中国临床肿瘤学会(csco)胰腺癌诊疗指南

中国临床肿瘤学会(csco)胰腺癌诊疗指南胰腺癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，具有起病隐匿、进展迅速、预后极差的特点，5年生存率不足10%。本指南聚焦胰腺癌全病程管理，涵盖诊断评估、分期分层、多学科治疗策略（手术、化疗、放疗、靶向及免疫治疗）、支持治疗及长期随访等核心环节，基于循证医学证据与中国临床实践需求制定，旨在为临床医师提供规范化、个体化的诊疗指导。一、诊断与评估1.临床表现识别胰腺癌早期常无特异性症状，随着肿瘤进展可出现上腹痛（常向腰背部放射）、黄疸（胰头癌多见，呈进行性加重）、体重下降（3-6个月内体重减轻＞10%）、消化不良（脂肪泻、餐后饱胀）及糖尿病新发或原有糖尿病控制恶化等症状。临床需警惕无诱因的CA19-9升高或影像学异常合并上述症状的患者。2.影像学检查规范（1）初筛与定位：增强CT为首选检查，需采用胰腺期（注射对比剂后35-40秒）和门脉期（65-70秒）双期扫描，可清晰显示肿瘤大小、位置、胰胆管扩张、血管侵犯（肠系膜上动静脉、门静脉）及远处转移（肝、腹膜）。（2）局部细节评估：超声内镜（EUS）对＜2cm的胰腺占位检出率优于CT，且可在超声引导下进行细针穿刺活检（EUS-FNA），穿刺阳性率＞90%，适用于CT难以定性的小病灶或需要获取病理的患者。（3）转移灶排查：胸部CT（平扫）用于肺转移评估；肝脏MRI（钆对比剂增强）或超声造影对肝内微小转移灶（＜1cm）敏感度更高；PET-CT主要用于高度怀疑转移但常规影像学阴性的患者，不推荐作为常规检查。3.肿瘤标志物检测CA19-9是胰腺癌最常用的血清标志物，诊断敏感度约80%，特异性约85%。需注意：①胆道梗阻、胆管炎等良性疾病可导致CA19-9升高，需结合影像学鉴别；②约5%的人群因Lewis抗原阴性，CA19-9始终不升高，此类患者需联合CEA（敏感度约30%）、CA242等其他标志物；③动态监测CA19-9变化可评估治疗反应及复发风险，治疗后持续下降提示有效，升高需警惕进展或复发。4.病理学诊断所有拟行非手术治疗（如化疗、放疗）或需要明确病理类型的患者，均需获取组织学或细胞学证据。EUS-FNA是获取病理的首选方法，穿刺路径需避开大血管，减少出血、胰瘘风险。手术切除标本需进行规范病理报告，包括：肿瘤大小、部位、分化程度（WHO分级）、神经侵犯（≥0.1mm为阳性）、血管侵犯（门静脉/肠系膜上静脉分支受累）、切缘状态（R0：切缘无肿瘤；R1：显微镜下切缘阳性；R2：肉眼可见残留）及淋巴结转移情况（需至少检出12枚淋巴结）。二、分期与可切除性评估采用AJCC第8版TNM分期系统，结合影像学及手术探查结果，将胰腺癌分为可切除、临界可切除、局部进展期（不可切除）和转移性四型，指导治疗策略选择。1.可切除胰腺癌（Resectable）标准：①肿瘤未侵犯肠系膜上静脉（SMV）/门静脉（PV）主干，或侵犯但无管腔狭窄（静脉壁光滑，无肿瘤包绕）；②腹腔干、肝动脉、肠系膜上动脉（SMA）未受侵犯（脂肪间隙清晰）；③无远处转移；④患者体能状态（PS）评分0-1分，可耐受手术。2.临界可切除胰腺癌（BorderlineResectable）标准：①静脉侵犯：SMV/PV狭窄或闭塞，但近端/远端可重建（如瘤栓长度＜2cm，或闭塞段周围有侧支循环）；②动脉侵犯：肿瘤包绕肝动脉＜180°（未累及腹腔干），或包绕SMA＜180°；③无远处转移；④PS评分0-1分。此型需经多学科讨论（MDT）评估新辅助治疗后转化切除可能。3.