医院依法执业情况自查报告范文（通用6篇）

1、医院依法执业情况自查报告医院依法执业情况自查报告范文（通用6篇）时光荏苒，光阴似箭，辛苦的工作已经告一段落，回顾这段时间的工作存在了许多问题，这时候十 分有必须要写一份自查报告了。如何把自查报告做到重点突出呢？下面是小编整理的医院依法执业情况 自查报告范文，希望能够帮助到大家。我院在上级部门的指导下，在县委、政府的大力支持下，管理机制、管理水平日益提高，严格执行 医疗卫生法律、法规和规章，使各项工作科学化、规范化，现就我院依法执业情况汇报如下：一、强化教育，提高全员责任意识与道德意识我们屡次组织了扎实有效的医疗平安教育活动，认真学习有关卫生法律、法规、规章，并按照法律 的要求来规范自己的行为，

2、加强对执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和 最高人民法院民事诉讼证据的假设干规定中的医疗举证责任倒置的规定等的学习，全面进行了普法辅 导员培训，每年对科主任、护士长专门学习每人达10课时。通过学习，使各级各类人员明确了各自的 义务和职责，了解了发生医疗事故的法律责任以及带来的后果，进一步提高全员责任意识。二、严格准入，规范质量标准严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减少医疗纠纷或事故的重要一环。首先是严格人员的准入：按照执业医师法、护士管理方法等从事技术岗位人员的条件要求, 严格安排工作岗位，对各类人员开展的技术层次按要求与规定执行。对未取得执业资格的医护人员以及 非专

3、业技术人员一律不准直接参与诊疗活动。其次是严格技术准入：对国家公布终止使用技术和禁止使用技术一律不准在临床上使用，对条件不 配套、技术水平达不到要求的不随意扩大诊治范围，但凡开展限制性技术必须报批。第三是严格设备的准入：我院购置医疗器械必须是认证合格产品，购进渠道必须正当，审批严格， 不使用淘汰设备。第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：把好药品质量关，不使用假、劣药品及过期药品。试剂 必须经国家质量认证部门认可的。诊疗材料与一次性用品严格标准，合格的才能使用。三、健全规章制度，严格执行诊疗规范我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作规范，结合专业结构和实际制订和完善一系 列的规章制度

4、和操作规范，建立健全了医院内部的各项管理规章和制度。贯彻实施了市临床疾病诊疗 规范及市临床技术操作常规，同时把两个规范的贯彻落实情况纳入综合目标岗位责任制考核的 重点内容，每月检查一次，发现问题及时解决，并给予相应的扣分，按照两个规范要求，抓好质量控 制，规范医疗行为，提高了诊断、治疗水平。重点强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各项规章制度，人员岗位责任制和各类技术规范； 特别是医疗质量和医疗平安的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会 诊制度、危重患者抢救制度，手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对 制度、病历书写基本规范与管理制度、

5、交接班制度、临床用血审批制度等等。加强了基础医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合理检查，合理用药，因病施治。重点贯彻落实抗菌药物临床应用指导原那么，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态 监测及超常预警制度。加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提高院内感染的送检率， 规范抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的管理。加强科学合理用血，保证血液平安，规范消毒、灭菌、与医疗废物管理工作，不断完善医疗质量 和平安的管理控制体系，落实医疗质量与平安的责任制度及责任追究制度，提高医疗质量，保障医疗安

6、 全，提高医疗服务的平安性和有效性。坚持了每年两次全院性的医疗事故病案讨论和考核，对高危科室进行数次专题研讨。对一些存在 事故隐患的苗头病人、高危病人坚持三知道，大抢救随时报告医务科或总值班人员，发现问题及时解决。严格防范护理过失事故的发生，总护理部采取每月定期或不定期抽查等形式，对各病区进行检查, 加强护理人员的责任心教育，完善规章制度，严格操作程序和对重点科室严格把关，近年来护理工作没 有过失事故发生。四、规范病案文书记录与诊疗物证的管理随着医疗举证责任倒置和医疗事故处理条例实施，病人的病历作为医疗事故鉴定主要的文件, 在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。规范和完善病案文书书写，加强诊疗物证的

7、保存与管理十分重要。 我院主要抓了以下几方面：一是组织医护人员学习病案书写规范，对照要求，找差距，狠抓整改完善。二是落实责任，明确责任主体，做到谁诊治谁负责。谁管理谁负责。三是完善病案管理制度与体系，切实加强门、急诊病历的管理，做到细致、完整、准确。严格借阅 制度，严防丧失。制订了病案索取、复印、复制制度，做到既符合医疗事故处理条例规定，又要便 于管理。四是设立物证管理与保存管理制度。做到有关人员都要有存留物证的思想意识、要坚决按医疗事 故处理条例规定存留和保管物证，尤其是使用可能发生反响的药品，有毒有害的物品或有纠纷苗头病 例，更是高度重视。五是强化监督，以保证病案资料的真实性、及时性与质量

