护理规章新职工培训2013071

1、山东省立医院护理规章制度介绍 山东省立医院护理部 护理规章制度管理建立健全临床护理工作制度65项、护理应急预案23项、服务规范36项、基础护理操作流程22项、操作规范41项疾病护理常规、护士岗位说明书、护理质量控制标准护理核心制度5142【】落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1有护理常规和操作规范并及时修订。2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3相关护理人员掌握上述内容并执行。【】符合“C”，并1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【

2、】符合“B”，并按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。山东省立医院护理核心制度分级护理制度护理查对制度输血护理管理制度危重患者护理管理制度患者病情评估及汇报制度护理人员值班交接班制度护理不良事件主动报告制度分级护理制度护理查对制度输血护理管理制度危重患者护理管理制度患者病情评估及汇报制度护理人员值班交接班制度护理不良事件主动报告制度护理核心制度是确保护理质量，规范护理行为，杜绝护理不良事件发生的医院重点制度，是护理人员日常工作中必须遵守的工作准则！分级护理制度卫生部关于印发综合医院分级护理指导原则（试行）的通知，本指导原则自2009年7月1日执行。

3、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。 四个级别 特级护理、一级护理、二级护理、三级护理特级护理病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者重症监护患者各种复杂或大手术后的患者严重创伤或大面积烧伤的患者使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者一级护理病情趋向稳定的重症患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者生活完全不能自理且病情不稳定的患者生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者二级护理病情稳定，仍需卧床的患者生活部分自理的患者 三

4、级护理生活完全自理且病情稳定的患者生活完全自理且处于康复的患者 特级护理患者护理要点1.严密观察患者病情变化，监测生命体征2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施3.根据医嘱，准确测量出入量4.根据医嘱，正确实施饮食护理，对非禁饮食患者协助进水/进食。5.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如晨、晚间护理中，做好患者头面部、手足部清洁、口腔护理、会阴护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。6.保持患者的舒适和功能体位，根据病情协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时、必要时协助床上移动、加强压疮预防及护理；对于失禁患者，给予床上使用便器及做好留置导尿护理；对于长期卧床患者，做好床上温水擦浴1次/

5、2-3日；根据需要协助更衣，床上洗头1次/周，做好指/趾甲护理；7.加强患者安全管理，实施床旁交接班。评估记录 一级护理患者护理要点1.每小时巡视患者，观察患者病情变化2.根据患者病情，测量生命体征3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施4.根据医嘱，正确实施饮食护理，对非禁饮食患者协助进水/进食。5.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如晨、晚间护理中，做好患者头面部、手足部清洁、口腔护理、会阴护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。保持患者的舒适和功能体位，根据病情协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时、必要时协助床上移动、压疮预防及护理；对于失禁患者，给予床上使用便器及做好留置导尿护理；

6、对于长期卧床患者，做好床上温水擦浴1次/2-3日；根据病情需要协助更衣，床上洗头1次/周，做好指/趾甲护理。7.提供护理相关的健康指导，加强患者安全管理。记录 1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化2.根据患者病情，测量生命体征3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施4.根据医嘱，正确实施饮食护理，对非禁饮食患者协助进水/进食5.根据患者病情变化，正确实施护理措施如晨、晚间护理，协助患者做头面部、手足部清洁、会阴护理，实施安全措施(公共区域）。6.保持患者的舒适和功能体位，协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时、必要时协助床上移动、压疮预防及护理；对于失禁患者，协助床上使用便器及做好留置导尿护理；协助

7、沐浴或擦浴1次/2-3日；根据需要协助更衣，协助洗头，协助做好指/趾甲护理。7.提供护理相关的健康指导；加强患者安全管理每3小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施做好基础护理,加强安全管理密切观察患者的生命体征和病情变化正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助提供护理相关的健康指导,加强安全管理护理工作要点归纳护理查对制度医嘱查对制度 服药、注射、处置查对制度 输血查对制度 手术查对制度供应室查对制度 饮食查对制度医嘱查对制度处理医嘱，应做到班班查对。每日大对医嘱一次。处理医嘱及查对者，均需签

8、全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单。对有疑问的医嘱，必须向医生问清后方可执行。一般情况下，不执行口头医嘱。抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复诵一遍，由双人核对后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。抢救结束后及时补全医嘱（不超过6小时） ，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号等），以确认患者身份。三查：操作前查、操作中查、操作后查。九对：对床号

