translated-2022+ADA共识报告：心力衰竭-被低估的糖尿病并发症

1、1670Diabetes Care Volume 45, July 2022/carePop-Busui and Associates PAGE 1671心力衰竭：一种未被重视的糖尿病并发症。美国糖尿病协会的共识报告Diabetes Care 2022;45:16701690|/10.2337/dci22-0014Rodica Pop-Busui,1 James L. Januzzi,2 Dennis Bruemmer,3 Sonia Butalia,4 Jennifer B. Green,5 William B. Horton,6 Colette Knight,7 Moshe Levi,8N

2、eda Rasouli,9和Caroline R. Richardson10心力衰竭(HF)已被公认为是糖尿病的常见并发症，在糖尿病患者中的患病率高达22%，且发病率不断升高。数据还表明，糖尿病患者可能发生HF即使没有高血压、冠心病或心脏瓣膜病下载自/care/article-pdf/45/7/1670/685252/dci220014.pdf由客人于2022年7月8日提供知情同意报告因此，HF是这一易感人群的主要心血管并发症；HF也可能是许多糖尿病患者心血管疾病的首发表现。鉴于在过去十年中，全球糖尿病（尤其是2型糖尿病）的患病率增加了30%（预计患病率将进一步增加），HF对医疗保健系统的负担

3、将继续增加。这份由美国心脏病学会指定代表的美国糖尿病协会共识报告的范围是为执业医师提供关于糖尿病或糖尿病前期患者筛查和诊断HF的最佳方法的明确指导，目标是确保所有人都能获得最佳的、基于证据的管理，并降低严重并发症的风险，利用美国心脏病学会和美国心脏协会之前的政策声明。范围和需求的简要概述传统上，1型(T1D)和2型(T2D)糖尿病患者慢性并发症的预防和管理主要关注肾病、视网膜病变、神经病变和动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)（包括缺血性心脏病、卒中和外周血管疾病）(1)。然而，心力衰竭(HF)已被公认为是糖尿病的常见并发症，在糖尿病患者中的患病率高达22%，且发病率增加(2-4)。这种认可

4、在一定程度上源于关注新药治疗糖尿病的心血管安全性的试验。数据还表明，即使无高血压、冠心病或心脏瓣膜病，糖尿病患者也可能发生HF，因此，HF是该易感人群的主要心血管并发症(5)。鉴于在过去十年中，全球糖尿病（尤其是T2D）的患病率增加了30%(6)（预计患病率将进一步增加），HF对医疗保健系统的负担将继续增加。这份由美国心脏病学会(ACC)指定代表的美国糖尿病协会(ADA)共识报告的范围是1 Division of Metabolism,Endocrinology and Diabetes,Department of Internal Medicine,University of Michiga

5、n,Ann Arbor,MI 2Cardiology Division,Massachusetts General Hospital,and Cardiometabolic Trials,Baim Institute for Clinical Research,Boston,MA 3Center for Cardiometabolic Health,Section of Preventive Cardiology and Rehabilitation,Robert and Suzanne Tomsich Department of Cardiovascular Medicine,Clevela

6、nd Clinic Foundation,Cleveland,OH4加拿大阿尔伯塔省卡尔加里大学Cumming医学院医学和社区健康科学系5北卡罗来纳州达勒姆杜克大学医学中心医学部内分泌学和杜克大学临床研究所分部6弗吉尼亚大学医学部内分泌学和代谢分部，弗吉尼亚州夏洛茨维尔7Inserra Family Diabetes Institute,Hackensack University Medical Center,Hackensack Meridian School of Medicine,Hackensack,NJ 8Department of Biochemistry and Molecula

7、r&Cellular Biology,Georgetown University,Washington,DC9科罗拉多大学医学院医学系内分泌学、代谢和糖尿病科，Aurora,CO 10密歇根大学医学院家庭医学系，密歇根州安阿伯通讯作者：Rodica Pop-Busui,rpbusuiR.P.-B.担任主席，J.L.J.担任写作委员会副主席。本共识报告已由美国心脏病学会审查和批准。利用ACC(7)和美国心脏协会(AHA)(2)之前的政策声明，向普通内科医生、初级保健提供者和内分泌科医生提供明确的指导，并建议T1D、T2D或糖尿病前期患者进行HF筛查、诊断和管理的最佳方法，以降低严重并发症的风险。

8、本共识报告由ADA召集的写作组编写，由ACC代表通过一系列电话会议、电子邮件和2021年3月至2022年3月的独立工作制定。HF流行病学糖尿病患者中HF的患病率和发病率HF和糖尿病之间的流行病学相关性已得到公认（补充表1）(2，3)。几项基于人群的糖尿病和糖尿病前期队列纵向观察性研究的结果，包括Framingham心脏研究(8)、首次国家健康和营养检查调查(NHANES I)、流行病学随访研究(9)、Reykjavik研究(10)和苏格兰糖尿病熔融登记(3)，显示患有糖尿病或糖尿病前期的男性和女性患HF的风险比未患糖尿病的男性和女性高2-4倍(8,10)。此外，在当代队列（包括英国数百万初级保

9、健、住院、疾病登记和死亡证明记录相关联的患者）中进行评价时，HF是T2D患者最常见的心血管疾病的首次表现。在中位5.5年随访期间，T2D是HF事件和HF相关发病率和死亡率增加的独立风险因素(2，3)。这些数据得到了英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)近期证据的进一步支持，在10年随访期间，发生率高达11.9/1,000患者-年(11)。苏格兰糖尿病登记研究(3)的结果强调，T1D患者中HF的发病率和患病率也增加，而瑞典国家糖尿病登记研究(12)也报告，T1D男性和女性的HF住院粗发病率和死亡率比无糖尿病的男性和女性高2至5倍(3，13)，舒张功能障碍的患病率更高(14)。在最近一项纳入1200万

