临时性血管分流术在肢体主要血管损伤中的应用及疗效

1、临时性血管分流术在肢体主要血管损伤中的应用及疗效【摘要】目的讨论临时性血管分流术在肢体主要血管损伤中的应用及疗效。方法23例肢体主要血管损伤，其中肢体完全缺血15例。2例在6小时内、14例在68小时、7例在812小时时限内先后2次进展各约10分钟的临时性血管分流术。结果损伤血管良好修复，通畅率100%。所有肢体成活，无感染、肾衰并发症。小腿胫前肌大局部坏死1例，经扩创人工皮覆盖，换药1个月治愈。随访1015个月，平均12个月，血管损伤的疗效评定标准：优10例，良10例，可3例，优良率87%。结论临时性血管分流术能最早提供缺血肢体有效血循环，是肢体主要血管损伤早期保肢治疗的一种良好方法，且操作简

2、单，疗效可靠。临床资料1一般资料本组23例，男性15例，女性8例；年龄1359岁，平均29岁。致伤原因：道路交通伤12例，重物压砸伤5例，锐器切割伤3例，机器绞伤2例，刺伤1例。致伤部位：肱动静脉损伤1例，股动静脉上段损伤1例，单纯股动脉中段损伤1例，腘动静脉损伤10例，单纯腘动脉损伤2例，胫前动脉断裂并胫后动脉栓塞1例，上臂完全离断1例，前臂上段完全离断2例，小腿上段完全离断2例，小腿上段不完全离断2例。其中外院转入18例；血管损伤并骨折脱位17例；合并休克21例；肢体完全缺血15例。2治疗方法积极抗休克，同时进展如下操作：患肢刷洗、消毒、铺巾、上止血带；初步清创，超过68小时的缺血肢体选择

3、性深筋膜室切开减压，23例均行临时性血管分流术。游离并显露血管断端，选取适当长度输液管、输血管或吸氧管作为桥接物，插入肢体主要动脉两断端各约1并缝合线结扎固定，静脉断端不作夹闭或结扎；无损伤的主要伴行静脉血管夹夹闭，远侧穿刺套管针备用或切断某一略粗静脉分支。松开动脉血管夹通血2分钟，静脉断端流出静脉血或通过套管针抽吸回流静脉血约200300l，再行静脉临时性桥接，保持动、静脉临时性分流通畅，持续通血8分钟。彻底清创，切取健肢大隐静脉移植血管备用，再次临时性血管分流术1次；骨折固定，血管吻合，最后修复其它损伤组织如图1a。结果肢体受伤至临时性血管分流术恢复血循环时间：6小时内2例，68小时14例

4、，812小时7例。术中深筋膜室切开减压术16例；血管移植术21例，直接吻合术2例。骨折脱位良好复位，稳固固定；损伤血管良好修复，血管通畅率100%。所有肢体成活，无感染、肾衰等并发症。小腿胫前肌大局部坏死1例，经扩创人工皮覆盖，换药1个月治愈。随访1015个月，平均12个月，骨折骨性愈合；根据杜天信和高书国4关于血管损伤的疗效评定标准：优10例，良10例，可3例；优良率87%。讨论1肢体主要血管损伤救治时限肢体主要血管损伤，一般68小时被公认为缺血的平安救治时限5。及时修复损伤血管，恢复肢体血供是抢救肢体成活的保证6。重建骨架是重建血管的重要保障7，高质量血管吻合是手术成功的根底8。在基层医院

5、，误诊、转运、必要的术前检查、抗休克治疗、伤口清创、骨架重建及高质量血管吻合等都需要不少时间，势必会延长肢体缺血时间。临床上常常很难在68小时内修复损伤血管并恢复肢体血循环。笔者认为，所有肢体主要血管损伤68小时为平安救治时限，对不完全断肢或单纯主要血管损伤肢体，因侧支循环存在，可延缓肌肉至812小时出现不可逆损伤。故完全性断肢一定要在68小时内恢复肢体血循环，不完全性断肢或单纯主要血管损伤争取在812小时内恢复肢体血循环，越早越好。如何在68小时平安救治时限内恢复肢体血循环成为当务之急。临时性血管分流术建立血循环通道，能迅速恢复肢体血供，有效缩短肢体热缺血时间，也为骨架稳固重建及血管高质量吻