9、、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。水剂、片剂注意有无变质。3、摆药后须经第二人核对后方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留空瓶。5、发药、注射时，病员如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。6、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。输血查对制度1、输血前需两人核对，核对医嘱单、输血申请单、血型单、血袋

10、标签上的患者信息完全一致。严格执行“三查八对”： 三查：查血有效期、查血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、查输血装置是否完好； 八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血单的各项内容（包括献血者姓名、血型含Rh 因子、编号、采血日期、交叉配血实验结果）。2、两人核对无误后于输血单上签字。3、床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。北京某二级甲等医院为患者输入异型血（O型患者输入B型血） 某慢性肾衰患者，住院医师填写申请单时将O型血错填写为B型血。护士采取血标本时，也未核对病历。输血科工

11、作人员接血标本后，由于忙于手头工作，直接把血标本放于一边。这时已到中午，未与接班人员交接。第二个工作人员误认为他已做血型，而直接做血交叉，其结果为弱阳性。由于正值中午没有上级人员，仅两名技术员看后自做决定，将血液交外勤人员。值班护士接血后未与病历核对，仅与另一名护士核对输血申请单和血液，给患者输入。5分钟后，患者出现反应，护士减慢滴入的速度。下午另一名护士接班，发现血型与病历不相符，立即更换液体，上报医院，采取积极措施，未酿成恶性后果。综合上述事件的发生过程，多环节存在问题所致。手术查对制度1、进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位

12、（左、右）、所带的术前、术中用药以及病历与资料。根据要求认真填写山东省立医院手术患者交接记录单。2、所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。3、查手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。4、查无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。5、三方核对：手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由手术者与麻醉师、护士核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。6、器械物品核对：手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均需核对纱布垫、纱布、缝针、器

13、械数目与术前数目相符。7、对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。8、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理检验单送检。供应室查对制度准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁度。器械、敷料消毒灭菌完毕，要查验化学指示卡是否达标，包外标签内容是否齐全完整，并分类放置。发放各类无菌用品时，要查对名称、数量、消毒日期、包装完好性。收回器械及代消包时，查对名称、数量、质量及清洁处理情况。饮食查对制度1、每日处理医嘱后，按护理单查对床头饮食卡、一览牌饮食标记。2、发放特殊饮食时，应准确核对患者身份，让患者或其家属陈述患者姓名

14、，以确认为正确的患者发放特殊饮食。3、病员进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。输血护理管理制度1、患者输血种类及剂量由医生根据病情决定。采集两人以上的血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，标示清楚，明确区分，严禁同时采集二名患者的血标本。2、血液在运输过程中勿剧烈震荡，以免红细胞大量破坏而引起溶血。取血后放置时间不能过长，以免引起污染。不能将血液加温，防止血浆蛋白凝固变性而引起反应。冷藏血液在室温下放置1520分钟复温后输入。3、严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，根据医嘱单、血型鉴定单、交叉配血实验单、血袋，在治疗室认真进行“三查八对”。 核对无误后在输血单上签名备输。输

15、血时由两人（携带病历及交叉配血实验单）共同到患者床旁核对床头牌、腕带，让患者或家属陈述患者姓名、血型以确认受血者身份，再次进行“三查八对”后，用符合国家标准的输血器进行输血，并于医嘱执行单上签名。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，不能确认患者，须通过询问患者家属及核对腕带进行确认。4、输血过程中严密观察患者病情变化，认真填写输血观察记录单。5、输血时要遵循“先慢后快”的原则，开始输入速度宜慢，一般速度不超过20滴/分，观察15分钟无不良反应，再根据病情及血液种类调节滴速。成人一般为4060滴/分，老年人、儿童、心功能不全者酌减。6、输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量生理盐水冲洗输

16、血器，防止发生血液凝集现象。调换每袋血液时，必须坚持二人查对制度。输血器连续使用5小时以上，必须更换新的输血器。7、输入血液内不得随意加入其他药品，如钙剂、酸性或碱性药品、高渗或低渗溶液，以防止血液变质。8、输血过程中，应加强巡视，严密观察患者情况。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，尤应注意有无输血反应发生。若发现输血严重危害（指在输血中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血不良反应及经血传播疾病）时，应按照医院控制输血严重危害管理办法执行。9、输血完毕，血袋在28冰箱中至少保存24小时，已备必要时检验，将输血记录单放入病历。 2012年某一天，19:50