10、全球参与者的系统性综述中，研究者发现，HF在T1D男性和女性中的患病率可能甚至高于T2D患者(4)。校正年龄和相关合并症后，糖尿病和HF之间的有害关系持续存在(15)。虽然糖尿病病程较长与HF发生风险较高明显相关，但即使在新发糖尿病或年龄较小的个体中也观察到糖尿病与HF之间的相关性(14,16)。血糖控制和胰岛素抵抗与HF发生风险密切相关，表明任何血糖异常与HF风险和HF预后之间存在持续关系(10,11,17)（补充表1）。HF患者中糖尿病的患病率和发病率糖尿病和HF之间的关系具有独特的双向关联。例如，胰岛素抵抗在 60%的HF患者中普遍存在(18)，新发糖尿病在HF患者中比较常见，如几个大型

11、队列所示(19，20，21)（补充表2）。考虑到HF患者的糖尿病风险增加，数据表明该人群中血糖异常的患病率较高并不奇怪，患病率范围为基于社区队列的20%(22)至 药理学34%收缩性HF的干预试验（2327），急性失代偿性HF高达47%（2830).在HF患者中，糖尿病的患病率也出现了人种相关差异。几项研究发现，黑人、西班牙裔和美洲原住民HF患者的糖尿病患病率为47-56%(31-33)。同样，在心肌舒张功能受损的个体中，与白人(27.2%)相比，糖尿病在黑人(40.5%)和西班牙裔(40.9%)个体中更常见(33)。此外，在亚洲心力衰竭患者心源性猝死(Asian-HF)登记研究中，来自11个

12、亚洲地区的41.3%的HF患者还受到糖尿病的影响(34)。需要更明确的关于人种相关的糖尿病和HF交集对健康和风险影响的数据。很少有研究直接比较射血分数降低(HFrEF)与射血分数保留(HFpEF)的HF患者的糖尿病患病率和发病率。然而，在一项HF住院患者的研究中，HFrEF和HFpEF患者的糖尿病患病率均为40%(35)。需要更多关于HFrEF和HFpEF患者中糖尿病负荷分布的具体数据。关键点在整个血糖水平范围内，T1D和T2D均会增加发生HF的风险，但与T2D患者相比，HF在T1D患者中可能更普遍。即使在校正了年龄和合并症后，糖尿病患者中HF的发生率仍增加。HF可能是糖尿病患者的首次心血管并

13、发症。下载自/care/article-pdf/45/7/1670/685252/dci220014.pdf由客人于2022年7月8日提供接收日期2022年3月25日，接受日期292022年3月本文包含在线补充材料，网址为/10.2337/gshare.19538869.特定主题的共识报告包含全面审查，由专家小组（即共识小组）撰写，代表小组的集体分析、评价和意见。需要达成共识当临床医生、科学家、监管者和/或政策制定者希望对证据相互矛盾、新出现或不完整的糖尿病相关医学或科学问题提供指导和/或澄清时，就会生成报告。共识报告也可能突出证据的差距，并提出未来研究的领域来解决这些差距。共识报告不是美国糖

14、尿病协会(ADA)的立场，而是仅代表专家意见，在以下机构的主持下编写受邀专家的ADA。可在ADA临床会议或研究研讨会后制定共识报告。2022美国糖尿病协会。读者可以使用本文，只要作品被正确引用，使用是教育性的，而不是为了prot，作品没有改变。更多信息可参见/journals/pages/license. PAGE 1690 Consensus ReportDiabetes Care Volume 45, July 2022/carePop-Busui and Associates PAGE 1691下载自/care/article-pdf/45/7/1670/685252/dci220014

15、.pdf由客人于2022年7月8日提供风险因素T2D和T1D患者中HF的风险因素包括糖尿病病程、血糖控制不佳、不受控制的高血压、高脂血症、BMI较高、微量白蛋白尿、肾功能不全、缺血性心脏病和外周动脉疾病(2、12、13)。目前的趋势表明，糖尿病患者对可改变的风险因素的控制较差(36)，强调了在临床访视期间仔细审查每项因素的重要性。其对HF影响的概述如补充材料所示。病理生理学糖尿病患者中HF的病理生理学较为复杂，反映了多种风险因素与亚细胞通路失调（超出糖尿病相关高血糖的后果）协同作用的相互作用，所有这些因素均导致糖尿病心脏的功能和结构变化，如补充图1所示。“糖尿病性心肌病”定义为无冠状动脉疾病(

16、CAD)和高血压时的心室功能障碍(37)，是一种越来越被认识的疾病。一些与透析患者发生HF相关的潜在机制包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活、线粒体功能障碍、氧化应激、炎症、细胞内钙稳态变化、晚期糖基化终末产物形成增加和心肌能量底物改变，包括游离脂肪酸利用增加、葡萄糖利用减少和耗氧量增加，从而导致心脏效率降低(2,15,37-40)（补充图1）。尽管脂肪酸利用率增加，但甘油三酯和其他脂质代谢物（如神经酰胺、二酰基甘油等）在糖尿病患者的心肌中蓄积(15,41)。这些心肌脂质和葡萄糖代谢紊乱越来越被认为是糖尿病相关心脏功能恶化的早期事件(41)。最终，这些导致不适应性扩张、微血管稀疏、

