2022医学课件婴幼儿先心病术后监护处理原则

1、婴幼儿先心病术后监护处理原那么上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心胸外科史珍英 2022.10.14 第一页，共八十三页。背景低龄、低体重化心脏畸形复杂化手术方案多样化监护治疗个体化第二页，共八十三页。ATS 2007;83:1438第三页，共八十三页。SCMC 新生儿术后情况低心排综合症 19.0%心律失常 8.4%低氧血症7.7%肺炎12.0%肾功能衰竭4.2%膈肌麻痹2.1%败血症1.4%延迟关胸50%多巴胺66%，米力农64%肾上腺素40%硝酸甘油20.7%硝普钠14%呼吸机使用平均 96hr监护室滞留平均 8d第四页，共八十三页。TGA术后24h心排量变化第五页，共八十三页。TO

2、F术后心排指数变化法洛四联症术后低心排趋势 史珍英 2002第六页，共八十三页。一、心功能评估方法有创监测CVP,LAP, RAP, CVP, ABP肺动脉热稀释导管, PiCCO SvO2,乳酸无创监测EKG: 心率, 心律, S-T段NBP, SpO2, ETCO2NiCO第七页，共八十三页。动脉血压脉压差增宽动脉导管未闭、主肺动脉窗、主动脉返流、B-T分流动脉搏动减弱(血管收缩或低心排)低血压通常是病理性的(低平波、不规那么波、圆钝波第八页，共八十三页。血压 灌注Percent of control1001208060Vascular resistanceBlood pressureCa

3、rdiac output第九页，共八十三页。经胸心内置管监测第十页，共八十三页。右房压监测反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室负荷右房SaO2：正常RA SaO2 69.1 - 81.4% 平均78.4%测RA、PASaO2，阶差 5% LR分流?第十一页，共八十三页。左房压监测反映左室前负荷,有效循环容量指标压力左心功能不全， MR、 MS、 LVOTO、AI、LR分流，心包填塞， 容量过多，A-V B波形高大V波MR ，异常波MS第十二页，共八十三页。肺动脉压监测监测PA压力变化,诊断治疗反响性肺高压及危象带热敏电阻探头导管测定心排量测定PvO2 反映组织氧供/氧利用关系80%,与RA阶差

4、5%,示LR分流 ?第十三页，共八十三页。14心排血量测定方法Ficks 法稀释法 (热稀释)Doppler 超声法生物阻抗法动脉脉冲轮廓分析法PiCCO第十四页，共八十三页。PICCO导管脉搏曲线分析利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形状分析需要中心静脉导管和置于大动脉的导管第十五页，共八十三页。Picco采用热稀释技术测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量PCCO)PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度时间变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化第十六页，共八十三页。第十七页，共八十三页。PICCO第十八页，共八十三页。第十九页

5、，共八十三页。乳酸监测血中乳酸含量 1.5 mmol/L组织灌注指标，与低心排相关乳酸变化趋势能预测病人预后 变化率 0.75 mmol/L.h 第二十页，共八十三页。术后血清乳酸变化率与转归0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO 89% Sensitivity 100% Specificity第二十一页，共八十三页。混合静脉血氧饱和度SvO2 50%, 提示CO下降 40%提示CO下降，组织氧输送缺乏SaO2S- SvO2/SaO2 ) 氧摄取率 反映氧输送和氧需求的关系 50死亡率第二十二页，共八十三页。术后PvO2与SvO2关系法洛四联症术后低心排趋势 史珍英 2

6、002第二十三页，共八十三页。CI与SvO2的关系Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46第二十四页，共八十三页。混合脑氧饱和度近远红外光谱仪(NIRS)评估脑氧输送和消耗之间的平衡无创心输出量的指标INVOS脑氧仪第二十五页，共八十三页。INVOS脑氧仪第二十六页，共八十三页。超声心动图 评估心脏收缩和舒张功能 测量左心室射血分数 心排量计算和热稀释法结果相近 组织 Doppler 分析 经食道超声心动图第二十七页，共八十三页。 优化前、 后负荷 尽快诊断剩余心脏缺损 预防低氧血症, 贫血, 酸中毒 轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗 合理使用改善心功

