2019年第二节肝癌

1、第二节 肝 癌原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指来源于肝脏上皮性恶性肿瘤中的一 类，通常指肝细胞癌、胆管细胞癌和混合细胞癌3种细胞类型。一、流行病学肝癌在全球癌症死亡率中，男性占第7 位，女性占第9 位。其中肝细胞癌好发于男性， 男：女约为34:1。发病年龄高峰因地区不同而异，我国为4554岁。国外以非洲撒哈拉 以南和亚洲太平洋沿岸国家为高发区，而欧美、大洋洲发病率低。在我国江苏启东和广西扶 绥发病率高。近年来世界各地原发性肝癌发病率有上升趋势。肝癌是我国常见恶性肿瘤之一， 死亡率在消化系统恶性肿瘤中占第三位，单发病率约为(14.5846)10万。二

2、、病 因1病毒性感染和肝硬化在东南亚乙型肝炎(HBV)比丙型肝炎(HCV)病毒感染更为常见，在中国有90%的肝细胞 癌病人有HBV感染背景，HCV仅占10%30%。2化学致癌化学致癌尤其是黄曲霉素(AFBI)食物的摄入，临床流行病学表明，肝癌死亡与AFBI的 摄人相关良好。动物实验业已证实 AFBI 为强致肝癌剂。3饮水污染我国肝癌高发区中的农村，与饮水污染关系密切，饮沟塘水者肝癌死亡率明显高于饮深 井水者。可能与强促肝癌剂微囊毒素(microcys tin)含量有关。4酒精、吸烟、遗传因素与其他在北美仅有 15%左右的肝癌与酒精有关， 12%或更少的与吸烟有关。另外，化学物质如 亚硝酸胺类、

3、偶氮芥类、有机氯农药、寄生虫等及遗传因素都有相关。在中国， HBV、HCV、 黄曲霉素的摄入，和农村地区的饮水污染， (如微囊毒素)是肝癌常见的三大原因。且三者之 间有协同作用。三、解 剖肝脏大部分位于右季肋和腹上区，小部分位于左季肋区，为人体最大的腺体，呈不规则 楔型，右半圆钝粗大，左半较薄、细，可分上下两面，前后左右4个缘；上为膈面，被肝镰 状韧带把肝分为左右两叶，右叶大而厚，左叶小而薄。肝的下面凹陷，有H样3条沟，右纵 沟前有胆囊窝和后部为腔静脉窝。横沟为肝管肝固有动脉和门静脉出入处，称为肝门。腔静 脉窝有 3 条肝大静脉和若干肝小静脉出入下腔静脉，故称此窝为第2 肝门。肝脏的血供有2个

4、系统，动脉和静脉系统。合而为人肝血管或肝门血管系。肝的出肝血 管为肝静脉系统，肝固有动脉门静脉与肝管伴行，按着半肝、肝叶、肝段的划分而逐级分支， 左、右半肝的格利森系统之间无吻合或较少吻合，所以，一侧半肝的动脉、门静脉损伤后， 该侧肝即发生坏死或萎缩。肝固有动脉经反复分支后，变为不同级的小叶间动脉，管径越分 越细，最后成为动脉毛细血管注入肝窦状隙(肝血窦)，门静脉经反复分支最后成为管径达 280Mm的小静脉而注入肝窦状隙。肝窦的血是混合血。门静脉为机能血管，肝动脉为肝的 营养血管。四、病 理(一)大体分型1 巨块型此型最常见，一般癌块直径10cm,可成单个，多数为融合成块，成膨胀性生长，易发

5、生坏死，易破裂出血。2结节型结节型为大小数目不等的结节，大都在5cm左右，周围分界不清，多伴有肝硬化，单个 结节3cm者称为小肝癌。3弥漫型 弥漫型有黄豆大小的结节性肿块散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝脏肿大亦不明显， 易因肝功能衰竭而死亡，此型临床上少见。（二）细胞分型肝细胞型原发于肝细胞上皮，占临床常见肝癌的 90。癌细胞多成多角形或圆形，排列成巢状或 索状，核大而核仁明显，在巢或索之间，有丰富的血窦，无间质成分。胆管细胞癌 原发于胆管上皮细胞，临床少见，癌细胞成立方型或柱状，排列成腺体，纤维组织多，而血窦较少。3混合型 上述两型同时存在，或呈过渡形态，不完全像肝细胞，也不完全像胆管细胞