17、脂毒性和一氧化氮利用度降低，导致进一步的心血管功能障碍。而HFrEF的主要机制被认为是直接的由相关CAD或高血压引起的心肌损伤，HFpEF病理生理学的统一理论提示内皮和微血管功能障碍的重要作用(42)。我们建议读者对详细描述这些机制的文章(15，43)和科学状态(2)进行综述。虽然T1D患者表现出早期HFpEF表型的特定结构特征，反映了左心室硬度增加(38)，但T1D和T2D患者之间也存在显著的HF相似性。共同的机制包括心血管自主神经病变(38,44)，在T2D患者(45)和T1D患者(40)中均与左心室舒张期舒张功能受损特别相关，以及冠状动脉微血管功能障碍(46-48)伴相关的冠状动脉微血管

18、功能和/或结构异常(47,49)，导致心肌灌注受损(39,40)。内皮和微血管功能的性别差异也可能在女性糖尿病患者的HF病因学中发挥关键致病作用(50)。越来越多的证据表明，患有糖尿病的女性表现出更大的内皮(51)、冠状动脉微血管(52)和舒张(48)与男性相比的异常患有糖尿病。女性糖尿病患者HF风险增加的潜在机制尚不完全清楚，但性激素、不同的心血管风险因素谱和/或男性和女性之间处方模式的差异可能起作用(53)。需要进一步的研究来阐明导致糖尿病（尤其是T1D）女性患者HF风险增加的确切机制，并确定适当的性别特异性预防和治疗策略。关键点糖尿病患者可能发生“糖尿病性心肌病”，定义为在无其他原因（如

19、CAD或高血压）的情况下左心室收缩或舒张功能障碍，女性风险过高。HFpEF和HFrEF均可在糖尿病患者中预先发送。糖尿病患者中HF的病理生理学反映了多种通路之间复杂的相互作用对心肌重塑和肌肉功能的有害影响。HF：诊断和临床分期HF代表了心脏结构异常和功能障碍以及相关心血管风险的连续统一体。ACC/AHA/HFSA（美国心力衰竭协会）HF指南(54)已阐述了对HF各阶段进行分类的有用方法，最近由心力衰竭通用定义和分类工作组(55)提出。检测HF高危人群（A期）或B期HF患者（无症状，但存在结构性/功能性心脏异常或相关生物标志物利钠肽或肌钙蛋白）将允许更早实施有效的策略，以预防或延缓糖尿病患者进展

20、为晚期HF，例如优化RAAS抑制剂和受体阻滞剂的使用，或更早开始其他最近证实能够预防HF进展的治疗，例如钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂(SGLT2i)。然而，现有检测无症状性HF的策略的实施并不理想，强调了更广泛地了解该主题的机会，并需要在此类个体中更努力地应用获益治疗。尽管超声心动图可以识别不适应性左心室重构的体征，但其常规应用并不具有成本效益，因此未被系统推荐用于无症状个体，包括糖尿病患者。另一方面，作为标准治疗的一部分，增加相对便宜的生物标志物检测可能有助于改善糖尿病患者的HF风险预测（表1）。A期：存在HF风险的个体已确诊的糖尿病表明个体存在HF风险，应将这些患者纳入A期

21、类别，并考虑进展至HF后期的风险较高。在此阶段，实现的血糖控制和其他风险因素可能会改变（或反而放大）临床HF的风险。上述风险因素在HF流行病学和阶段AHF高风险肥胖高血压高脂血症DKD冠心病性别氢氧化钠阶段B结构性疾病LV收缩功能障碍LV舒张功能障碍LV肥大心腔扩大瓣膜病充盈压升高或生物标志物升高阶段C/DHF症状劳力性呼吸困难端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难虚弱/疲劳体重增加生物标志物（NT-proBNP、BNP、hs-cTN）HF体征JVD下肢水肿移位性心尖搏动(HFrEF)持续心尖搏动(HFpEF)S3(HFrEF)，S4(HFpEF)成像（CXR，超声心动图）HEpEF HFrEF是至少1年

22、内重复正常升高图1-HF分期筛查和诊断的逐步方法。CXR，胸部X线；HFpEF，射血分数保留性心力衰竭；HFrEF，射血分数降低性心力衰竭；hs-cTN，高敏心肌肌钙蛋白；JVD，颈静脉扩张；LV，左心室。下载自/care/article-pdf/45/7/1670/685252/dci220014.pdf由客人于2022年7月8日提供 HYPERLINK /10.2337/figshare.19538869 补充材料，在评价糖尿病患者时应予以考虑。关键点任何诊断为糖尿病且具有图1所示风险因素的患者均属于a期HF类别。B期：HF前/早期检测ACC/AHA(2,55)B期HF与心血管和全因死亡风

23、险增加以及进展为更晚期的显性HF相关(2,54)（图1），可称为“HF前”。许多具有dia-betes的个体可归类为B期(54)。鉴于认识到生物标志物对于支持早期阶段心功能障碍检测的重要性，对近期心力衰竭的通用定义和分类中B期的定义进行了修订，以纳入具有以下至少一种情况的无症状个体：1）有器质性心脏病的证据，2）心脏功能异常，或3）利钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白水平升高(55)。该方法与2017年ACC/AHA HF重点更新兼容，后者发布了IIa类建议在早期阶段使用利钠肽测量来识别HF(2)。亚临床结构性心脏病B期可能存在的亚临床变化包括心室收缩或舒张功能障碍、LV肥大、心腔扩大、瓣膜病和/或充

24、盈压升高的证据。用于糖尿病患者B期HF特异性检测的生物标志物、利钠肽（B型利钠肽BNP；N末端B型利钠肽前体NT-proBNP）或高灵敏度心肌肌钙蛋白的测量尤其有助于识别B期HF并预测HF症状进展或死亡(55,56)（表1）。此外，虽然一种利钠肽或肌钙蛋白测量可提供重要的预后见解，但连续测量可检测任一增加的灵敏度值，以识别HF发生风险最高的患者(57)。例如，在阿格列汀与标准治疗(EXAMINE)试验的心血管结局检查中，T2D患者的两次NT-proBNP测量间隔6个月是可行的识别风险最高（均相关）、风险升高（基线较低，随访期较高）或风险较低（6个月测量值较低）的患者(57)。尽管收集了关于生物