8、、管理规范化。六是为确保病历质量稳步 提高，以市病案书写的基本规划和要求及病历书写指导手册为标准，坚持环节病历管理的具体 要求，狠抓病历书写及各种检查报告描述，坚持医技科室双签字制度，提高了病历书写水平，消灭了乙 级病历，甲级病历达标100%。五、强化医患沟通，尊重患者的知情权和同意权加强与患者或患者家属的沟通，尊重患者的知情权与同意权，建立起相互信任、相互配合、相互尊 重的医患关系，防患和减少医疗纠纷的发生。医务人员认真细致地处置病人、交待病情、履行各种高危 病人及操作的签字手续。六、建立了医疗执业风险保险制度实行医疗责任保险，由医院为全院所有专业技术人员投保，每年医院为其投保，对意外责任事

9、故有 保险公司负责补偿。七、严格医疗服务收费管理，杜绝不合理收费严格执行市医疗服务价格收费标准，统一医疗服务收费工程和内容，所有收费标准上墙公示， 增加医疗收费透明度，主动接受社会和病人的监督，及时处理患者对违规收费的投诉，做到合理检查， 合理用药，因病施治，合理收费，减轻群众不合理的就医经济负担。随着我国卫生事业的深入开展，卫生立法不断完善，我院的依法执业工作任重道远，我们要不断加 强卫生法律、法规和规章的学习，把我院的依法执业工作提升到一个新台阶。关于印发XX市医疗机构依法执业自查工作方案的通知精神要求，落实医疗机构依法执业自我 管理主体责任，规范医疗机构执业行为，对照通知要求的十二项自查

10、内容，根据我实际，执业范围情况 进行了逐一日常自查自纠的工作，现将自查工作落实情况报告如下：一、领导重视分工明确接到通知后我院召开了专门会议，对通知要求工作进行了严密部署。会上成立了由院长为组长，医 务科、护理部负责人为副组长，各相关业务科室为成员的自查领导小组并按照通知自查工作方案要求的 内容，进行了各自的职责分工，严格对照十二项自查内容进行了认真细致的自查自纠工作，做到了工作 的落实，并取得了明显工作效果。二、自查基本情况1、机构自查情况：我院性质为非营利性民营医疗机构，位于XX号。法人：XXX ,主要负责人： xxxo医疗机构等级为二级未定等综合医院。执业许可证有效期限至20XX年x月x

11、日。我院对医疗 机构执业许可证实行了严格的管理从未进行过买卖、转让、租借。严格按照许可证批准的诊疗科目开 展医疗活动，未聘用非卫生技术人员和违规开展超范围的临床诊疗活动。并按规定成立了相关的管理部 门和领导小组，保障了医疗工作的顺利进行。由于医院环境设施条件有限，未设输血科、未设精神卫生 科室、无职业病诊断资质。2、人员自查情况：我院在岗医护药技人员均取得了相应资质证书，执业地点变更落实率到达98% , 试用期间的相关人员待转正后也正在办理相关变更手续，我院从未对未取得执业医师、护士执业及医技 资格人员给予处方权与处置权。未超注册范围开展执业活动和出具医学证明。医院所有医护药技人 员均挂牌上岗

12、并设立监督 和意见箱对外公开。3、药械自查情况：本月经自查我院建立了完整的药械进销存等质量管理体系和制度，从未使用过 假劣过期失效及违禁药品，医院严格按照精麻药品、抗菌药品管理要求进行管理。精麻药品无违规情况 发生，抗菌药品使用率符合基本要求，无违规用血情况发生。4、医疗技术临床应用情况：经自查我院各临床科室医护药技人员严格按照诊断疾病、治疗指南、 规范检查、规范治疗，按照操作规范处置病人。无未经备案开展限制或禁止临床应用的医疗技术，进入 临床应用。5、医疗质量管理情况：按照卫生医政管理的有关规定，医院加强医疗、护理质量管理。成立了医 务科、护理部各科室等相关质量管理组织，定期检查、考核各项核

13、心制度和各级各类人员岗位责任制度 执行和落实情况，确保医疗平安和服务质量不断提高医疗质量和服务水平。6、传染病防治自查情况：我院建有传染病管理小组并设有专人管理此项工作制度健全职责分工明 确，做的定期检查、考核，及时网上上报疫情。并批准建有艾滋病监测点，发现传染病患者及时按管理 流程要求转上级定点医院诊治，同时按季节做好各类传染病防治和监测工作。本月无违规收治传染病情 况发生。7、母婴保健和计划生育技术服务情况：我院未设产科、儿科只设有妇科和计划生育技术服务。经 自查我院母婴技术许可证在有效期限内，均有资质执业医师诊治处置患者严格按照执业规范要求执业无 超范围执业行为发生。8、放射诊疗自查情况