6、，此型罕见。五、临床表现原发性肝癌发病隐匿，早期多无典型症状，临床就诊者多为中晚期病人，更提示了早期 诊断、早期治疗的重要性。中晚期病人表现的主要特征有肝区疼痛、消化道症状、乏力消瘦、 发热和出血倾向五大症候群。还有体征如肝脏肿大、腹部肿块、黄疸、腹水等。（一）右上腹疼痛 就诊时有半数以上的患者肝区疼痛，常呈持续性胀痛或钝痛，多为肝癌逐渐长大，包膜牵拉所致。若发生于肝脏左叶则较早的出现中上腹胀疼痛，侵及横膈膜，可牵涉右肩痛，肝脏 表面癌结节破裂时，可突然引起剧痛，进而蔓延全腹，出现腹膜炎的症状与体征。（二）消化道症状 纳差、恶心、腹胀及腹泻为常见症状。纳差多为肝功能损害，肿瘤压迫胃肠道等所致。

7、腹胀因肿瘤巨大、腹水、肝功能损害障碍而引起，乏力消瘦可因肝癌的代谢产物与进食减少所 致。（ 三 ）出血倾向 出血倾向常见鼻出血、牙龈出血、皮下淤斑等。肝癌逐渐增大，有功能的肝细胞逐渐减少， 导致肝功能失代偿，或合并肝硬化、凝血机制障碍，或晚期肿瘤并发弥散性血管内凝血（DIC） 等原因所致。（四） 黄疸、发热 黄疸多为肝癌晚期表现，也可因胆道癌栓引起，晚期病人肿瘤可压迫肝、胆管，或因肝细 胞性黄疸。发热多因肿瘤坏死，合并感染，及肿瘤的代谢产物所引起。无感染者多只发热而 无寒战，癌性发热多在38.5C以下，极少达到39C以上。（ 五 ） 肝脏肿大 有右上腹包块、伴或不伴结节、黄疸、腹水、脾脏肿大和

8、肝硬化表现等体征，常为肝 癌的晚期表现。肝上界上移，肋下肝大，剑下肿块常为重要体征。（ 六 ） 转移与旁癌综合征肝癌的转移发生率与肿瘤的生物学特性密切相关，同时受机体免疫功能的影响。随着疾病 的发展，肝癌的转移率也随之逐渐增高，有半数可发生肺转移，另外骨转移、胸腔转移等均 为常见。胸腔转移多为右侧，可有胸腔积液征。肝癌还可以直接蔓延、浸润至临近器官组织， 如膈、胃、结肠、网膜等。肝细胞癌多通过血行转移，其次为淋巴道转移；胆管细胞癌主要 以淋巴道转移居多。肝癌的癌旁综合征常见的有红细胞增多征、低血糖征。临床上肝癌发生低血糖的比率约 在10%30%，红细胞增多征发生率在10%左右。并发症1 上消化

9、道出血出血约占肝癌死亡原因的 15%，肝癌多伴有肝硬化、门静脉瘤栓、肝静脉瘤栓而致门静 脉高压、食管胃底静脉曲张，或小肠静脉淤血，一旦血管破裂则发生呕血和黑粪。后期胃肠 黏膜糜烂合并凝血功能障碍，广泛出血，休克，肝性脑病也可随之发生。2 肝破裂出血 约10%的肝癌病人因肝破裂出血而死亡。肿瘤的增大、坏死、液化可以发生自发性出血， 外力也可致破裂出血。腹痛、腹膜刺激征、血性腹水，可致休克、死亡。3肝性脑病 肝性脑病是肝癌终末期的常见并发症。肝性脑病为肝癌死亡的主要原因之一。肝功能衰竭、 出血、感染、电解质紊乱等都可诱发肝性脑病。4继发性感染 肝癌病人的长期消耗和放化疗的副作用使机体免疫能力下降，

