2021感染性休克的肠内营养与肠外营养

1、2021感染睢休克的肠内营养与肠外营养（全文）前言根据sepsis 3.0标准，脓毒症休克被定义为“脓毒症的一个子集，其 严重的循环、细胞和代谢异常与死亡率增加有关”。这一更新的定义强调了 广泛承认的脓毒症引起的代谢失调的病理生理学重要性。典型的代谢紊乱 包括能量消耗的改变，应激性高血糖，急性肌肉蛋白分解，内源性氨基酸 的循环增加，加速肝脏葡萄糖的生成，同时伴有胰岛素抵抗。糖代谢失调 和胰岛素抵抗的发展在脓毒症引起的高血糖过程中起着重要作用，这是机 体对急性全身感染的适应性宿主反应。最近的证据表明，维持足够的肝葡 萄糖生成不仅依赖于葡萄糖异生底物的供应，而且还涉及更微妙的机制， 如铁螯合铁蛋白

2、H链的诱导。医学营养治疗（MNT）包括多种成分如时间、 底物递送途径（肠内和肠外）、常量营养素和微量营养素的数量和组成。 MNT被认为明显地干扰这种内源性代谢反应，这取决于疾病的阶段和触 发体内平衡紊乱的性质，从而可能影响临床结果。十多年来，肠内途径明 显优于肠外途径一直是各种专家意见和指南建议的主流之一。然而，这种 模式最近受到了挑战。本综述的目的是对过去18个月针对重症感染性休 克患者肠内和肠外营养输送途径的风险和益处进行的试验和建议进行最 新综述。休克的（病理）生理变化：与医学营养治疗的相关性严重疾病会破坏肠道上皮和微生物群之间的互利平衡，进而导致多器 官功能障碍的产生和延续。脓毒症时细

3、胞因子的释放直接阻碍肠肌细胞功 能，抑制肠神经肌肉传递，导致胃肠激素失调，引起肠水肿的形成。除了 这些“内在”机制外，休克时胃肠功能障碍的主要“外在”危险因素是使用具 有血管收缩作用的药物，如儿茶酚胺或血管加压素。虽然休克本身会导致 血液从肠道重新分布，血管活性药物的频繁使用，特别是a1活性或v1a 活性增强内脏血管收缩，这可能因使用的休克类型或血管活性剂而异。此 外，血管活性物质对内脏总血流的影响可能不能代表个体内脏器官的变 化。在危重症的急性期，选择肠内途径还是肠外途径的决定主要取决于胃 肠道的功能，但是，个体的代谢耐受性应决定常量营养素的摄入。在很大 程度上基于啮齿类动物的实验,肠内营养

4、的益处与各种积极的生理（非营养） 对胃肠道功能的影响有关，包括维持肠道结构、功能和肠道激素完整性和 减轻肠道内氧化应激的机制。因此，血液动力学稳定后的早期肠内营养被 认为是通过“稳定”肠道作为脓毒症所致器官功能障碍来改善预后的。然而， 对肠内营养途径的热衷很大程度上忽略了啮齿动物和人类的胃肠道有很 大差异这一事实。此外，外源性底物供应的肠外途径也有利于肠道健康： 肠外营养支持肠细胞的更新速度，增加肠蛋白合成速度，并通过直接提供 基质到隐窝来降低凋亡率。此外，即使经过数周的完全肠外营养，也未观 察到人类肠道蛋白含量、肠细胞增殖或微绒毛形态的显著变化。相反，积 极的肠内营养既不能阻止肝脏脂肪含量的