14、：我院经自查放射诊疗人员资质、防护监测、环评符合规定要求，职责制度 健全，各项记录完整。执业健康检查规范。9、中医药自查情况：我院设有中医科、中医骨伤科、中医妇科人员资质均符合执业行为。我院建 立了完整的中药进销存等质量管理体系和制度。10、医疗文献管理：我院建有病案室，医务科、护理部建有完整的医疗文献检查考核制度，定期 对病案医疗文献的考评和统计。三、存在的缺乏一是民营医院医护、药技人员流动性较大，人员不稳定医疗专业技术人员缺乏，高、中、初级技术 人员结构不均衡到上级医疗机构进修学习不多，知识更新的周期长一定程度上影响了医疗服务水平，向 更同层次提局J O二是医院经费缺乏有些医疗设施设备得不

15、到及时维护和更新一定程度上影响相关业务的深入开展， 造成医院规范化开展后劲缺乏。三是医院管理人员缺乏流动性大造成结构不健全，专职人员少在管理制度执行上有缺乏。四、自纠措施一是以此次自查工作为契机，在上级业务主管部门指导下，认真执行国家法律法规，规范医院各项 执业行为。二是按照自查工作方案，定期核查执业许可范围和医护、药技人员依法执业行为。三是加强各级管理人员的培训，对新进医护、药技人员坚强岗前依法执业培训及时变更执业注册地 点，在考取执业资格并注册后才准独立上岗。四是强化管理措施优化人员素质和结构不断完善设施设备，不断提高依法执业水平。根据XXX市卫生局XXX市20XX年基层医疗机构集中整顿工

16、作实施方案（卫医发20XXXX 号）的工作要求，按照xxx县卫生局关于xxx卫生院专项检查发现问题的整改意见,xxx卫生院高度重 视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。一、领导高度重视，成立自查领导小组于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻xxx市基层医疗机构集中整顿工作实施方 案，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把执业医师法、医疗机构管理条例、护 土条例、处方管理方法、病历书写规范等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院 长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水 平开展自查自纠。二、坚持依法执业，规范执

17、业范围1、卫生院各科室严格按照医疗机构执业许可范围从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，执业护士 14人、药剂师6人、 医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。3、卫生院会诊严格按医疗外出会诊管理暂行规定执行。4、没有违法、违规发布医疗广告5、取缔未经许可擅自开设的.口腔科门诊。6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。病历、处方、护理记录必须 照卫生部制定的病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化工程、内容、 不得延误完成时间。范、中医病历书写基本规范

18、、处方管理方法等进行规范书三、认真落实基本药物制度XXX卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发, 实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生严格执行注射操作规程，做到一人一针一管一用一消毒，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭 菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一次性使用医疗用品用后做到了 浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的基础。根据安吉县卫生监督所布置

19、的安吉县卫生和计划生育局关于印发20XX年安吉县打击非法行医和 医疗机构依法执业守护健康行开工作方案的通知（安卫计（20XX ） 21号）文件要求，xx学校医务 室于6月3日组织对本单位依法执业情况进行自查，现将自查结果汇报如下：1、规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我校医务室的医疗机 构执业许可证按期校验均在有效期内，并严格按照医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活 动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员；工作人员人均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、 资格证均在许可的范围内开展工作，确保医疗平安；此外还加强工作人员个人防护

20、措施，配备防护手套、 防护口罩等用品；定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职 业道德教育。2、在门诊诊疗方面，日常管理井然有序为病人提供了良好的就医环境，医护人员统一着装，佩带格式统一的上岗证，内部环境整洁，科室 布局合理，标识清晰。3、严格医疗质量管理重视医疗生产平安；制定医疗平安管理制度、医疗质量保证方案，重大医疗过失行为和医疗事件报 告制度并进行了挂墙亮化公示。4、加强处方药品管理将药品分类管理的各项监管工作纳入年度工作计划、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管 理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管水平；所有药械出入库均有记录。5、院感管理方

21、面。一、由门诊医师兼职负责院内感染监控管理工作，进一步完善了院内感染监控管理组织建设，制定 医院感染制度和监控措施及院感在职培训工作。二、做好对重点科室，如：治疗室、配制室等科室的消毒、监控工作；严格按照消毒、灭菌操作规 范，对各种医疗物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，做好消毒液更换、紫 外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。三、完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度平安防护制度等，按照医疗废物处置流程。6、传染病报告管理。为强化传染病管理工作，我校医务室制定并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：法定传 染病疫情报告制度、传染病病例