10、卧床不起，肺炎、败血症、 肠道感染等常常出现。辅助检查1 AFP正常人放射免疫法测定为120p g/L，汤钊猷将AFP对肝细胞癌的诊断和临床价值归 纳为:为各种诊断方法专一性仅次于病理检查的方法，如按AFP诊断标准，假阳性率约2%。 我国肝细胞癌约60%70%甲胎蛋白(AFP)高于正常值；为目前最好的早期诊断方法，可 在症状出现之前612个月做出诊断；为反映病情变化和治疗效果的敏感指标；有助于 检出亚临床期复发与转移。异常凝血酶原(DCP)DCP是对AFP阴性的和低AFP的肝癌患者的辅助诊断，但对转移性肝癌阳性率亦高。DCP 对肝癌的早期诊断尚不理想。Y -谷氨酰转肽酶和同工酶II(GGT-I

11、I)对肝癌的敏感性为79.7%,特异性为96.4%, AFP阴性肝癌的阳性率为72.7%。GGT-II 对早期肝癌的诊断未得到证实。另外，还有 AFU、M2-PYK、GST 等，都有一定的临床研究和应用价值。肝功能检查乙肝指标的检查，丙肝感染的指标，免疫指标的检查等。影像学检查超声显像：是肝癌诊断中最常用最有效的检查方法，其价值为：确定肝内是否有 占位；提示占位的性质，鉴别实性占位抑或是液性占位；明确肝癌在肝内的位置，与肝 内主要血管的关系，有利于指导治疗方法的选择；了解肝癌与毗邻的关系；有助超声引 导穿刺或超声介入治疗。超声可从二维超声、双功法、三功法、彩色多普勒能量技术(CDE)、 弹性法

12、介人超声法、超声造影技术及术中超声等方面对肝癌进行诊断研究。CT： CT 是一种分辨率较高的非侵人性检查，适应肝癌的定位定性诊断。肝肿瘤在 CT 图像里可显示1cm以上的肿瘤，HCT可显示更小的肿瘤。磁共振(MRI)：可通过横断面、冠状面及矢状面。MRI可与CI、超声互补和协助诊断。肝血管造影：一般分为肝动脉造影、肝静脉造影和门静脉造影。常见方式有普通 X 线摄影、 DSA、 CTA、 ClAP 等。PET、核素扫描：均可在肝癌的诊断中起到较好的作用，可与其他检查方法互补和协 助诊断。穿刺活检：当诊断困难时，细针穿刺活检有一定的诊断价值。但建议不作为常规检 查用。六、诊 断根据临床症状、体征、

13、影像学及肝癌标志物、血液生化等辅助检查，典型病例不难 做出诊断。(一)诊断标准1病理诊断 肝组织学检查证实为原发性肝癌者，肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。2临床诊断如无其他肝癌证据，AFP对流法或放射免疫法2400g/L，持续4周以上，并能排 除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎源性肿瘤，及转移性肝癌者。影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下 列条件之一者：AFP2200 g/ L。典型的原发性肝癌影像学表现。无黄疸而AKP或Y -GT明显增高。远处有明确的转移病灶，或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞；明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。( 二 ) 临床分期 我国 1

14、977年的分期标准。 1分型单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现。硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现。炎症型：病情发展快，伴持续性癌性及高热或血清谷丙转氨酶ALT持续升高1倍以上。分期I期(早期、亚临床期)：无明确肝癌症状与体征者。11期(中期)：界于工期与III期 之间。III期(晚期)：有明确的黄疸、腹水、恶病质或肝外转移之一者。(三)鉴别诊断当影像学提示肝内占位性病变，应与以下常见疾病鉴别。继发性肝癌有原发病灶史，多无肝炎肝硬化史，AFPW2Cp g/L，常为多发结节且分部均匀。B超示 占位有“牛眼征”。肝血管瘤女性多见，多无肝炎肝硬化背景，AFPW20|j g/L，超声无晕圈，CT造影

15、剂的填充始于 病灶的周边，血池扫描呈强填充。肝腺瘤通常无肝炎肝硬化背景，有些病人有口服避孕药史，AFPW20|j g/L，99mc-PMT延迟扫描 呈强填充。局灶性结节性增生(FNH)和腺瘤增生通常难与小肝癌鉴别，无肝炎肝硬化背景，AFPW20J g/L,超声无晕圈，可见动脉血流。5 肉瘤多无肝炎肝硬化背景，AFPW20|j g/L。6肝脓肿多无肝炎肝硬化背景，AFPW20j g/L，在脓肿尚未液化前颇难鉴别，但多有高热、血象等 变化。七、治 疗（一）治疗原则肝癌的治疗目的主要有三点：根治、延长生存期、减轻痛 苦。为了达到这个目标，治疗的原则也有三点：早期治疗、综合治疗、积极治疗。I 期尽可能