5、显著增加，也不能阻止持续的蛋白质分解代谢。然而，与营养供应途径无关，所提供的常量营养素的数量 和类型可能对自噬和炎症反应的活性很重要。表1总结了重症合并（感染性） 休克患者肠内营养和肠外营养的优缺点。表一怵克患者肠内外营养的优缺点斷内营养肠外营养优点械轻分解代呀预就1匡源性营养不眾假定肠结构利功能-微牛.舸霁样性防止细菌移位降低凤险测激低血糖-肠激累的分淞-中度至重度罚肠道井走症肠源性免疫功能探证底物遢送的牛体剂龟的常最S芥宵肠不耐受更容M出现相对过度喂养的悄况吸入性/反擁性肺炎危险-高血糖腔霜伴度耽破裂和电解质异常-离碳粮血症腸缺血/肠楔阻的凤脸氮质血症肠道供氧需车匹配増加（憾集性）笈病率的

6、风除（中心静营养吸收不确宦ak通过为売症性口弋烯别前列腺隶前体而加垂摊症潜征的白噬抑制观察性研究在过去12至18个月中，发表了三项观察性硏究，探讨肠内营养在 血流动力学受损患者中的重要性。Merchan等人在单中心回顾性硏究中， 评估了可能对肠内营养耐受性有重要影响的变量，其中包括120例合并脓 毒性休克并有血管活性药物支持的ICU患者，这些患者在最初的液体复苏 后血流动力学是的稳定。如果患者出现以下表现，包括胃残余量增加、呕 吐、腹部成像异常或肠系膜缺血，则将其归类为肠内营养不耐受；38%的 患者发生过其中一种或几种并发症。肠内营养不耐受最常见的原因是胃残 余量超过250 ml。没有报道过肠

7、系膜缺血的发生。一项多因素分析显示， 脓毒性休克患者在48小时内接受肠内营养，并需要去甲肾上腺素剂量为 0.14mg/kg/min或更少时，更有可能耐受肠内营养。作者的结论是，肠 内营养可以安全地应用于此类患者。在最近的一项从2010年到2016年多中心回顾数据库分析中Qhbe 等人评估了需要行(VA - ECMO)治疗的心源性或梗阻性休克患者早期和 延迟肠内营养的结果。早期肠内营养被定义为在VA - ECMO启动后2天 或更短时间内开始进行肠内营养。最后的分析包括1769名病人，其中 1549名(88%)接受了晚期肠内营养(定义为启动VA - ECMO 3天以上开 始肠内营养)和220名早期

8、肠内营养者。使用边缘结构模型来调整基线和 时间依赖的混杂因子，“早期”与“延迟”肠内营养相比，可降低住院和28天 死亡率。在感染性并发症和胃肠道缺血事件方面没有发现差异。Ohbe等人在另一项硏究中，使用相同的数据库和设计，比较休克患 者（需要低剂量（ 0.1mg/kg/min）、中剂量（0.10.3mg/kg/min）和高剂 量（0.3mg/kg/min）去甲肾上腺素维持），机械通气早期（机械通气开始后 2天）和晚期肠内营养在机械通气中的效果。在倾向评分匹配分析中，分别 包括低剂量，中剂量和高剂量去甲肾上腺素组的5969例,2162例和477 例患者，与晚期肠内营养相比，早期肠内营养28天死亡

9、率显着降低在低 剂量和中剂量的去甲肾上腺素组中，但在高剂量去甲肾上腺素组中没有显 著的组间差异。然而，这些硏究受到了大量的批评，因为他们只是比较了 严重低热量营养（晚期）和中度低热量营养（早期）,“早期”的好处可能只是与 急性期较高的热量摄入有关，而与营养供应途径无关。此外，还没有统计 方法可以完全消除观察性究中的“指示性偏移”。NUTRIREA - 2随机对照试验NUTRIREA - 2是一个大型的，多中心，随机，对照硏究，非盲法平 行组试验，评估早期一线肠内营养或肠外营养对2410例重症机械通气休 克患者（其定义为使用血管活性疗法（肾上腺素、多巴酚丁胺或去甲肾上腺 素）治疗休克）死亡率的影

