9-妊娠期合理用药

1、 妊娠期合理用药 妇产科 李敏2022年11月30日第一页，共四十一页。胎儿处于发育过程，各器官发育未完善孕期如用药不当，对孕妇、胎儿，新生儿可能产生不良影响国外：孕妇平均每人用药3.34.1种 最常用的处方药物:抗生素 Over-the-counter(OTC)：1/22/3 解热镇痛药最常见第二页，共四十一页。前言过去认为胎盘是天然屏障，药物不会通过胎盘危及胎儿60年代初，新药反响停镇静、止吐 -海豹肢畸形目前存在问题：-孕期患各种疾病需用药物治疗时亦不肯用药，以致病情加重-孕期患疾病需用药物治疗，药物选择不合理第三页，共四十一页。孕期药物代谢与运转孕妇的药物代谢特点吸收更完全；与白蛋白结

2、合少，血中游离药物增加；排泄增加、药物半衰期缩短 妊高征或慢性肾炎等病合并肾功能不全时，对所应用药物的半衰期应重新估计 第四页，共四十一页。胎盘与药物运转 药物本身特点和药物的浓度差是影响药物的转运速度和程度的主要因素分子量小、脂溶性高、非结合的、非离子化高第五页，共四十一页。胎儿药理特点药物进入胎儿体内主要通过胎盘，也可通过吞咽羊水，自胃肠道吸收少量药物药物分布至脑和肝脏较多。缺氧时，由于血流的再分配，分配至脑血流增加，药物就更集中在脑组织中 第六页，共四十一页。孕期药物不良影响及用药选择 药物对胎儿、新生儿不良影响 妊娠期用药原那么 妊娠期用药具体选择第七页，共四十一页。第八页，共四十一页

3、。药物对胎儿产生不良影响的主要影响因素药物本身的性质药物剂量、用药时间、用药途径胎儿对药物的亲和性最重要的是用药时的胎龄 第九页，共四十一页。受精后2周内(Ovum) 药物对胚胎的影响是“全或“无 受精2周8周以内(Embryo) 称为“致畸高度敏感期 神经组织于受精后1525日； 心脏于2040日； 肢体2446日易受药物影响 第十页，共四十一页。受精后第9周至足月神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化 -受到某些药物作用后，由于肝酶结合功能 差及血脑通透性高，易使胎儿受损 -对中枢神经系统的损害还可表现为胎 儿生长受限，LBW和远期功能行为异常等 Functional teratogenes

4、is)第十一页，共四十一页。妊娠期用药原那么 生育年龄准备怀孕的妇女用药应慎重孕妇健康有利于胎儿的正常生长发育，急、慢性疾病的患者应在孕前进行治疗孕期非必需的药物尽量少用，尤其是在孕3个月以前 孕期患病，必须用药时，应根据病情需要选用有效且对胎儿比较平安的药物 第十二页，共四十一页。单独用药而防止联合用药；选用结论比较肯定的药物防止使用比较新的、但尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物。严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药。孕妇已用了某种可能致畸的药物，应根据用药量，用药时间等因素综合考虑处理方案。早孕期用过明显致畸药物应考虑终止妊娠。中药或中成药一般可按药物说明书孕妇“慎用或“禁用执行。 第

5、十三页，共四十一页。美国FDA公布的药物对胎儿的危险性等级的分类表1A级：对照研究显示无害。已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最平安的B级：对人类无危害证据。或动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究。C级：不能除外危害性，动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。本类药物只有在权衡了解对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。 第十四页，共四十一页。美国FDA公布的药物对胎儿的危险性等级的分类表2D级：有对胎儿危害的明确证据。尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处，如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用。X级：在动物或人类的研究均说明它可使胎儿异常，或根据经验认

6、为在人、或在人及动物，都是有害的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。第十五页，共四十一页。孕期用药对胎儿或新生儿影响 Medication cause toxicity in the Fetus/ or Newborn糖皮质激素 Hyperglycemia降压药 孕妇低血压-胎儿心动过缓免疫抑制剂 免疫抑制、骨髓抑制、FGR？硫酸镁 低钙/ 佝偻病碘化物 甲低降糖药 新生儿低血糖第十六页，共四十一页。孕妇用药具体选择 抗感染药物青霉素类 对孕妇最平安的抗感染药物。首选青霉素(B)，如耐药可改用氨卞西林(B)或羧卞西林。头孢菌素类 此类药物多属 (B)，可通过胎盘，由于孕期肾去除率增高，药物半衰