16、手术切除加辅助化疗。肿瘤 3cm 的小肝癌肝功能代偿期，或伴有 Child A 肝硬化者，手术切除最好。小肝癌合并Child B肝硬化者，可考虑作PEI，或选择TACE。 但对肝功能失代偿或伴Child C肝硬化者，只宜保守治疗。门静脉无癌栓之前进行是早 期有效的治疗，从而提高疗效。II期贯穿积极的治疗态度和反复多次治疗与综合治疗的紧密结合。能手术者尽量 手术，不能手术切除者，用非手术疗法使其缩小，创造手术指征（如可选择的局部治疗、 冷冻治疗、微波固化、无水乙醇注射等）后再切除，配合介入放疗等综合治疗。经手术 的肝动脉插管合并肝动脉结扎，同时保留导管通畅，是有效的缩小疗法。III期对症支持治疗

17、，中医中药，免疫治疗。中医中药重在辨证施治，辨病加辨证， 重视祛邪与扶正的关系，才能药物有的放矢。免疫治疗与中医中药可贯穿综合治疗的始 终。能明显提高生存质量。在各种治疗方法中能使生存期延长的有：大肝癌切除，小肝癌（5cm）切除，肝癌的 局部治疗，如经导管肝脏动脉化疗、栓塞、经肝动脉导管内化疗栓塞术（TACE），经皮瘤 内无水乙醇注射（PEI）等等。TACE已取代放射治疗成为不能切除肝癌的首选治疗。已经 证实，肝移植对小肝癌的治疗有价值。全身化疗效果差。生物治疗则为未来提供希望。TACE对多发性肝癌是最好的选择，个别病人即使门静脉主干有癌栓，TACE仍可一 试。小部分不能切除肝癌如肿瘤明显缩小

18、，则不能切除可转化为能切除。对肝癌合并 Child C肝硬化者只宜做对证治疗处理。目前，对于原发性肝细胞癌较新的观点是辅助治疗可改善手术的疗效，原发性肝细 胞癌并非化疗和放射治疗抵抗性肿瘤，化疗、放疗、局部治疗及手术治疗等多种方法的 综合治疗，比单一治疗更为有效，并能使部分不能手术的原发性肝细胞癌患者成为可行 手术者。（二）外科治疗手术切除是目前可能治愈肝癌的惟一手段，但是 80以上的原发性肝癌病例，诊断时 已不能手术，切除率仅在10%左右。特别是我国，有80%以上的肝癌是HBV引起的，肝脏 功能都有不同程度的损害，即使是早期发现仍有一部分病人不能手术。在健康人群中对 HlBsAg 阳性的定期

19、行甲胎蛋白和超声检查为主的普查，有助于提早检出部分病例，从而提 高切除率。近年来，经过大量研究，综合治疗有了极大进步，外科切除肝癌的研究也得到了 长足的进步。1近年外科的治疗进展（1）大肝癌肝叶切除：使5%10%的肝癌病人受益，手术死亡率已由20%下降至5%以 下。 5 年生存率则由 10%提高到 30%。（2）小肝癌切除：由于AFP血清学检测，早期发现能切除的小肝癌，手术死亡率低于2%，5 年生存率达50%60%。（3）对亚临床期复发再切除：根据切除后的5 年生存率在原来的基础上又提高了10%15。对伴肝硬化仍局限不能切除的肝癌：缩小后再切除，由于综合治疗的进步，二期肝 癌切除能为一小部分不

20、能切除的肝癌提供根治的结局。二期切除后5 年生存率达60。肝癌的移植术：对小肝癌做肝移植，结果优于手术切除，小于4cm者做肝移植5年 生存率为 57.1。切除外的姑息外科治疗：如肝动脉结扎、插管、冷冻治疗、微波固化等亦取得可喜 成绩。手术为主的综合治疗：肝癌的治疗目前仍以手术切除为主，按照目前手术所能及之方案， 争取手术切除。剖腹不能切除的按上述第6 条实施。肝癌手术后一定要做化疗，以减少复发 的机会。最好作术后TOCE或Lipiodol CT,并给以生物反应调节剂和中医中药治疗。2肝癌的手术指征病人全身情况良好，无严重的心肺肾功能障碍；肝脏情况，无腹水，肝功能代偿，包括白/球蛋白不倒置；胆红