7、能的药物二、心功能不全处理第二十八页，共八十三页。右心功能不全 诱发因素 心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切 除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流解剖结构形成复杂的几何形态，难以用传统的方法监测右心功能 急性右心室限制性生理状况 第二十九页，共八十三页。右室收缩、舒张功能障碍 判断：心超检查心房收缩期有无前向舒张期肺动脉血流右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数降低右室限制性生理第三十页，共八十三页。右室限制性生理第三十一页，共八十三页。右室限制性生理表现：右室高压累及左室灌注及顺应性依赖右房收缩右室功能下降对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感心功能恢复慢，需长时间强心药物ICU滞留时间延长第三十二页，共八

8、十三页。心房水平右向左分流 心房水平创立右 左分流维持左室心排出量及氧输送磷酸二酯酶抑制剂有益 减容手术 Glenn术 第三十三页，共八十三页。肺动脉高压占左向右分流 69% 、瓣膜病 74%术后肺血管阻力增高的危险因素: .生后1-2天的新生儿 .肺静脉高压的婴儿和大龄儿童 .合并PVR增高的婴儿和大龄儿童 .心导管资料提示器质性肺高压 .机械性梗阻 .肺实质病变，左房压增高，血粘度增高第三十四页，共八十三页。Rashid A, et al. Arch Dis Child 2005;90;92-98第三十五页，共八十三页。肺血管疾病和先心病手术适应证COPVRShunt可手术艾森门格综合征?

9、第三十六页，共八十三页。肺血管阻力增高的影响因素肺泡低氧 血PH值 血管活性物质 体外循环神经系统的调控肺实质和胸廓疾病机械通气原发疾病第三十七页，共八十三页。肺动脉高压治疗进展：前列环素及其类似物 依前列醇,Epoprostenol静脉 贝前列素,Beraprost口服 依洛前列素,Iloprost吸入 内皮素双重受体阻滞剂A,B受体 波生坦, Bocentan口服 磷酸酯酶抑制剂 III、V、 氨力农 米力农 西地那非(Sildenafil) 钙离子拮抗剂 INO 第三十八页，共八十三页。Sildenafil防止INO撤离中的反跳现象Atz AM, et al. Anesthesiol 1

10、999第三十九页，共八十三页。吸入Iloprost疗法SCMC资料Pp/PsCI第四十页，共八十三页。联合治疗的前景Milrinone and nitric oxide: combined effect on pulmonary artery pressures after cardiopulmonary bypass in childrenKhazin et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:156Sildenafil augments the effects of inhaled nitric oxidefor postoperative pul

11、monary hypertensive crisisAtz AM, et al. JTCVS 2002;124:628The additive pulmonary vasodilatory effects of inhaled prostacyclin and inhaled milrinone in postcardiac surgical patients with pulmonary hypertensionHaraldsson A, et al. Anesth Anal 2001;93:1439INO/Sildenafil/Iloprost/Bosentaning第四十一页，共八十三页

12、。术后低心排治疗进展 钙增敏剂 增加心肌收缩蛋白对Ca+敏感性促进钙与心肌肌钙蛋白C的结合不增加心肌耗氧量、钙超负荷不导致心律失常、细胞损伤不损害舒张功能、不延长舒张期时间具有PDE抑制作用、改善前后负荷第四十二页，共八十三页。钙增敏剂 Calcium sensitizer药物：EMD-53998, MCI-154,左西孟旦 MCI-154 对慢性缺血性心衰治疗有利日本 抗休克治疗中国 左西孟旦 对低心排治疗有效美国 口服/静脉药代学相似中国 治疗CHF血流动力学改善中国第四十三页，共八十三页。第四十四页，共八十三页。PDE III 抑制剂PDE III 抑制剂 正性肌力作用 兼具扩血管功能对

13、心率影响小，心律失常发生率低可预防 LCOS 的发生负荷量可导致低血压第四十五页，共八十三页。第四十六页，共八十三页。米力农对新生儿、小婴儿防治术后低心排有效且平安性较好明显降低低心排的发生率 相对危险性下降 55P=0.023新生儿应用米力农需复查肌酐去除率以防止过度和过久的血管扩张 Prophylactic Intravenous use of Milrinone After Cardiac Operations in Pediatrics，PRIMACORP 第四十七页，共八十三页。脑钠肽Natriuretic Peptides松弛静脉和动脉平滑肌利尿作用阻断心脏交感神经兴奋性 疾病的诊