17、护士巡视病房过程中发现21床患者静脉通路的NS冲干净，便回治疗室错拿起12床患者的A型血浆200ml，于20：00未按照输血查对制度严格核对，给予AB血型的21床患者进行静脉输入A型血浆，20:15分进行输血观察时发现了滴注的血浆床号和姓名均不对，立即更换输血器及NS，观察病情变化，通知医生处理。危重患者护理管理制度1、护理人员根据医嘱及患者病情作好患者的各项护理工作。2、严密观察病情变化，必要时设专人护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。3、严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。4、认真、细致作好各项生活护理及基础护理，严防并发症，确保患者安全。5、严格执行床边交接班制度，对病情变化及各

18、种用药要详细交待，并做相应记录。6、做好危重患者的风险评估，每日进行风险评估，根据评估情况采取相应的护理措施。对于压疮评估存在风险的患者床头牌内放置“防压疮”警示牌，跌倒/坠床、深静脉血栓、误吸/窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等评估存在高度风险的患者床头牌内防止相应警示牌。7、对需要他科提供护理帮助的危重患者，由所在科室向护理会诊专家库成员或护理部提出申请，组织会诊。8、危重患者病情变化需要抢救时，参加抢救工作的护理人员必须遵守抢救工作制度，正确及时执行医嘱，严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。9、当危重患者需院内检查或转运时，要做好以下工作（1）充分评估患者，备齐相

19、应药品及物品，做好人力准备，有效应对意外发生。（2）根据患者病情选择合适的搬运方式，保持患者体位舒适，做好保暖。（3）途中保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，发现问题及时处理。（4）保持输液及各种管道的通畅，妥善固定，防止脱出、扭曲、返流。（5）在转运过程中，应与患者进行有效的沟通。（6）与接收科室医护人员认真交接患者病情、注意事项等。护理人员值班与交接班制度一、各科室由护士长安排护理人员全天24小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。二、根据科室情况实行APN或AN排班，可在正常排班的基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理调配本科室护理人员。三、各科室可根据需要设立一线、二线

20、听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后30分钟内到位，二线听班1小时内到位。在突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。四、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。五、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录，白班为夜班做好用物准备，（如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等），以便于夜班工作。六、实行床边交接班，交接不

21、清不得下班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。交接班的内容（一）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者。（二）医嘱执行情况、各项护理记录、各种检查标本采集、各种处置完成情况及后续工作。（三）查看昏迷、瘫痪等危重患者皮肤情况，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。（四）备用、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品的数量，器械、仪器的数量、功能状态等。（五）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整

22、齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。八、晨会集体交班由护士长主持，当日当班护理人员均应准时到会，严肃认真地听取夜班交班报告，交接内容及要求如下： （一）夜班护士汇报患者情况，对危重患者要重点交接，汇报内容简明扼要、重点突出。（二）护士长布置当日重点工作，传达各项会议精神。（三）在保证交班质量的基础上，晨会交班应于15 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。九、遇有下列情况时，不得进行交接班：（一）遇紧急情况或抢救时（可在紧急情况或抢救结束后进行交接班）。（二）交班或接班人员任何一方因特殊情况不能参加交接班时。严格执行“十不交接”衣着穿戴不整不交接危重患者抢救时不交接患

23、者出、入院或转科、死亡未处理好不交接皮试结果未观察、未记录不交接医嘱未处理完不交接床边处置未做好不交接物品、麻醉药品数目不清时不交接清洁卫生未处理好不交接未为下一班工作做好准备不交接护理记录未写完不交接护理不良事件主动报告制度一、护理不良事件：在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷，如：用药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、 严重药物外渗、走失、误吸或窒息、烫伤，及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件。二、护理不良事件的管理原则上执行医院医疗安全（不良）事件报告制度护理不良事

24、件分级1.级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2.级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 3.级事件（未造成后果事件） 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4.级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，未形成事实。三、护理不良事件报告流程（一）发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。（二）电话报告：对级警告事件和级不良后果事件，护士长立即电话上报科护士长和护理部，级未造成后果事

25、件和级隐患事件于24小时内上报科护士长和护理部，并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。（三）网络直报 发生安全（不良）事件后48小时内，当事人或其他发现人员通过医院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报，直报内容为医院医疗安全（不良）事件报告卡上的人员信息、不良事件情况、不良事件类别、副卡内容（护理不良事件报告表）及报告人信息。具体流程为：登录医院办公平台业务管理不良事件管理不良事件上报，按要求填写相关内容后“增加”发送。 护士长于7个工作日内组织全体护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，再次通过医院医疗安全（不良）事件上