25、标志物检测预测HF发作的大多数数据，重点关注T2D患者，但现有数据表明T1D患者也存在相似的相关性(58)。糖尿病患者中亚临床心衰的检测建议需要利钠肽或至少每年记录一次高敏心肌肌钙蛋白，以确定最早的HF分期，并实施策略以防止向症状性HF的转变。该建议是基于大量数据，这些数据表明这些生物标志物识别进展为症状性HF或死亡风险最高的A期或B期患者的能力，以及通过针对性干预或多学科治疗可降低此类患者风险的证据。2项HF高危个体的随机对照试验结果（1项仅入组受试者）表1-糖尿病患者中HF事件的生物标志物和最佳临界值人群生物标志物中位数队列研究研究随访结果生物标志物阈值和结果Thousand&1研究(58

26、)1,093例患者氨基末端脑利钠肽6.3年MACE*HF事件NT-proBNP 300 pg/mL：T1D，$18岁，41/1000人-年无已知心脏NT-proBNP 150 pg/mL：基线疾病10/1000人-年汇总队列来自6,799例患者NT-proBNP，17岁HF事件：hs-cTN$6 ng/L动脉粥样硬化风险血糖代谢障碍hs-CRP，糖尿病前期vs.NT-proBNP$125 pg/mL社区(ARIC)，（糖尿病33.2%，和糖尿病hs-CRP$3 mg/LDallas心脏研究糖尿病前期66.8%），心肌钙蛋白生物标志物评分5 1(DHS)和多种族且无CVDHR1.40 (1.09

27、1.80)研究基线vs. 1.82 (1.312.53)动脉粥样硬化(MESA)(56)生物标志物评分5 2HR 1.83 (1.372.45)vs. 2.42 (1.713.43)生物标志物评分3HR 3.68 (2.535.34)vs. 4.72 (3.167.04)检查(57)5,224例近期发生急性冠脉综合征事件的T2D患者氨基末端脑利钠肽597天HHF事件NT-proBNP 154.1420.4：HR 3.27 (1.20, 8.92)NT-proBNP 420.4至 50 pg/mL介入治疗的OR0.55 (0.370.82); P 50.003在无心脏病史的糖尿病患者人群中选择N

28、T-proBNP预防心脏事件(PONTIAC)(60)300例无CVD病史的T2D患者氨基末端脑利钠肽2年HHF或死亡NT-proBNP 125 pg/mL主要终点干预后风险降低65%HHF风险降低40%卡格列净4,330例患者氨基末端脑利钠肽6年HHF事件；HHFNT-proBNP125 pg/mL心血管T2D和任一CVD或死亡HHF事件：评估研究或多种风险HR 5.40 (2.6710.9)(CANVAS)(131,211)因素HHF或死亡：HR: 3.52 (2.385.20)所有HR和OR值均显示为95%CI。HHF，因HF住院；HR，风险比；hs-cTN，高敏心肌肌钙蛋白；LV，左心

29、室；OR，比值比。*MACE：因急性冠脉综合征、HF、卒中、心脏血运重建和死亡而住院。下载自/care/article-pdf/45/7/1670/685252/dci220014.pdf由客人于2022年7月8日提供T2D）显示，在利钠肽水平较高的患者中，更强化的干预可降低LV功能不全、新诊断HF或HF住院的风险(59,60)（表1）。一项在2,400例NT-proBNP 125 pg/mL的T2D患者中比较强化药物治疗（ACE抑制剂ACEi、血管紧张素II受体阻滞剂ARB或受体阻滞剂）与常规治疗的随机化试验目前尚不充分方式(61)。表1总结了这些队列和其他几个大型队列的数据，包括每种生物标

30、志物的阈值以及与HF风险的相关性。当使用BNP、NT-proBNP和高敏心肌肌钙蛋白作为连续变量时，数值越高，发生HF的相对风险越高；但是，对于临床效用，必须应用二分临界值。基于总人群和临床 试验 数据， 的 生物标志物临床使用阈值包括BNP$50 pg/mL和NT-proBNP$125 pg/mL，对于高敏心肌肌钙蛋白，值 健康患者人群的第99百分位数（高敏检测试剂盒的常用参考上限）。使用生物标志物识别并反过来降低HF风险应始终在全面临床评价的背景下进行，并得到所有可用信息的支持， 和 其中下载自/care/article-pdf/45/7/1670/685252/dci220014.pdf

31、由客人于2022年7月8日提供了解可能降低利钠肽或肌钙蛋白检测可靠性的已知混杂因素。在高龄患者中，更晚期的慢性肾病(CKD)或房颤可能导致预后生物标志物浓度更高，而肥胖可能降低利钠肽浓度，即使存在显著的HF风险。尽管生物标志物检测本身在医学上无害，但在识别到异常结果后可能进行级联检测，以增加现有糖尿病治疗建议的成本和复杂性。但是，由于正常BNP和NT-proBNP水平具有较高的阴性预测值，因此可用于排除HF的诊断(6264)，因此此类结果将妨碍进一步诊断或治疗。此外，在HF诊断和治疗方面存在重大差距，大量累积证据表明，检测到HF风险将增加治疗干预，以降低症状性HF的发生可能性。因此，在预期干预

