0M0B期T3bN0M0C期T3cN0M0任何TN1M0T2N1M0期任何T任何NM1七、分期卵巢恶性肿瘤转移途径分期治疗预防、预后及随访总结概况病因与发病机制组织学分类与病理诊断鉴别诊断八、治疗手术治疗：主要方法 手术为主化学治疗：主要的辅助治疗 辅以化疗 放射治疗：极少考虑 姑息治疗1.手术治疗 目 的明确诊断切除肿瘤进行手术-病理分期方 法全面分期手

19、术肿瘤细胞减灭术中间细胞减灭术八、治疗【全面分期手术】概念：通过全面的手术探查、活检和病变切除等对于病变的范围进行详细评估。 目的：准确分期，完成早期患者的治疗，为选择术后治疗方法提供依据。内容：盆、腹腔腹膜表面探查； 横膈、左右腹腔以及盆腔冲洗进行细胞学检查； 横结肠下大网膜切除； 盆腔及腹主动脉旁淋巴结选择性切除； 可疑病灶或肿瘤粘连处组织学检查； 膀胱反折、左右结肠旁沟、直肠子宫陷凹及左右盆壁处腹膜活检； 全子宫和双附件切除； 粘液性肿瘤应行阑尾切除。 八、治疗患者年轻，渴望生育；Ia期患者；细胞分化好（G1）；对侧卵巢外观正常、剖探阴性；有随诊条件。生育后应视情况再行子宫及对侧附件切除

20、手术。 【保留生育功能的手术条件】八、治疗 尽最大努力切除一切肉眼可见的盆腔原发病灶和盆腹腔转移病灶，使残存瘤直径达到理想程度（直径小于1cm/无瘤），必要时可切除部分肠管或脾脏。适应于-IV期卵巢癌，术式与全面分期手术相同。1.减少肿瘤负荷；2.使肿瘤大小（体积）呈指数下降，再借助辅助治疗杀灭残存肿瘤；3.切除对辅助治疗相对不敏感的大肿瘤，而余下对辅助治疗相对敏感的微小或显微水平的癌细胞群体。概念机理【肿瘤细胞减灭术】八、治疗【中间细胞减灭术】 初次减瘤术不满意（残存瘤1cm）； 各种检查提示手术难度大，不易达到成功减瘤术而行新辅助化疗，再进行的减瘤术。 成功进行肿瘤细胞减灭术的晚期患者比例

21、仅约35%，新辅助化疗提高至69%-77%。 八、治疗【复发性卵巢癌】 目的：手术并不以治愈为目的，重在改善生存质量。 内容：解除并发症，如肠梗阻； 对二线化疗敏感的复发灶的再次减灭； 切除孤立的复发灶。八、治疗 2.化疗新辅助化疗一线化疗二线化疗腹腔化疗维持治疗八、治疗【新辅助化疗】适应症：晚期肿瘤难以达到理想肿瘤减灭 远处转移 年老体弱不能耐受手术目 的：减少肿瘤负荷 提高手术质量 改善预后化疗前必须经细针穿刺或腹水细胞学检查，获得明确的病理。八、治疗【一线化疗】 初治患者术后实施的首选化疗方案名称药物名称剂量给药方式给药时间【TP】TAX（紫杉醇）DDP（顺铂）TAX（紫杉醇）135mg

22、/m275-100mg/m260mg/m224小时IVIPIPd1 d2d8【TC】TAX（紫杉醇）卡铂175mg/m2 AUC 5.0-7.53小时IVd1d2【DC】DTX(多西紫杉醇)卡铂60-75mg/m2 AUC 5.0-6.0IVIVd1d2【TCw】TAX（紫杉醇）卡铂80mg/m2AUC 6.0IVd1 、8、15 d2表1 卵巢癌常用的化疗方案八、治疗 顽固型和耐药型:选择一线化疗中未用过的，特别是作用机制不同的单药或联合化疗； 敏感型和部分敏感型:首选以铂类为主的联合化疗。复发卵巢癌顽固型：首次化疗期间肿瘤进展或稳定耐药型：肿瘤完全缓解，停止化疗后6个月内复发或部分缓解部分

23、敏感型：肿瘤完全缓解，停止化疗后6-12个月复发敏感型：肿瘤完全缓解，停止化疗大于12个月后复发【二线化疗】八、治疗 腹腔给药作为一线化疗有利于改善患者的预后，美国国立癌症研究院(NCI)据此发表声明：对于满意的肿瘤细胞减灭术后晚期卵巢癌患者，腹腔化疗联合静脉化疗作为一线化疗与单纯静脉化疗相比能够延长患者生存期平均1年，类似于顺铂或紫杉醇的贡献。 腹腔化疗药物首选顺铂、紫杉醇，主要适用于肿瘤细胞减灭术理想患者(残留病灶直径1 cm)。【腹腔化疗】八、治疗维持化疗的作用仍不肯定【维持治疗】八、治疗姑息性局部放疗控制症状。3.放射治疗八、治疗治疗精华总结治疗原则：手术为主，辅以化疗。治疗目标：早期争取治愈，晚期控制复发，延长生存期。临床早期行全面手术分期，临床晚期行肿瘤细胞减灭术， 严格掌握保留生育功能的指证。化疗主要是紫杉醇和铂类药物