6、合争取了珍贵的时间，成为成功保肢的重要方法。转贴于论文联盟.ll.2肢体主要血管损伤救治顺序重建血循环应是优先的手术顺序，时间是拯救肢体的重要因素9。笔者建议救治顺序：初步清创预防性或治疗性深筋膜室切开减压临时性血管分流术彻底清创、切取移植血管再次临时性血管分流术骨折固定动脉吻合静脉吻合其他软组织修复。详细步骤：1在血管及骨折处理前行深筋膜室切开减压。早期彻底切开筋膜室减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法10。先切开减张，减低继发的组织间隙内压力，减轻肢体的缺血再灌注损伤，预防因缺血再灌注损伤导致的深筋膜室综合征；解除对血管的压迫，保证临时性血管分流时血流通畅。通过骨筋膜室切开后开

7、放创面渗出，可将代谢产物以及毒素排除11。需按病情选择性深筋膜室切开减压，笔者主张肢体完全离断或高能量损伤合并伴行静脉损伤且缺血时间超过68小时的患肢行深筋膜切开术。2在骨折固定前建立临时性血管分流，待骨折固定后再行血管吻合，既可尽早恢复肢体有效血循环，又可在不增加肢体缺血时间的情况下对伤口、骨折及血管进展仔细的处理，还可防止先吻合血管后处理骨折可能对血管造成的再损伤。3先动脉吻合，再静脉吻合，是一致认为修复血管的先后顺序。4初步清创与彻底清创分阶段进展，以反复冲洗及去除异物污物为主的初步清创，能去除主要污染源，到达初步防治感染的目的，也为尽早临时性血管分流术争取时间。3临时性血管分流术的作用

8、Hssny2通过比照研究发现，采用临时性血管内分流治疗不稳定骨折合并血管损伤，能减少肢体的缺血时间及并发症的发生，进步肢体存活率，减少住院时间，是目前解决不稳定骨折合并血管损伤较理想的方法。临时性血管分流术能暂时性提供损伤区含氧丰富的动脉血，及时改善组织缺血低氧的“血氧饥饿状态，延长血氧代偿期，逆转组织低氧水肿的恶性循环，从而延缓肢体坏死的期限，冲洗去除血管内静脉积血和大量血栓；阻断伴随的主要静脉回流约2分钟，能排放含有大量肌红蛋白、钾离子、酸性代谢产物等毒性物质的静脉血约200300l，以减轻毒性物质对心肾等脏器的损害。随即将主要损伤静脉也临时性分流，形成动、静脉同时性分流，完成有效血循环约

9、8分钟。有效血循环不同于单纯提供动脉血，表如今有效血循环能满足缺血肢体微循环大量开放，组织充分灌注和血氧物质彻底交换。笔者临床观察，恢复肢体有效血循环8分钟，能保障肢体再耐受缺血12小时期限。4临时性血管分流术治疗要点及考前须知1临时性血管分流术桥接物，选择输液管、输血管或吸氧管。该桥接物具有材料质韧、内壁平滑、口径匹配、取材方便、无菌无毒的特点，且操作简单，便于掌握。但因材料质韧，为防止加重血管损伤范围，术中需动作轻柔；组织相容性欠佳，不宜长期留置。2为确保血管吻合后血流通畅，血管损伤段应彻底切除，宁长勿短，再行高质量无张力下显微吻合。一般血管缺损2，就应作血管移植。临时性血管分流术的桥接物，内置入血管两断端腔内各约1，势必会增加血管损伤清创范围。因此笔者认为临时性血管分流后的血管，适宜血管移植吻合术。本组21例均行血管移植术，其中2例血管锐器伤，适当血管游离及屈曲关节，恰可无张力下直接吻合术。3主要静脉无损伤时，可套管针穿刺抽吸或切断某一略粗静脉