全身炎症反应综合征多器官功能不全-医科大学

1、全身炎症反应综合症（SIRS）脓毒症（SEPSIS）感染性休克（Septic Shock）基于2012版新疆医科大学第一附属医院儿科中心重症医学科 阿布来提全身炎症反应综合症 （Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）概 念SIRS是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应(失控的非特异/特异性免疫炎症反应)不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生、发展机制提出的新概念1992年美国胸科医生协会（ACCP）和危重急救医学会（SCCM），芝加哥联合会议1996年荷兰鹿特丹世界第二届儿科ICU大会，Hayden，儿科诊

2、断标准病 因其他创伤烧伤胰腺炎菌血症其他病毒寄生虫真菌感染脓毒症SIRSSIRS的病因及与Sepsis关系感染所致的为脓毒症(sepsis)；非感染如创伤、烧伤、窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称SIRSSepsis= SIRS+infection, morbility: 23-61%特 征致病因素（感染，非感染）失控的全身炎症反应（多米诺效应）以强烈炎症为主的临床综合征机 制机体过多“瀑布式”释放炎症介质：SIRS的实质体内炎症反应系统和抗炎症系统的严重失衡， SIRS是炎症反应过度的“介质病”，抗炎症系统反应过度则表现为免疫抑制或“免疫麻痹”(CARS)发生和发展决定于刺激

3、的大小及机体反应的强弱炎症介质1 致炎因子-harm or help? TNF、IL-1、IL6、和GCSF2 抗炎因子-harm or help?STNRFR、 SIL2等受体拮抗剂，IL4、IL10、IL134 其他 核因子-KB：激活是炎性反应的最初步骤 前降钙素：反映不同炎性反应的进程 CRP、PAF、NO、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM-1)、CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白-1（MIP-1） 体内炎症因子的产生与时间曲线血浆炎症因子浓度时间Ronco: 序贯理论、平行理论组织炎症因子损伤播散性炎性细胞活化和组织细胞损伤炎症反应异常剧烈SIRS局部杀死细菌、清除坏死组织

4、，防止炎症扩散正常炎症细胞活化（Activation of inflammatory cells）严重感染、创伤、休克等大量炎症刺激物 （缺氧、ET、C3a、C5a）损伤部位炎症细胞活化炎症介质、ROS、溶酶体酶、凝血物质大量释放和过表达AM等炎症介质TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、 ADP、 LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、L选择素炎症细胞 Mo-M、NG、噬酸性粒细胞、VEC、PLT 正反馈放大反应 SIRS与CARS平衡失控理论 Bone等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与CARS。出现休克、细

5、胞凋亡和多器官功能障碍SIRSCARS免疫功能全面抑制 CARSSIRS 38.5 或 同年龄组正常值2 个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激) ,或不可解释的持续性增快超过0.54 h ;或 1 岁出现心动过缓,平均心率 各年龄组正常值2 个标准差以上,或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关) 。4. 白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症) ,或未成熟嗜中性粒细胞 10 %。Criteria up-to-date抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗失败NOS阻断剂失败活化蛋白C（APC） :儿科不用激素的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗CRRT干预临床治疗2002

6、年Rocon/Bellomo“峰浓度假说”内皮功能免疫功能MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSEtimePlasma ConcentrationsENDOTOXININJECTIONPro and anti inflammatory responseLPSTNFIL-1IL-6IL-8IL-10HVHF may reduce the peak concentrations of PRO- and ANTI- inflammatory mediatorsExcess in plasma小 儿 脓 毒 症（Sepsis）脓毒症存在的（可疑或证实的）感染，并伴有感染的全身系统

7、表现感染性休克或脓毒性休克(Septic shock)脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效定 义败血症（septicemia）：病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素菌血症（bacteremia）：细菌仅在血循环中生存而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现毒血症（toxemia）：血液只含有毒素而无细菌脓毒血症（pyemia）：败血症过程中，病原菌集中在某些组织或器官，形成多处脓肿传统概念-淘汰过去10 年, 严重感染的发生率增加了91.3% 以每年1.5% 8.0% 的速度上升全世界每年大约1 000 人中3 人发生严重感染和感染性休克脓毒症的病死率1318严重感染的病死率仍高达30% 7

8、0%流行病学 感染 SIRS病 因 及 机 制1991年成人医学会议公布SIRS/脓毒症/脓毒性休克2001年12月:“国际脓毒症定义会议”(无儿科定义)(international sepsis definitions Conference)美国危重病医学会()、欧洲加强治疗医学会()、美国胸科医师学院()、美国胸科学会()和外科感染学会()(北美和欧洲29位专家参加)2002年2月:“得克萨斯圣安东尼奥会议”(以成人为基础的儿科定义,并与2005年正式公布)2008/2012国际新指南认识 进展全身炎症反应综合征( SIRS) 至少出现下列四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异

9、常:中心温度 38.5或同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激) ;或不可解释的持续性增快超过0.54.0 h。 或 1岁出现心动过缓,平均心率各年龄组正常值2个标准差以上;或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症) ;或未成熟嗜中性粒细胞 10%全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义2004-2008国际拯救脓毒症会议感染存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)的感染;或与感染高度相关的临床综合征感染的证据包括临床体检、X摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液中出