21、素在正常范围， (排除 肿瘤压迫肝门区胆管或胆管内癌栓引起的黄疸)，谷丙转氨酶(ALT)正常值的2倍，凝血酶 原时间为正常值50以上；肿瘤情况各种影像学检查提示，肿瘤位于肝的一叶或半肝，或3 个以下的肿瘤位于 肝的一叶或左右肝有可能切除者；肝癌无远处转移(单个肺转移可同时行肺叶切除)；肝癌较 小，位于肝左叶或右叶，同时伴有第一级门静脉分支或门静脉主干癌栓，有可能切除者；根 治性肝癌切除后复发，肿瘤较小或局限。不能切除的肝癌经综合治疗后明显缩小者。(三)经肝动脉导管内化疗栓塞术(TACE)TACE 已成为不能切除肝癌非手术治疗的首选方法，但要严格掌握其适应证，当肿瘤占 据肝脏的 40以下，无完全

22、性的门静脉癌栓，肝功能正常或轻度异常时，治疗原则以杀灭 肿瘤为主，保护正常肝脏组织为次；当肿瘤占据肝脏40%60%，有不完全性门静脉癌栓， 肝功能轻、中度损害时，治疗时应以杀灭肿瘤和保护正常肝组织并重；而肿瘤占据肝脏的 60%以上，有不完全门静脉癌栓，肝功能差者，治疗原则应以维护肝功能为主。1适应证原发性肝癌不能手术切除或病人不接受手术者；作为手术前的准备，减少术中出血 与术后复发、播散；外科切除不彻底，或疑有子灶；控制出血和较大的肝动脉一静脉痿； 转移性肝癌同样应用，不在本章讨论。2TACE 禁忌证肝功能不全，血清胆红素、谷氨酰转移酶或谷丙转氨酶超过正常上限的2倍。中等量以 上腹水。骨髓造血

23、功能抑制，外周血WBCW3.0X109/L,或血小板50X 109 /L，不宜作灌 注化疗，但可作栓塞治疗。门静脉癌栓是相对禁忌证，癌栓完全阻塞门静脉主干，则为TACE 绝对禁忌证，但可作肝动脉灌注化疔。显著的门静脉高压及近期内曾有食道或胃底静脉曲 张破裂出血。严重的心肺肾功能不全，或因其他原因而不能合作者。3介入常用药物抗癌药物如 5-FU、ADM、EPI、MMC、HCPT、MTX、DDP、CBP 等；辅助药物有 IL-2、LAK 细 胞、干扰素、肿瘤坏死因子、沙培林(OK-432)等，常用的栓塞剂有40%碘化油、38%超液 态碘化油、无水酒精、明胶海绵、丝线、钢丝圈等。4 介入治疗后处理

24、注意术后护理和处理工作，解毒、保护肝肾功能、利尿、保护胃黏膜、抗炎治疗、对 症处理等。( 四 ) 超声介入治疗1983年，Sugiura首先报道了经皮瘤内注射无水乙醇(PEI)治疗肝癌，其机理主要为： 无水乙醇的脱水作用；无水乙醇的蛋白凝固作用；无水乙醇对血管的栓塞作用。简单易 行，疗效确切，并发症少，为小肝癌非手术疗法中首选治疗方案。1适应证肝癌直径W3cm和总数W3个为PEI治疗的最佳适应证。如肿瘤直径3cm或总数3个， 应结合肝动脉栓塞化疗(TACE)。2禁忌证肝动脉严重失代偿，出血倾向，中等量以上腹水，为绝对禁忌证。肝包膜下肿瘤为PEI 的相对禁忌证。3并发症 无水乙醇治疗后常见的并发