局部进展期胰腺癌（LocallyAdvancedUnresectable）标准：①动脉侵犯：肿瘤包绕腹腔干、肝动脉＞180°，或包绕SMA＞180°；②静脉侵犯：SMV/PV闭塞且无法重建（如瘤栓长度＞2cm，或闭塞段无侧支循环）；③无远处转移；④PS评分0-2分。以同步放化疗或系统化疗为主。4.转移性胰腺癌（Metastatic）存在远处转移（肝、肺、腹膜、淋巴结），或腹腔干、SMA广泛侵犯无法手术，以系统化疗联合支持治疗为主。三、治疗策略（一）手术治疗1.可切除胰腺癌（1）术式选择：胰头癌首选胰十二指肠切除术（PD），需注意保留幽门（PPPD）可减少术后胃排空障碍，但需确保幽门上下无肿瘤侵犯；胰体尾癌行胰体尾切除+脾切除术（DP），若肿瘤未侵犯脾门可考虑保脾手术（如Warshaw法）；全胰切除仅用于多中心病灶或合并严重胰内神经侵犯者。（2）切缘管理：强调R0切除（切缘阴性），术中需对胰周软组织、神经丛（如腹腔神经丛）进行广泛清扫，胰肠吻合推荐胰腺空肠端端吻合（Child式）以降低胰瘘风险。（3）围手术期管理：①术前胆道引流：仅推荐用于合并严重胆管炎（体温＞38.5℃、白细胞升高）或胆红素＞200μmol/L的患者，首选经内镜鼻胆管引流（ENBD）或支架置入（ERCP），避免经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）增加腹腔种植风险；②术后并发症预防：常规使用生长抑素类似物（如奥曲肽）减少胰液分泌，监测腹腔引流液淀粉酶（＞3倍正常上限提示胰瘘），轻度胰瘘（A/B级）可保守治疗，重度胰瘘（C级）需介入或手术干预。2.临界可切除胰腺癌推荐新辅助治疗（NAT）后评估手术可能。新辅助方案首选FOLFIRINOX（奥沙利铂85mg/m²，伊立替康180mg/m²，5-FU400mg/m²推注+2400mg/m²持续输注46小时，亚叶酸钙400mg/m²，每2周1次）或吉西他滨+白蛋白紫杉醇（吉西他滨1000mg/m²d1、d8，白蛋白紫杉醇125mg/m²d1、d8，每3周1次），疗程4-6周期。治疗后复查增强CT/MRI评估肿瘤退缩及血管侵犯情况，若达到可切除标准（静脉重建可能、动脉侵犯减轻）则行手术，术后根据病理调整辅助治疗。（二）系统化疗1.辅助化疗所有R0/R1切除患者均需接受辅助化疗，推荐方案：①FOLFIRINOX（12周期），适用于PS0-1、无严重合并症的患者，3年无病生存期（DFS）约35%；②吉西他滨单药（1000mg/m²d1、d8、d15，每4周1次，共6周期），或吉西他滨+卡培他滨（吉西他滨1000mg/m²d1、d8，卡培他滨1600mg/m²d1-14，每3周1次），适用于PS2或老年患者。2.晚期一线治疗（1）PS0-1患者：首选FOLFIRINOX（中位总生存期OS11.1个月）或吉西他滨+白蛋白紫杉醇（OS8.5个月），两者疗效相当但毒性不同，FOLFIRINOX血液学毒性（中性粒细胞减少）更重，吉西他滨+白蛋白紫杉醇神经毒性（周围神经病变）更常见；（2）PS2患者：单药吉西他滨（1000mg/m²d1、d8、d15，每4周1次）或卡培他滨（1250mg/m²bidd1-14，每3周1次）；（3）BRCA1/2突变患者：可联合奥拉帕利（PARP抑制剂）维持治疗，疾病控制率（DCR）提高30%。3.二线治疗一线治疗进展后，若PS仍为0-1，推荐方案：①既往未用5-FU类药物者，可选FOLFIRI（伊立替康、亚叶酸钙、5-FU）；②既往用吉西他滨者，可选白蛋白紫杉醇单药或替吉奥（S-1）；③临床研究入组（如新型靶向药物或免疫联合方案）。（三）放射治疗1.