7、期较非孕期短。 第十七页，共四十一页。大环内酯类 红霉素(Erythromycin) (B) 毒性小，可用。螺旋霉素(Epiramycin) (C) ，未见到对孕妇和胎儿有害的报道，常用于弓形虫感染氨基糖苷类 链霉素 (Streptomycin) (D)，肾毒性和耳毒性第颅神经受损,孕期防止使用。庆大霉素(Gentamycin) (C) ，孕期可用。第十八页，共四十一页。克林霉素 (Clindamycin)B ，可通过胎盘，并造成胎儿血内明显的药物浓度，但孕期应用无致畸报道，故孕期用此药相对平安。抗结核药 孕期结核首选乙胺丁醇 (B) 抗真菌治疗 克霉唑(Clotrimazole)B,制霉菌素

8、(Nystatin)B，咪康唑(Miconazole) (Cm) 对胎儿均无害 抗寄生虫药物 甲硝唑(Metronidazole)B对滴虫性阴道炎和BV都很有效。 第十九页，共四十一页。呋喃坦丁 (呋喃妥因) ( B ) 孕期治疗泌尿系感染， 孕晚期应用可致新生儿溶血。 抗病毒药 阿昔洛韦无环鸟苷AcyclovirC孕期必要时可用。利巴韦林 Ribavirin( 三氮唑核苷,病毒唑，Virazole)X本品有较强的致畸作用,禁用 第二十页，共四十一页。降压镇静剂硫酸镁(Magnesium)B平安、对胎儿无致畸作用。新生儿低钙、肌张力低下、嗜睡、呼吸抑制第二十一页，共四十一页。肼苯达嗪Hydra

9、lazineB 无致畸作用。使用时注意监测血压，头痛、心悸。甲基多巴(Methydopa)C平安。适用于妊娠并原发性高血压或高血压并发妊高征。硝苯地平 Nifediping 心痛定(C ) 属钙离子通道阻断剂拮抗剂。动物实验有致畸胎作用，人类无报道。孕早期慎用。第二十二页，共四十一页。贝洛尔 Labetalol (柳胺卞心定) ( C ) 属、受体阻断剂，口服平安，孕期不用静注，因可降低胎盘血流量。硝普钠 (Nitroprusside Sodium) (D) 为速效、强效，作用短暂的血管扩张剂，可通过胎盘。用量过大可引起胎儿氰化物中毒及颅压增高。仅用于重度妊高征，其他降压药无效而又急需降压者。

10、产前应用不应超过24小时。第二十三页，共四十一页。强心剂洋地黄(B) 快速通透胎盘进入胎儿； 孕妇服用能治疗胎儿心动过速、胎儿充血性心衰； 孕妇服用过量，致胎儿持续缺氧和死产； 第二十四页，共四十一页。镇静剂吗啡(Morphine)B/D 对动物无致畸性，但有强烈成瘾性，可通过胎盘，分娩过程应用对胎儿、新生儿产生呼吸抑制作用，一旦出现新生儿呼吸抑制，可用纳洛酮对抗。哌替定Pethidine (度冷丁Dolantin)B/D分娩过程对新生儿呼吸亦有抑制作用，较吗啡轻。第二十五页，共四十一页。氯丙嗪(Chlorpromazine)(C) 、异丙嗪C 对胎儿无影响。分娩过程应用注意对新生儿呼吸产生抑

11、制作用，新生儿肌张力低下。巴比妥类(Phenobarbital) (D) 动物实验说明有致畸性，但对人类危害较小。本品可透过胎盘，孕妇长期大量应用时，可出现胎儿生长受限，呼吸抑制，及新生儿药物撤退综合征。第二十六页，共四十一页。 地西泮 Diazepam安定D动物实验有致畸作用，人类无报道。本品积聚在胎儿心脏较多，引起胎儿心率减慢，还可引起新生儿Apgar评分低，高胆红素血症，肌张力减低等。产程中局部单次用药，未见不良影响 普奈洛尔心得安 PropranololC 孕期长期应用可引起FGR，新生儿呼吸抑制，心动过缓和低血糖。属慎用药 第二十七页，共四十一页。解热镇痛对乙烯氨基酚扑热息痛，醋氨酚