32、可能更有影响力的时候，不可能低估HF早期识别的重要性(65)。在确定异常利钠肽或高敏心肌肌钙蛋白结果后做出的决定应根据患者的具体情况而定，但可能包括进一步的诊断研究，避免可能增加HF风险的治疗，以及引入已证实对预防该易感人群HF有用的治疗。这些步骤可以在糖尿病学家/内分泌科医生、内科医生和初级保健提供者以及心血管专家之间的合作下进行。虽然没有先例数据表明糖尿病患者人群更有可能从利钠肽或高敏心脏肌钙蛋白检测中获益，但某些高风险人群，如长期糖尿病、CKD或微量白蛋白尿患者，特别可能是检测诊断率较高的人群(66)。关键点许多糖尿病患者患有B期HF，定义为无症状至少符合以下一项：1）器质性心脏病，2）

33、心脏功能异常，或3）利钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白水平升高。HF的早期诊断可使目标治疗预防不良结局。建议至少每年测量一次利钠肽或高敏心肌肌钙蛋白，以确定是否存在B期HF，并确定进展为症状性HF的风险。BNP(50 pg/mL)、NT-proBNP(125 pg/mL)或高灵敏度心肌肌钙蛋白（ 第99百分位数参考上限）用于确定HF风险的有用临界值是基于人群数据和/或临床试验。识别异常利钠肽或高敏心肌肌钙蛋白应作为个体化管理决策计划的一部分（图2）。C期和D期：糖尿病患者的症状性HF现行HF指南(54,67)为HF的评估和管理提供了一般性建议。在以下章节中，我们将仅提供症状性HF评估和管理的简要概述

34、，这在很大程度上与糖尿病患者相同。诊断为C期和D期HF认为处于C期和D期的个体既往或当前有HF症状(54)。HF的初步诊断是基于就诊时的症状评估、体格检查的关键临床结果和支持HF诊断并排除个体就诊的替代原因的初始检测结果（图1）。HF症状。临床医生应获得全面的病史，以认识HF的症状和体征，这是临床诊断HF的关键。常见症状和体征见图1，通常反映液体潴留和充血，或低心输出量。通常，HFpEF患者的症状(54,55)与个体相似对于HFrEF，最常见的是劳力性呼吸困难、疲乏和水肿(54,55)。临床检查。对于大多数个体患者，临床体征可能包括体重增加和下肢水肿。作为临床检查的一部分（图1），应评估生命体

35、征和容积状态，包括当前体重和近期体重变化以及与肺啰音等充血一致的体格检查结果评估(68)。在心脏检查期间，侧向移位的心尖搏动和第三心音可能有助于分别评价心腔扩张和左心室充盈压(54)，并可检测到心脏杂音。在更晚期HF患者中，由于全身血管阻力增加，四肢可能会发凉；这种现象在D期患者中最常见。实验室评价和成像。对于疑似或确诊HF的个体，指南建议进行初始实验室检查：全血细胞计数、尿分析、血清电解质、血尿素氮、血清肌酐、血糖、HbA1c、空腹血脂谱、肝功能检查、铁研究和促甲状腺激素(54)。此外，建议进行12导联心电图检查(54)，以确定HF的特殊原因（即，心肌缺血、不受控制的心律失常），并可提供信息

36、指导治疗策略（例如，节律异常、考虑再同步治疗的QRS宽度）。生物标志物检测。建议对呼吸困难患者进行BNP或NT-proBNP的生物标志物检测，以识别或排除HF并评估其严重程度(67)。对于C期HF，与B期相似，由于其阴性预测值较高，正常BNP和NT-proBNP水平排除了失代偿性HF的诊断(6264,69)。虽然没有阴性预测值高，但相关BNP或NT-proBNP对HF诊断的阳性预测值仍具有稳健性(70)。利钠肽水平升高可能与几种非心脏原因相关，包括高龄、贫血、肾衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停、肺高压、危重症和败血症以及重度烧伤(67)。本节护理团队HF专家初级保健营养师内分泌学高级实践提供者药剂师社

37、会支持阶段D临床评估历史体格检查超声心动图利钠肽的定期评价侵入性治疗医疗管理与C期相同可能的心脏移植或左心室辅助装置护理团队初级保健营养师内分泌学阶段D阶段A阶段A临床医学评估管理历史ACEi/ARB物理优化BP和检查血脂控制定期优化评价血糖控制利钠的（SGLT2i、GLP-肽或高-1RA二甲双胍敏感性心脏首选）肌钙蛋白糖尿病伴或有心力衰竭风险的个体护理团队初级保健营养师内分泌学阶段C临床评估历史物理的阶段C检查高级实践超声心动图供应商可能的侵袭性药剂师评价其他专业根据需要定期评价利钠的社会支持肽目标SDOH医疗管理ARNI/ACEi/ARB阻滞剂MRASGLT2i利尿剂其他GDMT（根据需要

38、）持续血糖监测CRT/ICD避免DPP-4i避免TZD避免SU阶段B心脏病学阶段B护理团队临床医学初级保健评估管理营养师历史ACEi/ARB内分泌学物理SGLT2i心脏病学检查（GLP-1RA，靶向SDOH超声心动图二甲双胍定期评价首选；使用利钠剂胰岛素SU肽或高-替代品）心脏敏感性BP和脂质肌钙蛋白控制避免DPP-4i避免TZD避免SU图2-HF和糖尿病患者的多学科个性化治疗。DPP-4i，DPP-4抑制剂；SU，磺酰脲类药物。下载自/care/article-pdf/45/7/1670/685252/dci220014.pdf由客人于2022年7月8日提供利钠肽的诊断准确性似乎不受糖尿病存