10、现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜)脓毒症SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果严重脓毒症脓毒症+下列之一:心血管功能障碍;急性呼吸窘迫综合征; 2个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克脓毒症并心血管功能障碍全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义2004-2008年国际拯救脓毒症会议内毒素（LPS）或DNA：脓毒症的主要触发剂前降钙素（PCT）：0.5ng/ml，2，10，细菌与非细菌，特异性高CRP：重叠高，细菌与非细菌促炎与抗炎介质：IL-6、TNF 活化蛋白C（APC）：预后高迁移率族蛋白B (HMGB1)：DNA过程巨噬细胞移

11、动抑制因子(MIF)肾上腺髓质素、心钠素原脓毒症诊断生物学指标诊 断 严重脓毒症：脓毒症+导致的脏器功能不全和组织低灌注 组织灌注不良：感染引起的低血压、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压脓毒症诊断感染，证实的或可疑的，及以下一般情况发热（38.5）低体温（核心温度90bpm或超过正常年龄相关值的2个标准差心动过速意识障碍明显的水肿或液体正平衡（20mL/kg，24h后）无糖尿病情况下的高血糖（140mg/dL或7.7mmol/L）炎症情况白细胞增多（12*109/L ）白细胞减少（4*109/L）白细胞计数正常，有超过10%的幼稚白细胞血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标

12、准差血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差血流动力学情况低血压（成人SBP90mmHg，MAP70mmHg，SBP下降超过40mmHg，或低于正常年龄相关值的2个标准差）脏器功能障碍情况低氧血症（PaO2/FiO2300）急性少尿（尽管已进行液体复苏，但尿量0.5mg/dL或44.2umol/L凝血功能异常（INR1.5或APTT60s）肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少（4 mg/dL或70umol/dL）组织灌注高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或花斑严重脓毒症诊断严重脓毒症的定义：脓毒症诱导的低灌注或脏器功能障碍 脓毒症诱导的低血压乳酸高于正常值上限尿量0.5mL/(kg.h

13、)，持续至少2小时，尽管已进行液体复苏 急性肺损伤PaO2/FiO2250 ，肺部炎症不是感染源 急性肺损伤PaO2/FiO22mg/dL或176.8umol/dL 胆红素2 mg/dL或34.2umol/dL 血小板1.5）脓毒性（感染性）休克(septic shock)休克血流动力学改变1、分布性休克 心输出量正常或增高，外周循环阻力下降（高动力型），肺循环阻力略有升高。 2、局部组织灌注不足3、氧输送障碍4、氧代谢障碍不能只以“正常”的血流动力学参数来界定，而应注重循环血量是否满足组织的代谢需求 休克类型高排低阻型休克感染性休克+液体复苏分布性休克儿童感染性休克(脓毒性休克) 代偿期(早

14、期) 临床表现符合下列6 项中3 项: 意识改变,烦躁不安或萎靡,表情淡漠。意识模糊,甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克) 皮肤改变,面色苍白发灰,唇周、指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉。如有面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥为暖休克心率脉搏,外周动脉搏动细弱, 心率、脉搏增快。毛细血管再充盈时间3 s (需除外环境温度影响)。尿量1岁10岁 70+(2年龄)中央和远端脉搏的触摸终末器官: 脑脑: 意识水平。烦躁，昏迷A Awake（神智清醒）V Responsive to voice（对声音有反应）P Responsive to pain （对疼痛有反应）U Unresponsive（无反应）终末器官：皮

15、肤灌注皮肤颜色：粉红苍白紫绀皮肤发花末梢温度毛细血管再充盈时间皮 肤 呈 明 显 大 理 石 花 纹毛细血管再充盈时间正常毛细血管再充盈时间为温暖环境下2sec，尤6sec终末器官：肾尿量 正常12ml/（kg.h）少尿1ml/kg.h无尿1 ml(kg.h)意识正常之后目标：ScvO270%，心指数CI在3.3-6.0L/（minm2）儿童脓毒症休克时，乳酸水平通常可能是正常的，乳酸清除率不适用初始复苏推荐使用美国危重病儿科高级生命支持协会2009年颁布的脓毒症休克指南推荐诊治难治性休克时评估及纠正气胸、心包填塞、内分泌急症等情况。内分泌急症包括肾上腺功能减退和甲状腺功能减退。某些患儿还需注

16、意是否存在腹腔内高压初始复苏6 h 内达到复苏目标: 中心静脉压(CV P) 812mm Hg(机械通气12 15 mm Hg) 平均动脉压65mm Hg尿量0.5m l/kg.h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 (ScvO 2 或SvO 2) 0.70若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug . kg-1 .min -1)早期复苏目标导向治疗(early goal directed therapy, EGDT)感染性休克分布性心搏出量正常乃至增加(复苏后高排低阻)低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压仍为不良征象在相对低血容量情况