14、断和预后的生化指标治疗药物第四十八页，共八十三页。脑钠肽BNP药物 ： 奈西立肽Nesiritide 卡培立肽carperitide降低PCWP和SVR增加CO/CI/肾血流量、肾小球滤过率，用于CHF治疗Plasma NT-proBNP levels higher than 115 pg/ml can be used as a marker of RV dilatation and dysfunction.第四十九页，共八十三页。脑钠肽BNP第五十页，共八十三页。精氨酸血管加压素arginine vasopressin儿茶酚胺类耐药的低血压在受体位点增加儿茶酚胺类药物的反响第五十一页，共八十

15、三页。低剂量糖皮质激素一项回忆性研究：术后24h内给予糖皮质激素可明显减少正性肌力药物的剂量氢化可的松 50mg/m2/day第五十二页，共八十三页。甲状腺激素研究提示:T3可改善LCOS的血液动力学指标随机化研究:术后补充T3可增加心输出量临床研究 HR1 (n=14, 1-y-o)正性肌力药物, MvO2 2 (n=9, 房率、偶有P波夺获第六十二页，共八十三页。JET发生在术后 24 - 48 hr多见于室缺修补 ( AV canal 、 TOF 、TGA 、 TAPVC、Fantan 术后 年龄多小于 2岁可能与术后 低镁血症有关儿茶酚胺类药物可能 诱导或增加 心率病程具有自限性特征第

16、六十三页，共八十三页。JET的处理低温治疗：降温控制中心体温3435度，持续12天抗心律紊乱药物：胺碘酮、普鲁卡因酰胺、地高辛、心律平、麻醉状态: 镇静、肌松、扩血管电生理治疗: 食道调拨、使快速变为中速第六十四页，共八十三页。JET第六十五页，共八十三页。抗心律失常药物影响膜通道 Na离子 利多卡因、 普鲁卡因酰胺、普罗帕酮 K 离子胺碘酮、索他洛尔 Ca+离子维拉帕米婴儿慎用影响受体 - 受体艾司洛尔、心得安、 M2 受体 阿托品Na+-K+-ATP泵 地高辛第六十六页，共八十三页。三、呼吸辅助策略心肺功能互交影响机械通气策略撤机失败的相关原因 第六十七页，共八十三页。心脏术后肺功能的变化

17、肺内分流 术前正常值 5% 术后 13%血管外肺水肺泡气 动脉血氧分压差 50%病例 伴低氧血症(Air) PaO2 70mmHg第六十八页，共八十三页。0自主呼吸辅助通气PawBAABBA(-)(+)(-)(+)(-)(+)控制呼吸KPa PawVT (ml)VTVT压力- 容量环第六十九页，共八十三页。心肺功能互交影响第七十页，共八十三页。自主呼吸和正压通气时对血液动力学的影响自主呼吸间歇正压通气（IPPV)吸气时胸腔内压右心室前负荷左心室后负荷左心室前负荷第七十一页，共八十三页。策略：LR分流PH/PHC右心室后负荷 PVR 维持：较低PaCO2 28-30mmHg较好PaO2 100-

18、150mmHg适当代碱 NO气体吸入 高频振荡通气第七十二页，共八十三页。Glenn/Fontan、TOF术后右心功能不全较低 TV减低 PIP防止 PEEP 尽早撤机PaCO2 35-45mmHg为宜策略：第七十三页，共八十三页。策略： LV功能不全 正压通气/PEEP改善左心功能：限制静脉回流降低 LV后负荷维持肺容量保持肺泡开放控制肺水肿所致的肺不张改善氧合第七十四页，共八十三页。第七十五页，共八十三页。PRVC模式PIPCdynRIA-aDO2PaO2/FiO2SICIPRVCPC-整个呼吸周期的气道压力 预置吸气压力水平防止肺泡内压过高，尽量减少VILI有利于不宜充盈的肺泡充盈增加氧的弥散面积和驱动压第七十六页，共八十三页。撤机失败的相关原因 剩余分流、剩余梗阻、瓣膜返流 肺血流增加 肺动脉压力增加容量/压力