39、在的影响(71)。如果临床暂停率较高，则可能需要对HIV、风湿病、淀粉样变性或嗜铬细胞瘤进行进一步的诊断评估(54)。无创心脏成像。非侵入性心脏成像包括胸部X线检查和超声心动图。胸部X线可用于评估心脏大小和肺充血，并评价呼吸困难的其他原因(54)。心脏扩大和肺脏扩张是HF患者中最常见的结果之一(69,72)。然而，胸部X线检查对诊断的敏感性较差(73)；5例急性HF患者中的1例在胸部X线检查中无充血体征(74)。经胸二维超声心动图联合多普勒评估是确定临床HF初始诊断和病因的关键诊断试验，可提供心脏结构和功能变化以及病因相关信息，并将区分HFpEF和HFrEF(54)。通常，预治疗射血分数(EF

40、)定义为EF$50%，但最近的数据表明，这可能扩展至$55%；这与受损心肌的超声心动图结果一起松弛是HFpEF的重要诊断标准，并且是用于诊断验证的算法的一部分(73,75)。左心室EF(LVEF)在41%-49%之间的患者称为HF伴“轻度减少” EF和LVEF患者#40%为HFrEF(55)。由于确诊HFpEF的挑战，表1所示的经验证的风险评分和生物标志物临界值可能有助于支持临床判断(73,75)。考虑到糖尿病与ASCVD风险之间的相关性，当糖尿病患者被诊断为HF时，在无禁忌症的情况下，强烈建议对阻塞性CAD进行后续评价。虽然过去负荷试验在此类适应症中发挥了一定作用，但随着非侵入性冠状动脉计算

41、机断层扫描成像的应用越来越多，解剖学定义可能是避免假阴性核试验风险的更理想方法。有创性冠状动脉造影应仅用于阻塞性冠心病试验前可能性大的患者，这些患者可能需要考虑血运重建，或用于负荷试验和/或冠状动脉计算机断层扫描检查结果不确定的患者。临床医生应注意对比 使用 针对 两者 冠状动脉计算机断层扫描和侵入性冠状动脉血管造影可能导致急性肾损伤，尤其是肾功能异常和有造影剂肾病风险的糖尿病患者。关键点临床医生应了解HF患者的多种症状、体征和生理学结果。建议对HF患者进行的实验室评估包括利钠肽、全血细胞计数、尿分析、血清电解质、血尿素氮、血清肌酐、葡萄糖、空腹血脂谱、肝功能和促甲状腺激素。还建议进行胸部X线

42、检查和12导联心电图检查。影像学检查，如经胸超声心动图将为疑似或证实的HF患者的评估增加有意义的信息。当糖尿病患者被诊断为HF时，临床医生应评估阻塞性CAD作为病因的证据。糖尿病患者的HF管理生活方式和营养生活方式治疗是HF风险管理的重要组成部分。若干下载自/care/article-pdf/45/7/1670/685252/dci220014.pdf由客人于2022年7月8日提供在这方面提出了多种生活方式方法，例如“Lifes Simple 7”，其为解决HF的可改变风险因素提供了重要的路线图(76)（补充表3）。一般建议对于所有HF和糖尿病患者，建议尽量减少酒精摄入并避免吸烟(2,77)。

43、适当的液体和盐摄入量是一个有争议的主题。当存在明显的液体超负荷或证实对液体摄入的敏感性而使用利尿剂不能轻易控制时，应严格限制液体摄入(67，77)。由于相关的合并症和使用利尿剂治疗、钾补充剂和RAAS阻断剂，包括ARB和脑啡肽酶抑制剂的联合治疗，HF患者的血清钾紊乱是常见的(78)。血清钾浓度独立预测HF的死亡率：U形关联，分布两端的风险较高(79)。在RAAS阻断的情况下，糖尿病患者发生高钾血症的风险增加；因此，临床医生应意识到这种潜在并发症(2,80)，并按照目前的建议实施定期钾监测(8,81)（补充表3）。此外，个体应接受有针对性的膳食咨询，通过避免使用非处方钾补充剂和钾基盐替代品、限制

44、高钾食物和饮料的摄入以及避免使用可能增加高钾血症风险的其他药物（如非甾体类抗炎药物）来维持正常的钾水平(2)。营养的作用关于营养计划在糖尿病和HF患者中的作用的证据正在出现。饮食建议应根据热量需求、个人和文化食物偏好、处方药物、超重或肥胖的存在以及合并的医疗状况进行个体化调整。考虑因素还应包括减少饱和脂肪的摄入，完全消除反式脂肪摄入、能量密度降低（ 125 kcal/100 g摄入食物）和偏好饮食模式，重点关注蔬菜、适量水果和全谷物、家禽、sh、低脂乳制品、豆类、非热带植物油和坚果，如采用控制高血压的饮食方法(DASH)或Mediter-ranean式饮食(82)（ HYPERLINK /10

45、.2337/figshare.19538869 补充 HYPERLINK /10.2337/figshare.19538869 表3).运动HF与缺乏体力活动和一般虚弱（包括dia-betes患者）之间存在强相关性，强调了常规体力活动和运动对预防和治疗HF的重要性(83)。例如，心脏僵硬通常在中年加速，但可以通过有氧运动逆转(83)。在HFpEF患者中，有规律的体力活动可抵消观察到的许多代谢和功能变化。在HF-ACTION（心力衰竭：一项研究运动训练结局的对照试验）中，2331例HFrEF患者（32%患有糖尿病）被随机分配到有氧运动训练组或常规治疗组，中位随访2.5年。所有个体的基线功能能力均

46、较低，但重要的是，与常规治疗相比，运动组的峰值耗氧量和6 min步行距离显著改善(84)。因此，在糖尿病和HF患者中，建议运动以改善功能能力(84)。应在开始对这些个体进行运动训练之前，制定个体化计划，包括风险分层、临床评估和心肺运动试验（补充表3）(83)。重量损失体重减轻通常具有显著的心脏代谢获益，可能对减少HF事件很重要。进行了Look AHEAD（Dia-betes中的健康行动），以评价强化生活方式干预是否可改变超重或肥胖T2D患者的心血管结局风险，报告的结果表明，BMI降低与HF风险降低相关(85)；脂肪量和腰围降低均与HF风险降低显著相关(86)，腰围降低周径与HFpEF风险降低特