17、下肝脏仍可增大早期表现包括发热、体温不升、心跳及呼吸加快等渗晶体液或白蛋白：晶体液20 mL/kg（等量白蛋白） 5-10分钟（低容量休克）严重溶贫无低血压：输血（晶体及白蛋白之前）初始复苏阶段：40-60mL/kg或更多液量临床目标：低血压纠正，尿量增加，CRT好转、外周血管搏动，意识状况改善，不引起肝肿大及肺部罗音（如出现需强心，暂停液体复苏）液体复苏血压正常或低血压儿童：低血容量性休克均给予液体复苏。儿童血压并单独作为可信指标肝肿大及肺部罗音是液体过度的有用指标，若缺乏表示液体严重缺失液体复苏无效的儿童难治性休克通常需要强心药物及机械通气不推荐羟乙基淀粉液体复苏液体复苏当心脏充盈压提高而

18、血流动力学未相应改善时应减少补液（自身输液）注意渗漏综合症（Leakage Syndrome）需同时留置cvp导管（CVP以及输液）和有创动脉血压液体复苏尽早开始静脉抗生素治疗，血管通路建立前可肌注或口服 重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好组织穿透力（重拳猛击）应每日评价以保证疗效、耐药、减少毒性、节约费用铜绿假单胞菌感染应联合治疗经验性联合治疗建议不要超过3-5天，尽快药敏单药治疗，抗感染疗程7-10天建议检测降钙素浓度帮助临床医师判定何时停用经验性抗感染治疗有严重炎症表现却无明确感染依据者不推荐抗生素治疗抗生素治疗病因治疗 清创和

19、控制感染源非常关键，包括：坏死性肺炎、坏死性筋膜炎、坏疽性肌坏死、脓胸、脓肿。内脏穿孔时需修复及清洗腹腔。成人要求在明确感染灶后的12小时内处理血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除克林霉素和抗毒素治疗中毒性休克综合症。静脉丙球作用不明确，合并难治性休克时可考虑使用艰难梭菌肠炎需肠内抗菌治疗，严重病例推荐口服万古霉素正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（多巴胺不再首选）米力农，左西孟坦使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用血管收缩药 首选去甲肾上腺素，去甲肾上腺素无效时，可考虑选择肾上腺素；无效采用血管加压素，0.04ug/kg.min血压正常的低排高阻型休克，强心同

20、时可使用扩血管治疗小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管动脉平均压应65mmHg（儿童尽量不低于55mmHg） 血管活性药物的配伍高排低阻：多巴胺去甲肾上腺素 低排高阻：多巴酚丁胺硝普纳/6542 心源性：强心、利尿、扩血管低血容量性：扩容药物血管活性药物的使用必须是基于病因治疗和液体复苏皮质类固醇 脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（液体复苏+心血管支持后稳定患者不用，不存在休克时不用）氢化考的松 /甲基强的松龙；无需做ACTH刺激试验停用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 初始治疗阶段应激剂量(50 mg/m2/24 h)输注；短期内逆转休克

21、需要最大50 mg/d/24 h持续输注使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素血制品使用Hb70g/L时应输红细胞悬液，Hb达10g/L （稳定后7-9g/L）促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血; 反对使用抗凝血酶，APC淘汰输血小板指征： 血小板10109/L 血小板10-20109/L，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板50109/L儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，给予血浆输注治疗。大量血浆输注需同时使用利尿剂，持续肾脏替代治疗或血浆置换，来防止液体负荷超过10%。小潮气量：6ml/Kg 平台压30cmH2O 容许性高碳酸血症设

22、定PEEP以防止呼气末肺塌陷 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气机械通气脓毒症导致的ALI/ARDS：保护性通气策略难治性休克床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎 30-45度无创通气应用指征 轻中度型呼衰 血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰难治性低氧血症采用肺复张手法，无创通气（NIV），建立撤机计划；高PEEP会引起静脉回流减少，需要更积极的液体复苏及升压药的使用反对常规使用肺动脉漂浮导管镇静、镇痛和肌松剂接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案 尽量避免使用肌松剂。早期的、脓毒症诱导的ARDS和PaO2/FiO2

23、150mmHg的患者可短期（48h）使用神经肌肉阻滞剂。丙泊酚不应长时间用于小于3岁的婴幼儿，脓毒症休克的患儿避免或谨慎使用依托米酯或右美托咪啶。脓毒症休克时药物代谢减少，药物相关副反应危险增加血糖控制婴儿糖速46 mg/（ kg. min），新生儿6-8 mg/（ kg. min）血糖水平应控制在180mg/dl 胰岛素速度：0.010.05u/kg.hr 新生儿和儿童输注葡萄糖需配合胰岛素治疗每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖营养支持治疗成人建议若能耐受，诊断严重脓毒症/脓毒症休克的48小时内，给予口服或肠内营养，而不是完全禁食或仅经静脉输注葡萄糖避免第一周强制性全热卡喂养，低剂量喂养逐步加量第一周内使用静脉葡萄糖输注和肠内营养结合喂养，不建议单独静脉营养不建议对于严重脓毒症的患者使用添加