25、症为穿刺部位的一过性疼痛，尤以肝包膜下肿瘤为著，此外 部分病人治疗期间可有轻度肝损害，功能异常。需适当保肝治疗。严重并发症非常少见。(五) 放射治疗 由于控制肝癌所需的放射剂量与正常肝脏所能耐受的剂量差别不大，而且我国肝癌病人大 都伴随肝硬化，致使肝脏对放射线耐受量更差，同时不能手术切除者的肝癌全肝放射很难避 免放射性肝炎。近年我国采取的移动条放射治疗，明显的减少了放射性肝炎的发生，使之成 为非手术治疗中的重要方法之一。1适应证适应证有：肝内肿瘤较局限，直径10cm，而不能行手术切除者；肝门区肝癌，难 以手术切除，或未能手术切除者；肿瘤或淋巴结转移所致的梗阻性黄疸，骨转移导致的疼 痛，椎管内转

26、移所致的截瘫，以及脑转移时的姑息性放疗，用于解除症状;作为综合治疗 中的手段之一，联合应用手术切除，肝动脉灌注化疗，肝动脉栓塞化疗，局部无水酒精注射 等。2禁忌证禁忌证有：严重的肝硬化、肝功能失代偿，有黄疸腹水和白蛋白低于30g/L；活 动性肝病，丙氨酸转移酶(ACT)和谷氨酰转移酶(AST)升高，超过正常的2倍；弥漫性肝病。3放射治疗的方法放射源：直线加速器，60Co，深部x线等。放射治疗的方式：有外放射、内放射或二者结合。临床上多采用的为外放射。放射治疗的剂量：外放射一般是肝癌区的剂量达到DT4060Gy，剂量的大小和治疗效 果正相关。每次分割的剂量为1.52Gy,每周5次。放射野：放射野

27、应包括整个肝癌区域，可采用前后野，如放射野大于200cm2时可以 采用移动条的方式。内放射如采用1311-抗铁蛋白抗体，1311-抗人肝癌单克隆抗体，1311-抗AFP抗体等 放射免疫治疗亦曾在临床试用。此外，90Y-微球或32P-微球也有报道。(六)化学药物治疗原发性肝癌普遍表达多药耐药基因和存在其他的耐药机制，肝癌对化疗药物多不敏感，目 前临床应用的化疗药物中，多数对肝癌的缓解率不超过 20。肝动脉灌注等区域性用药的 药动学优势使肝癌化疗的疗效有所提高，而传统的全身化疗已经较少应用。由于原发性肝癌中多数肿瘤细胞处于静止期，对其相对有效的药物主要是细胞周期非特 异性药物，常用药物如下：多柔比

28、星(阿霉素)及其衍生物、丝裂霉素、顺铂及其衍生物、5- FU 及其衍生物、喜树碱类。近年来，内分泌疗法使用于肝癌的治疗，随机对照研究显示，雌激素拮抗剂他莫西芬 (tamoxifen)2040mg,每日23次，似可延长病人生存期。联合化疗：目的是减少或分离化疗药物的毒性，而药效相加或协同。通常是以细胞 周期非特异性药物为主，辅以细胞周期特异性药物联合应用。化疗的同时也可带来肝损害， 长期化疗可使一部分病人肿瘤缩小或得到缓解，但不一定得到生存期延长。临床并不主张大 剂量长期全身化疗作为肝癌的惟一治疗。近年来发现，小剂量化疗可起到诱导肿瘤细胞凋亡 的作用，抑制肿瘤的生长，延长生存期。常用的化疗方案：

29、 CVR+MTX+6-MP+PDN；BeNU+Ara-C；5-FU+TSPA；5-FU+MMC； 5-FU+CTX+MTX+VCR 等。( 七 )中医中药 我国治疗肿瘤的特色之一是中医中药和中西医结合。中医治疗肿瘤强调的是整体调节，辨 别邪盛与正虚之孰轻，孰重而调治之。作为综合治疗的一种方法，与手术、放疗、化疗配合 应用。1中医中药的适应证晚期肝癌无法接受手术、放射治疗和化疗者。老年肝癌病人，或合并严重的肝硬化病人，不能耐受手术、放射治疗和化疗者。作为手术治疗、放射治疗、化疗的辅助治疗措施。2临床常用以下治法辨证加减健脾益气法：适应体倦乏力，脉弱，舌苔薄，舌质不红者。可用人参(或党参 ) 、当