局部进展期胰腺癌同步放化疗（SCRT）为标准治疗，放疗靶区需包括原发病灶及区域淋巴结（如胰周、腹腔干、肠系膜上动脉旁淋巴结），推荐剂量50.4Gy/28f（三维适形放疗/调强放疗），同步化疗选择吉西他滨（每周1次，1000mg/m²）或5-FU持续输注（250mg/m²/d）。SCRT后4-6周评估，若肿瘤退缩明显可考虑手术探查。2.寡转移胰腺癌对于肝寡转移（≤3个，最大径≤3cm）或肺寡转移患者，可在系统化疗基础上联合立体定向放疗（SBRT），局部控制率＞80%，中位OS延长至12-15个月。（四）靶向与免疫治疗1.分子靶向治疗（1）BRCA1/2突变（胚系或体系）：一线化疗联合奥拉帕利维持治疗（300mgbid），中位无进展生存期（PFS）从3.8个月延长至7.4个月；（2）NTRK融合：拉罗替尼（100mgbid）或恩曲替尼（600mgqd），客观缓解率（ORR）＞75%；（3）MSI-H/dMMR：帕博利珠单抗（200mgq3w），ORR约30%（胰腺癌中此类患者仅占1-2%）。2.免疫治疗胰腺癌肿瘤微环境以“冷肿瘤”为主（免疫抑制性细胞浸润），单药PD-1/PD-L1抑制剂疗效有限（ORR＜5%）。目前探索方向包括：①化疗联合免疫（如吉西他滨+白蛋白紫杉醇+帕博利珠单抗）；②靶向CXCL12/CXCR4通路解除免疫抑制；③个性化肿瘤疫苗（基于突变肽或Neoantigen），相关临床试验仍在进行中。四、支持治疗1.疼痛管理遵循WHO三阶梯止痛原则：①轻度疼痛（NRS1-3分）：非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid）；②中度疼痛（NRS4-6分）：弱阿片类（如曲马多50-100mgq6h）联合非甾体药；③重度疼痛（NRS7-10分）：强阿片类（如吗啡缓释片10-30mgq12h，滴定至无痛）。神经病理性疼痛（如腰背部放射痛）需加用加巴喷丁（300mgtid起始）或普瑞巴林（75mgbid）。腹腔神经丛阻滞（CT或EUS引导）可用于药物控制不佳的患者，有效率＞70%。2.营养支持（1）所有患者需进行营养风险筛查（NRS-2002），存在营养不良（BMI＜18.5或6个月体重下降＞10%）者需制定个体化营养方案；（2）优先肠内营养（EN），经空肠造瘘或鼻空肠管给予要素膳（热量30-35kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d）；（3）肠内营养不足时补充肠外营养（PN），避免长期全肠外营养导致肠黏膜萎缩；（4）胰腺外分泌功能不全者需口服胰酶替代治疗（如胰酶肠溶胶囊45000-90000U/餐，随餐服用），并补充脂溶性维生素（A、D、E、K）。3.症状控制（1）黄疸：ERCP支架置入（塑料支架或金属支架）缓解梗阻，金属支架通畅时间更长（6-12个月vs3-6个月）；（2）恶心呕吐：5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mgbid）联合NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦125mgd1）；（3）抑郁/焦虑：选择性5-HT再摄取抑制剂（如舍曲林50mgqd），必要时心理科会诊。五、随访与监测1.随访频率（1）术后患者：前2年每3-6个月随访1次，第3-5年每6-12个月1次，5年后每年1次；（2）晚期患者：每2-3个月随访1次（根据治疗方案调整）。2.监测内容（1）血清学：CA19-9、CEA（每3个月1次）；（2）影像学：增强CT（每6个月1次，怀疑复发时缩短至3个月），MRI用于CT难以鉴别的肝转移；（3）症状评估：体重、疼痛、消化功能变化，警惕新发糖尿病或血栓事件（胰腺癌患者VTE风险是普通人的5-7倍，需动态评估D-