47、别相关。关键点建议定期监测血清钾，尽量减少酒精摄入并避免吸烟。建议定期进行定制运动，因为已证明其对糖尿病和HF患者有益。体重减轻可改善心脏搏动风险因素，并可降低HF风险。针对健康的社会决定因素认识到健康的社会决定因素(SDOH)是实施针对性措施以改善因健康差异而不利影响的糖尿病患者的HF结局，并开发全面和文化敏感的治疗方法所必需的初始步骤。因此，提供者应积极筛查和确定所有患有糖尿病和HF的个体的SDOH，如工作和食物不安全、健康素养、适当和安全的住房以及获得医疗保健和药物(87-91)，并实施全面的多学科团队方法，以减轻这些个体在寻求纵向护理时面临的挑战。关键点供应商应确定可能对个体获得护理（

48、工作和食物不安全、健康素养、获得住房和安全环境）产生不利影响的SDOH因素，以减轻其影响。针对A期和B期HF患者推荐的药物治疗干预包括风险因素调整和结构性心脏病的治疗(54,92)。已知风险因素的有效管理，包括高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常和动脉粥样硬化疾病，可降低进展为显性HF的风险(54)，尽管实现了(36)目前推荐的血糖、血压(BP)和血脂目标仍不理想。使用ACEi或下载自/care/article-pdf/45/7/1670/685252/dci220014.pdf由客人于2022年7月8日提供在LVEF显著降低的无症状患者中，受体阻滞剂治疗可能在减缓HF进展方面特别有效(92)。通过

49、有效治疗，B期HF患者可能保持稳定多年(92)。A期或B期HF糖尿病患者的高血压管理尽管最佳血压控制仍然是所有存在高血压风险个体的主要目标HF，有一些特殊性高血压与糖尿病的交集。例如，在预防心脏病发作的抗高血压和降脂治疗试验(ALLHAT)中，与氯噻酮相比，多沙唑嗪治疗与糖尿病患者的HF发生率增加相关，尽管BP降低相似(93)。在老年高血压-2(STOP-2)患者中进行的Swed-ish试验结果表明，在老年糖尿病患者亚组中，ACEi在预防HF方面优于钙通道阻滞剂(94)。ACEi或ARB是T1D或T2D和高血压患者管理的首选药物，尤其是在存在白蛋白尿的情况下，以降低进行性肾病的风险，应优化其剂

50、量(95)。研究显示，在改善HF结局方面，噻嗪类利尿剂或ACEi治疗比钙通道阻滞剂治疗更有效(96)。使用噻嗪类利尿剂偶尔会导致糖尿病患者的血糖控制恶化和/或血清甘油三酯升高。尽管采用最佳剂量的ACEi或ARB进行治疗，但在高血压患者中仍存在盐皮质激素受体的过度激活。因此，盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)如螺内酯或依普利酮均不是治疗高血压的重要辅助药物。最近的研究表明，与甾体MRA相比，来那酮（一种非甾体选择性MRA，具有更强效的抗炎和抗纤维化作用）在糖尿病肾病(DKD)中具有优越的获益。在Finerenone减少透析肾病的肾衰竭和疾病进展(FIDELIO-DKD)试验中，在5734名CKD和T

51、2D患者中，确定nerenone治疗导致DKD进展和心血管事件、心肌梗死和住院的风险降低Finerenone降低糖尿病肾病患者心血管死亡率和发病率(FIGARO-DKD)显示，在7,400例T2D和DKD患者中，nerenone显著降低心血管死亡和非致死性心血管疾病终点，包括因HF住院(99,100)。因此，美国食品药品监督管理局目前批准来那酮用于减少DKD进展和降低包括HF在内的心血管并发症风险。这些药物与高钾血症风险相关，使用时需要仔细监测血清钾（详见补充表3）。关键点ACEi和ARB是治疗伴有T1D或T2D和高血压的A期或B期患者的首选药物，尤其是存在白蛋白尿和/或CAD的患者。研究显示

52、，噻嗪类利尿剂或ACEi治疗在预防进展为症状性HF方面比钙通道阻滞剂更有效，建议将其用于糖尿病和高血压患者的治疗。在糖尿病和DKD不伴症状性HF的患者中，使用nerenone（一种非甾体MRA）可减少DKD进展并降低偶发HF的风险。使用MRA和其他RAAS阻断剂时需要仔细监测血清钾水平。C期和D期HF的药物治疗：指南指导的药物治疗最近的临床实践指南和专家共识声明可用-能够提供关于以下方面的详细指导HFrEF治疗的标准指南指导的药物治疗(GDMT)的使用、开始和滴定以及监测的依据(67,101)；指导临床医生参考这些有用的文件，以获得关于药物选择、剂量和滴定策略的具体建议。在此，我们将仅审查预期

53、的护理组成部分，主要指存在HFrEF或HFpEF时使用GDMT相关的糖尿病特定主题。对于不存在禁忌症的症状性HFrEF糖尿病患者，GDMT的预期组分包括以下内容：1）血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂(ARNI)或ACEi/ARB，2）循证b-阻断剂，3）MRA，和4）SGLT2i.虽然HFpEF的GDMT选项定义不太明确，但SGLT2i目前也推荐用于HFpEF，如下所述(1)。治疗HFrEF的RAAS抑制剂。RAAS抑制剂是HFrEF管理的基础治疗，即使在既往使用ACEi或ARB的患者中也可增加LVEF(102)，降低住院或死亡风险，并改善健康状况。这类药物包括ARNI沙库巴曲/缬沙坦、ACEi