26、报系统完善第一次“医院医疗安全（不良）事件报告卡”，填写内容为事件发生后及时处理与分析、事件处理结果及改进措施（科室/部门负责人填写）。具体流程为：登录医院办公平台业务管理不良事件管理不良事件上报，按要求填写相关内容后“修改”发送。 （四）书面报告 发生安全（不良）事件后48小时内，当事人或其他发现人员填写纸质版医疗安全（不良）事件报告表（可在医院办公平台-公共资料-医务部中下载），填写后上报医院投诉接待办公室。 书面报告仅限于在医院办公平台无法使用的情况下使用。四、护理不良事件具体管理要求（一）护理部指派专人负责不良事件管理，并对不良事件进行分类统计及分析。护理质量与安全管理委员会定期进行根

27、因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。（二）加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性上报氛围，鼓励主动上报。（三）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。（四）对于上报他人（含院外）发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给与200元/次的奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元。（五）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，处罚200元，情节严重者给予待岗、免职等

28、处罚，护士长隐瞒不报者，扣发护士长当月管理奖的50%。患者病情评估及汇报制度 一、住院患者病情护理评估及记录由当班责任护士负责完成。二、评估重点内容根据病情需要及医嘱决定。主要评估内容包括：生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；疼痛和症状体征管理；患者安全（坠床/跌倒、压疮等风险评估）；教育需求；治疗依从性等。三、新入院患者责任护士于患者入院后2小时内完成评估并记录，入院后行急症手术患者于手术返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。四、围手术期/介入患者（一）术前一日评估患者的病情、配合情况、心理状况、对手术的认知程度等，并记录在护理记录单/健康教育路径单上。了解女

29、性患者是否在月经期。（二）术后建立护理观察记录单。术后24小时内，每15分钟评估记录1次，至少连续评估记录3次，或直至生命体征平稳。生命体征平稳后改为每4小时评估记录1次。术后72小时内，每班至少评估记录1次。病情发生变化时随时评估、记录。五、住院患者发生病情变化，及时对患者病情进行评估并记录于相关护理记录单。六、危重患者（一）建立危重患者护理记录单，病情变化随时评估记录，病情稳定后至少每班评估记录1次。（二）危重患者建立风险评估记录单，每日进行风险评估，根据评估情况采取相应护理措施并做好记录。对于压疮评估存在风险的患者床头牌内放置“防压疮”警示牌，跌倒/坠床、深静脉血栓、误吸/窒息、非计划性

30、拔管、泌尿系感染等评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应警示牌。七、患者风险评估（一）患者入院2小时内完成风险评估与记录，遇抢救等情况可延长至入院6小时内完成。（二）对存在跌倒/坠床风险的患者，每周至少评估记录1次。患者发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化、使用高危药物等）时，随时评估记录。（三）压疮高度风险患者每48小时评估记录1次，中度风险患者每周评估记录2次，轻度风险患者每周评估记录1次。患者发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估记录。（四）及时将风险评估结果告知患者或家属，鼓励患者或家属参与相关护理措施的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。 八、对使用药物治疗的患者，随时

31、观察评估用药与治疗反应，如有异常即时汇报值班医师或主管医师，并做好相应处理。九、病情汇报：患者病情发生变化、评估发现异常或患者自述不适时即时向值班医师或主管医师汇报。请示报告制度1、重大工伤、交通事故、群体性中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救患者时。2、发生护理不良事件，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。3、涉及法律和政治问题的事件时。4、病房发生不安全情况，如患者失踪、伤人、意外死亡、受伤、自杀及自杀迹象、被盗等情况时。5、护理人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。6、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。7、国内、外学者来院访问、交流。8、科室开展护理管理改革、创新及新技术新业务。患者护理安全管理制度护理人员应全面评估患者病情，及早发现潜在的不安全隐患并采取积极有效的防范措施。严格执行各项查对制度，每日核对所有医嘱，发现疑问立即向有关医师反馈。未经核对的医嘱不得执行，一旦医嘱执行有误，不得隐瞒，立即通知医师并采取补救或抢救措施。除抢救外，一般情况下不执行口头医嘱。抢救患者时医生下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，经双人核对无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去，