12、，百服宁，必理通，泰诺林，斯耐普，AcetaminophenB为非那西汀的代谢产物。目前尚未发现有致畸影响。妊娠各期短期应用是平安的。第二十八页，共四十一页。降糖药胰岛素(Insulin)B分子量大，不易通过胎盘，对胎儿影响不大。口服降糖药 磺脲类可刺激内源性胰岛素生成或释放，孕晚期使用可增加新生儿低血糖的危险。甲苯磺丁脲降糖宁 D 860D/C有动物致畸，人类未见异常。 2000年：Langer O, Glyburide (优降糖 2001年：ADA guideline第二十九页，共四十一页。抗甲状腺素和碘制剂丙硫氧嘧啶(Propylthiouracil)D通过胎盘少如用于孕4个月以后，可作

13、用于胎儿，阻止甲状腺碘化，使垂体释放大量促甲状腺激素，形成先天性甲状腺肿，出生后可自行消失。胎儿于4个月前甲状腺尚无功能，故此期间用药对胎儿应无影响。碘化物D长期大量应用含碘的祛痰剂或应用同位素碘检测甲状腺功能，可使胎儿甲状腺功能低下或出生后智力低下。故孕早期可用，孕4个月后应防止使用。 第三十页，共四十一页。糖皮质激素氢化可的松 Hydrocortisone? 泼尼松强的松Prednisone泼尼松龙强的松龙 Prednisolone等均属B 类药物。动物实验有致畸作用，人类未见有报道。但孕期长期大量应用，要注意对胎儿、新生儿肾上腺皮质功能的影响。第三十一页，共四十一页。促胎肺成熟药物的合理

14、应用1994年，NIHNational Institutes of Health)推荐(1972年Liggins & Howie)地塞米松(Dexamethasone) C 6mg im,q12hr,共4次倍他米松(Betamethasone) C 12mg im,q24hr,共2次第三十二页，共四十一页。产前多疗程糖皮质激素治疗母儿的影响存在争议国外仍在进行多中心随机对照试验产前多疗程糖皮质激素治疗对母儿的可能危害，建议这一治疗措施不常规用于有持续早产危险的孕妇首次治疗后1周内未分娩，再重复用药应基于7天内有发生早产可能者第三十三页，共四十一页。抗凝药肝素 (Heparin) C 分子量大，

15、不易通过胎盘，孕期可用。华法令 能透过胎盘，早孕期应用会导致胎儿畸形的发生，包括眼畸形、鼻发育不良、点彩状软骨钙化、视神经萎缩。早孕期禁用。中、晚孕期应用，胎儿有出血倾向CNS defects第三十四页，共四十一页。抗癫痫药苯巴比妥、卡马西平、扑米酮苯妥英钠 Sodium PhenytoinD弱致畸剂。孕期慎用。三甲双酮、丙戊酸钠抗癫灵均属D类。均可通过胎盘，有致畸作用。 第三十五页，共四十一页。吸毒 对母、儿影响存在争论。 虽然各种毒品对母、儿影响不同，但吸毒母亲的新生儿多有戒断综合征药物撤退综合征第三十六页，共四十一页。妊娠期免疫常用的免疫方法:类毒素、灭活疫苗、活疫苗和球蛋白。对可防止的疾病在孕前进行免疫。如准备妊娠者,风疹IgG 阴性，可在孕前注射风疹疫苗，注射后1个月以后可怀孕，早孕期应用也未见CRS。孕妇接受的免疫是针对最常见，危害最大而免疫又有效的疾病。如流感季节(中、晚孕期孕期禁用活疫苗，除非孕妇暴露于该疾病及易感的危害超过了免疫对母、儿 的危害。第三十七页，共四十一页。狂犬疫苗：死病毒疫苗破伤风：类毒素两次第三十八页，共四十一页。乙肝外表抗原阳性孕妇人