10、响。入组后，随机分配患者接受完全肠内营养或 完全肠外营养7天，从第1天至第7天的热量目标为20 - 25kcal /kg, 从第8天开始至拔除气管插管的热量目标为25 - 30kcal /kg。对于随 机接受早期肠内营养治疗的患者，不允许进行肠外补充。个体的热量目标 决定肠内营养组患者的营养量，而肠外营养组患者仅通过中心静脉接受营 养至少72小时。如果患者血流动力学稳定（定义为至少24小时内没有血 管活性药支持，动脉血乳酸浓度低于2 mmol/l），则允许在72小时后以 达到预先设定的热量目标所需的热量转换为肠内营养。如果血流动力学稳 定持续，肠外营养最多可持续7天。最迟在第8天，无论血液动力

11、学状态 如何，病人都应被转为肠内营养。基线变量在组间很好地平衡，平均SOFA 评分为11分，平均乳酸浓度为3.8 mmol/l，中位去甲肾上腺素剂量约 0.5mg/kg/min（在基线时80%的患者中存在），反映了较高的基线疾病严 重程度。脓毒症是三分之二（62.5%）患者休克的根本原因。两组均于插管 后16h开始使用MNT，而接受干预的中位时间一般较短（肠外营养4天， 肠内营养6天）。4%肠外营养组与6%肠内营养组有交叉。两组每日卡路 里摄入量均接近20 - 25 kcal/kg/d，而肠内营养组常量营养素摄入量则略 低。在纳入2000名患者后，由于外部安全委员会认为纳入其余854名患 者不

12、太可能显著改变结果，该硏究被提前终止。以28天死亡率为主要结 局，感染并发症发生率、器官衰竭严重程度持续时间、生命支持时间、ICU 或住院天数、90天死亡率为预先指定的次要结局，未发现明显差异。作者的结论是，在危重症急性期，如果最初的循环衰竭只是中度的， 早期肠外营养与早期肠内营养基本相同。这一结果与2014年发表的无休 克患者卡路里试验的结果一致。然而，由于肠内营养增加了中度胃肠道并 发症的频率包括呕吐（34%对24%）和腹泻（36%对33%,P = 0.009 ）, 以及包括肠缺血在内的严重胃肠道并发症（2 vs. 1%, P 0.007 ）和结肠 假性梗阻（1 vs. 1%,P = 0.

13、04 ）o此外，肠内营养组有更多的患者出 现低血糖（2vs.1 %,P-l tl N-JlJ T imUvciA. i m O/iiqi敦M- M 7 BrillIN/AWrkmrl4 W llMX O 1QI-I B-,4 am 5 &dhigBimlFq ofaMuT*Hr 4A41.it03口征甘血輕N 如? i *SUdVMN BflteflUMWAW*石血in_G 口.Ai i n由护.眄乜 M更新的指南建议2016年，重症监护医学会和美国肠外营养学会的指南和肠内营养建议（根据专家意见），在患者“完全复苏”之前应保留肠内营养，并且如果rf m. rl3ia,| 存在血流动力学损害或不

14、稳定，则不应使用肠内途径。本建议适用于低血 压患者，这些患者正在启动血管活性药或正性肌力药支持，或必须增加以 维持足够的灌注压力或心输出量。在低而稳定剂量血管活性药物支持的患 者中，可能需要谨慎提供肠内营养”，但如果出现肠缺血的早期症状(腹胀、 麻痹性肠梗阻的症状、呕吐/胃残余增加或包括乳酸酸中毒在内的酸碱紊 乱)，则应立即停止提供肠内营养。感染性休克患者在复苏完成前也应保留 肠内营养；对于脓毒性休克急性期的患者，不推荐完全的肠外营养或联合 肠内营养。拯救脓毒症运动提出了同样的建议。欧洲重症监护医学协会 (ESICM) 2017年危重病人早期肠内营养实践指南建议对接受血管活 性药或强心药并且灌