54、、ARB和MRA。ACEi一直是此类患者的主要治疗（ARB保留用于对ACEi不耐受的患者）。随着原型ARNI沙库巴曲/缬沙坦的开发，ACEi和ARB不再是治疗HFrEF的金标准肾素-血管紧张素抑制剂。沙库巴曲/缬沙坦含有脑啡肽酶抑制剂加ARB，有证据表明HFrEF的获益优于ACEi。在确定ARNI与ACEI对心力衰竭全球死亡率和发病率影响的具有里程碑意义的前瞻性比较(PARADIGM-HF)试验(103)中，与依那普利相比，沙库巴曲/缬沙坦治疗可使心血管死亡或HF住院率降低20%，在糖尿病受试者中也观察到这种获益(104)。这些结果和其他结果导致将沙库巴曲/缬沙坦作为I类药物嵌入临床实践指南中

55、(67)和作为HFrEF的首选一线治疗(101)。与ACEi或ARB相比，ARNI治疗与较高的低血压发生率相关，应监测个体的高钾血症或肾功能恶化，并且该药物不应用于有血管性水肿病史的个体。在大规模前瞻性双盲试验中已证实甾体MRA螺内酯和依普利酮可降低HFrEF患者的心血管死亡率和因HF住院。这些药物是GDMT治疗HFrEF的重要组成部分；然而，在患有下载自/care/article-pdf/45/7/1670/685252/dci220014.pdf由客人于2022年7月8日提供糖尿病高钾血症和急性肾功能不全的风险可能会限制处方这些获益药物的能力(105,106)。监测钾水平和使用钾结合剂可能

56、有助于MRA的使用。治疗HFrEF的b受体阻滞剂。在HFrEF患者中使用受体阻滞剂与LVEF改善、主要HF并发症（如心律失常、泵衰竭或死亡）风险降低和健康状况改善相关。有证据支持受体阻滞剂可用于HFrEF，包括琥珀酸美托洛尔、卡维地洛和比索洛尔。在HFrEF和T2D患者中，循证受体阻滞剂的使用与获益相关(107)。SGLT2i治疗HFrEF。近期SGLT2i试验纳入了HFrEF患者，如达格列净和预防心力衰竭不良结局(DAPA-HF)（45%为T2D患者）(108)，以及在射血分数降低的慢性心力衰竭患者中开展的恩格列净结局试验(EMPEROR-Reduced)（50%的T2D患者）报告了心血管死

57、亡或HF住院风险显著降低，以及与达帕列汀和恩格列净治疗相关的健康状态和生活质量改善(109,110)，与基线糖尿病状态和HbA1c连续体无关(111)。值得注意的是，EMPEROR-Reduced中恩格列净治疗导致MRA停药的患者较少(112)，而在DAPA-HF中，随机接受达帕列净治疗的患者中新发糖尿病不太常见(113)治疗HFrEF的其他药物。HFrEF不太常用的GDMT包括纯心率降低药物伊伐布雷定、肼屈嗪和硝酸异山梨酯联合治疗以及袢利尿剂。推荐伊伐布雷定用于HFrEF、静息心率为$70 bpm的窦性心律和接受最大耐受受体阻滞剂的患者，以降低HF住院的风险(114)。在特定情况下，尤其是患

58、有HFrEF(115)的黑人和发生高钾血症和/或恶化的个体中，肼屈嗪和硝酸异山梨酯的联合用药是ARNI、ACEi或ARB的有效替代品对一线肾素-血管紧张素阻滞剂或一线GDMT后仍有症状的患者的肾功能。不存在关于糖尿病状态改变肼屈嗪/硝酸异山梨酯疗效的具体随机数据。Vericiguat是最近研究的一种可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，适用于治疗EF 40%的个体患者的药物选择更有限，因为在该人群中探索的大多数GDMT降低风险的一致性低于LVEF#40%的患者。因此，此类患者的治疗通常集中于使用ACEi或ARB管理高血压、使用髓袢利尿剂管理充血和治疗促发因素（心脏瓣膜病、房性心律失常）。最近的HFpEF治

59、疗试验纳入了EF轻度降低的HF患者以及“经典的” HFpEF；因此，这些研究中的LVEF范围是典型的40%.根据最近的研究，使用目前支持螺内酯和沙库巴曲/缬沙坦治疗LVEF高达57%的HF患者。在醛固酮拮抗剂治疗保留心功能的心力衰竭(TOPCAT)试验中，虽然试验的主要结果是中性的，但螺内酯对这些患者的估计获益更强LVEF 75岁）中的获益仍不明确(124,125)；然而，他汀类药物的获益假定。尚不确定降低LDL的干预措施本身是否可预防糖尿病患者的HF；但是，在600例T2D受试者的回顾性研究中，与低强度或无他汀类药物相比，使用基线中等强度他汀类药物与中位6年随访期间较低的HF发生率相关，而与

60、LDL水平或CAD事件无关(126)。关键点临床实践指南建议根据年龄和背景风险因素使用他汀类药物治疗糖尿病患者。糖尿病高危或确诊HF患者的高血糖管理传统上，强化管理高血糖一直是所有糖尿病患者医疗管理的核心，因为针对接近正常血糖可降低微血管并发症（肾病、视网膜病变和神经病变）的风险(1,127)。此外，正如上文在范围和需求简述中所充分讨论的，研究显示，即使在无已知糖尿病的情况下，高血糖本身也会增加HF的风险（补充 表 1); 此 风险当HbA1c水平超过8%(92,128)。但是，尚无数据支持强化血糖控制作为降低T2D患者HF风险或结局的策略。纳入HF作为次要结局的几项T2D患者大型前瞻性试验的