新三板股东及董监高问卷调查表

1、调查问卷PAGE 3第 PAGE 6页关于 有限公司持股5%自然人股东、董事、监事、高级管理人员调查问卷本问卷由xx市xx律师事务所出具，问卷所涉及的内容将被用于私募管理人登记法律建议或意见书的编写，因此请各位亲自填写，并保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。一、本人基本情况姓名身份证编号性别公司职位国籍职称学历毕业学校所学专业学位基金从业资格/资质及取得方式主要职业经历起讫时间任职单位及部门职位是否高管是否上市公司任职、兼职情况 否 是：请说明目前在其他企业担任的职位情况任职、兼职单位职位与公司是否关于联关系其他情况说明是否国家公务员否 是 ：请说明职位 _是否拥有境外永久居留权 否

2、是：请说明国家、取得时间及证件号 _ _是否被中国证监会采取证券市场禁入措施尚在禁入期否是：请详细说明 _最近24个月内受到中国证监会行政处罚，或者受到证券交易所公开谴责否 是 ：请详细说明_因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论建议或意见否 是 ：请详细说明_是否受过行政处罚及刑事处罚且执行期满未超过5年或因犯罪被剥夺政治权利执行期满未过5年否 是 ：请详细说明_曾任职的企业是否有破产情况否 是 ：请说明1、任何种职位_2、是否负个人责任_是否任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司企业的法定代表人否 是 ：请说明是否负个人责任_截止目前，本人或近亲属

3、是否负有尚未到期或已到期尚未偿还的大额债务否 是 ：请说明数额_截止目前，是否存在尚未了结或可以预见将要发生的诉讼或者仲裁否 是 ：请说明情况_请说明与公司股东、董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书、财务负责人、中的一人或数人是否存在亲属关系不存在亲属关系存在亲属关系：具有亲属关系的人： 何种亲属关系：_是否与公司签署过协议或作出重要承诺（如保密协议、竞业禁止协议等）否 是 具体内容： 注：近亲属包括：父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、成年子女及其配偶、子女配偶的父母、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶。二、关于本人近亲属的相关情况（一

4、）与本人关系密切的家庭成员的范围界定关系密切的家庭成员包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母。根据实质重于形式的原则，如问卷填写者认为存在上述范围之外的关系密切、有特殊关系或对其有重大影响的人，也应对其基本情况做相应披露。（二）根据上述关系密切的家庭成员的范围界定，请填写下表：序号姓名身份证件号码任职单位职位与本人的关系12345678910三、本人对外投资情况核查本人是否投资其他企业：否是 请说明投资企业的基本情况：企业名称注册资本持股比例实际从事的主营业务是否有承诺或协议 否 是 请说明情况_四、与本人关系密切的家庭成员投资

5、其他企业情况核查家庭成员是否投资其他企业：否 是 请说明投资企业的基本情况：姓名与本人关系企业名称注册资本持股比例实际从事的主营业务五、与本人关系密切的家庭成员是否在其他公司担任法定代表人、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职位 否 是 请说明近亲属的任职情况：姓名与本人关系企业名称实际从事的主营业务担任的职位六、您是否有委托他人或接受他人委托持有公司股份？如是，请说明委托人或受托人的姓名、委托持股数额和比例、是否签有委托持股协议。否 是 请说明情况_七、您是否已经了解申请私募投资基金管理人登记关于的法律法规，具备挂牌基金运作的基本知识，知悉公司及其董事、高级管

6、理人员的法定义务和责任？ 否 是 经过学习及xx市xx律师事务所的辅导，本人已充分了解私募管理人登记关于的法律法规，具备公司运作的基本知识，并知悉公司及其董事、高级管理人员的法定义务和责任。八、您与公司的其他董事、监事、高级管理人员及股东之间是否存在关联关系？否 是 请说明情况_九、您是否与公司及其关联公司存在任何关联交易行为？关联交易包括：购买或出售资产；对外投资（含委托理财、委托贷款等）；提供财务资助；提供担保；租入或租出资产；签订管理方面的协议（含委托经营、受托经营等）；赠与或受赠资产；债权或债务重组；研究与开发项目的转移；签订许可协议；购买原材料、燃料、动力；销售产品、商品；提供或接受劳务；委托或受托销售；关联各方共同投资；其他通过商定可能造成资源或义务转移的事项。如存在，请说明。否 是 请说明情况_十、其他事项除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性： 否 是