15、注为达标的未能控制的休克患者延迟进行肠内营养 治疗。一旦休克得到控制，就应立即启动低剂量的肠内MNT。由于早期 肠内营养是本指南的重点，除了在一般危重病人中使用早期肠内营养而不 是早期肠外营养或延迟肠内营养建议外，没有对肠内营养与肠外营养的比 较提出任何建议。最近，欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)更新了他们关 于危重病人MNT的指南。ESPEN指南引用了 ESICM专家组定义的肠内 营养禁忌，包括休克、未控制的低氧血症、酸中毒和肠缺血等。ESPEN建 议，当休克未控制，血流动力学和组织灌注目标未达标时，不要使用肠内 营养。根据ESICM指南，只有在休克由液体和血管活性药物控制的情况 下，才

16、推荐低剂量的肠内营养。强调在肠内营养期间需要密切监测胃肠功 能，以避免遗漏肠缺血的迹象和症状。NUTRIREA - 2的结果可能影响了 后一项建议的制订。值得注意的是，ESPEN并没有明确指出(早期)肠外营 养与早期肠内营养在休克患者中的作用。表3概述了有关血流动力学不稳 定/（脓毒症）休克患者中MNT的相关指南建议。袞三 从目前有效的指南中总结血液动力学受损虑者的营养建议指南和出版年份推荐和等级ASPEN 2016我们建议在血流动力学受损或不稳定的悄况下，在病人完全复苏 和/或稳定之前，应暂停EN.在接叉血管活性药物支持的患 者中，EN的启动/重新启动可能需要谨慎考虑。专家共识巫症患者在复苏

17、完成且血流动力学稳定，应立即在24-48 小时内接受EN治疗。专家共识在严重脓母症或脓哥症休克的急性期早期，无论患者的 营养风险有多大，都不能使用完全PN或补充PN联合EN 使用。专家共识SSC 2017我们推荐对于可以肠内营养的脓毒症或脓毒性休克的危巫病人，反 对单用早期肠外营养或肠外营养联合肠内营养（而是开始早 期肠内营养）。强烈推荐，中等质就的证据对于早期肠内嗫养不可行的脓毒症或脓毒症休克的危巫 病人，在头7天内不宜单独使用肠外营养或与肠内喂淬联合 使用（但应开始的脉注射曲萄糖并在耐受的情况下推进肠内 喂养）。强烈推荐，中等质：a的证据我们建议“对于可以肠内营养的脓毒症或脓毒性休克的危重

18、病人，早 期开始肠内喂养，而不是完全快速或仅静脉滴注葡萄糖。弱 推荐，低质駅证据IK症脓毒症或感染性休克患者早期营养/低热疑或早期全 肠内嗫养;如果啻养/低热就喂养是最初的策略，那么喂养应 该根据患者的耐受性进行调幣。弱推荐，中等质量的证据ESICM 2017如果休克无法纠正且血流动力学利组织灌注目标未达标，我们建议延迟EN,但一旦用液体和血管升压列/正性肌力药控ESPEN 2019如果侏克耒控制，且血流动力学利爼駅灌注冃标耒达标，则应推迟E制治疗 一冃用液体和血曾升压剂/正性肌力药控制 了休克，即可开始低剂礙EN誥疗同时对肠缺血的迹甌保 持警惕.B披-强烈共识（100%伺意结论肠内营养引起的肠道保护和随后的避免或减轻脓毒症引起的器官功 能障碍的生理学原理根据“使用它（肠道）或解放它”这一短语一一主要 是基于啮齿动物的实验。这种效应尚未通过方法学上合理且充分有力的对 照试验或荟萃分析来证明。早期“低剂量”肠内营养的积极营养效果优于禁 食或早期肠外营养的假设尚未得到验证。相反，在有或没有休克的重症患 者中进行的两项大型多中心试验分别始终显示肠外途径在急性期以等量 且轻度低热量的常量营养素摄入（80 - 90%卡路里目标）为前提，在代谢 和胃肠道并发症较少方面具有临床优