22、登记和转诊制度、传染病相关知识培训制度等。经过此次依法执业情况自查，我校医务室能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业 活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、 增强了服务技能；为确保学校师生身体健康和学校传染病防控提供了坚实的保障；但是，由于各种主、 客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多缺乏之处，在今后工作中，不断完善，更好的为学校师生服 务。为落实贯彻卫生部病院办理年活动方案，履行院部联合安排，医技科经过议定进修，联合本科室 基体环境，遵循展开病院办理年活动方案活动要求，明了强化医疗机构内涵构筑和内部办理，进步医 疗办事质量的紧

23、张性，包管人民群众身体健康和生命安定，增进医疗卫肇奇迹健康成长，经过议定进修 比拟，履行自查自纠，办理存在题目。病院成长中实在存在着医疗安定隐患的题目。这些题目背地的紧张因为是科室各项轨制异国完全获 得落实，安定意识薄弱，办理监禁工作松弛，忽略内涵构筑，在当前医药卫生系统体例改革的背景下， 切当加强行业办理、巩固医疗秩序、包管医疗安定特别紧张。以病工钱中间，进步医疗质量为主题， 展开对医疗诊断技巧方面进行查找料理、采纳有针对性的方法清除庆幸病人各种隐患。建立长效办理机 制。完全落实核心轨制，典范各种查抄操纵程序。当真细致结束查抄誉写报告，为临床供给病人查抄有 效诊判定见。建立有秩序工作流程，B

24、超，彩超在病人多的环境下，查抄流程庞杂，有的病人等待时候太久，家 属故定见，产生争论，在这方面必须建立查抄挂号窗口，按排号次序进行查抄，急诊除外。以防范抢 先恐后引发矛盾。B超查抄病人数明显增加，如今两台不适应局势成长的必要，必须增加台数，配套电 脑打印报告，典范查抄单的报告式样，查抄报告结果要查抄医师签名检察后发出。B超医技工作人员欠 缺，应当抓紧办理。办理值班法那么，岗亭落实到人，履行24小时在岗值班制。内窥镜室，上班时候大都人迟到，麻醉医师异国按时到位，病人但凡在等待时候太长。查抄按先来 先查的原那么进行，胃镜室护士对胃镜查抄的配置要进行严厉消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时候， 防范院

25、内传染产生，医疗诊断质量方面，做到查抄要细致，工作要认认，立场要合心，一切按操纵典范 进行，防范呈现过错。肠镜上午及下午进行查抄，做好查抄前干净洗肠等工作。扫数一切都要为病人着 想，办理看病难看病贵的题目，做到诚意为病人办事崇高思维。新配置16排螺旋CT已经展开半年多了，自展开以来，根本美满互助临床查抄的必要，但仍未阐 扬16排螺旋CT全效查抄效用，渐渐把查抄范畴向广深方面成长，开辟新工程。固然如今获得大量绩 效，但仍然存在着很多题目。轨制落实不到位，操纵程序不敷典范，特别在腹部查抄方面，异国按典范性对病人查抄前做好查抄 要求，感化图象质量，造成诊断质量隐约。诊断质量把握把关不严厉，呈现误诊错

26、诊现象存在，在方面要加大力大举度把好质量关，履行三级 阅片考核轨制，在质控多下工夫。法那么取片刻间及报告结果时候，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊查抄，头颅上午查抄, 下午4点取结果，胸部，腹部查抄次日10点取结果，腹部查抄病人都要平扫加加强，一次性交费，裁 减病人来回交费麻烦。加快对新工程展开交易知识进修，以血管成像各部位查抄作为今后工作紧张攻关课题，图象三维重 建处理，更紧张是加快CT诊断技巧成长，经过议定短时间培训，参加网上交换进修评论辩论，渐渐进 步专业技巧诊断程度。疑问病例评论辩论不典范。异国建立美满轨制，医师公告定见异国记录及相称资料存档，病例跟踪 反响，贫乏当真总结。在这

27、方面，必须脱手美满建立长效机制，订定有效方法方案集结阅片，病例评论 辩论分析，报告审观察对，病例跟踪记录档案，连续总结，竭力进修新技巧，开立异工程，富裕阐扬 16排螺旋CT效用效用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技巧知识进修，进步CT 影象专业诊断技巧程度。工作规律自发性太差，上班迟到，对院部规章法那么落实不到位，值班不在岗，偶然导致病人家属故 定见。如今B超，彩超，CT已经履行24小时在岗值班轨制.办理了急诊病人随到随查。经过议定进修贯彻落实病院办理年活动方案，进一步认理解到，医务人员扫数一切都要为病人着想 理念，办理看病难看病贵的题目，做到诚意实意为病人办事的崇高思维。为广大病者供给优良办事，为 加快病院整体筹划成长美好前景，互