30、 归、白术、云茯苓等。益气补血法：适应贫血或失血后，面色萎黄，唇甲苍白，头晕无力，舌质淡，脉细 弱。可选用黄芪、当归、枸杞、仙鹤草等。理气消导法：适用于胸胁胀满，脘腹胀闷，食后胀甚，胃纳不佳，或作为腹水的辅 助治疗。可用熟地、白芍、枳实、川厚朴、大腹皮、乌药、降香、焦三仙、鸡内金、炒谷芽 等。清热解毒法：适应黄疸，或伴有热证者，舌质红，舌苔黄腻，脉滑而数。可用茵陈、 薏仁、白花蛇舌草、半枝莲、田基黄、虎杖根等。活血化瘀法：适应肝区疼痛，舌有瘀斑等典型血瘀者。可用莪术、生蒲黄、桃仁、 元胡索、郁金等，注意有出血倾向者和晚期肝癌慎用。软坚散结法：适应肝区有肿块者。可用山慈姑、炙鳖甲、浙贝母、穿山甲

31、等。肝癌行化疗放疗过程中，常用如下组方。化疗过程中常用：六君子汤(陈皮、半夏、茯苓、党参、白术、甘草) 加减，以扶助正 气和胃降浊。化疗后的调理：采用自拟化疗更理汤，主用黄芪、人参、白术、陈皮、半夏、蒲公英、 砂仁、焦三仙、黄连。白细胞降低时：用自拟血灵冲剂，主要药物有：何首乌、黄精、菟丝子、黄芪、当归、 人参、鸡血藤、紫河车、熟地、川芎。血小板降低：可用益板汤( 自拟) ，主要药物有：小蓟、白茅根、仙鹤草、鸡血藤、大 枣、当归、土大黄、紫藤豆。放疗时：可加用放射理中汤，药用白术、茯苓、山药、薏苡仁、青皮、郁金、厚朴、 香附、蒲公英、黄连、竹茹、牡丹皮等。( 八 )生物治疗肝癌应用生物治疗的指

32、征和禁忌证：在肝癌切除术2周后，肝功能恢复正常，免疫抑制 已恢复，可以应用生物治疗。用来预防肝癌切除后的复发。体积较大的肝癌病人，应在各 种减瘤性治疗的基础上，应用生物治疗。肝功能失代偿时，慎用生物反应调节剂治疗。目前常用的生物调节剂有胸腺素、a-干扰素、r-干扰素、IL-2。(九 ) 肝癌常见的并发症处理1上消化道出血 上消化道大出血的原因常见的主要为食管胃底静脉破裂，消化性溃疡和急性胃黏膜病 变，临床上主要表现为呕血、黑粪和周围循环衰竭的表现。发生上消化道出血后，要密切观 察血压、脉搏等生命体征、尿量及周围组织灌注情况。估计出血量的大小，以便做出补充血 容量的估计。(1)立即补充血容量：输

33、入新鲜血液，但要注意胶体液和全血不宜过多，避免加重门静 脉高压，引起再出血。血管加压素：0.4U/min,持续静脉滴注，出血停止后减量维持，0.1U / min。近年 来，采用生长抑素(奥曲肽)250p g静脉注射，继之以2550p g/h维持静滴。冰盐水：200ml+去甲肾上腺素8mg，经胃管注人，保留30分钟后抽出，可重复13 次。急诊内镜止血：食管胃底静脉曲张出血经内镜注射硬化剂止血。消化性溃疡、急性 胃黏膜病变可局部喷洒5碱性硫酸铁溶液，还可以电凝，激光止血。食管胃底静脉曲张破裂出血：可用三腔管压迫止血。制酸剂应用：西咪替丁 400mg，静脉注射，68小时1次；奥美拉唑40mg，静脉注 射， 1 日 1 次。外科手术：在纠正休克的基础上可行外科门-腔静脉分流术，或门-奇静脉分流术。介入治疗：可行经颈静脉肝内门-体分流术(transiugular intra hepatic por tosys temic st ent shun t, TIPSS )成为门静脉高压症治疗方法的重大进展之一。其特点 创伤小，并发症少，迅速而有效地降低门静脉压力，消除腹水，减轻静脉曲张，控制出血效 果显著，