查房制度与规范课件

1、 查房制度度20133/5/12 17:42:37阅读读数：1119775 查房制度度与规范范一、查房房制度（修改稿稿）1共性性要求(1)对对住院患患者要有有固定医医师负责责，实行行住院医医师、主主治医师师、主任任（副主主任）医医师三级级负责制制。查房房一般在在上午进进行，上上级医师师查房，下级医医师必须须参加。主任（副主任任）医师师查房每每周至少少1次，主主治医师师查房每每日1次，住住院医师师对所管管邀者每每日至少少查房22次。(2)查查房前医医护人员员要做好好准备工工作如如病历、x线片、各项有有关检查查报告及及所需用用的检查查器材等等。查房房时要自自上而下下逐级严严格要求求，认真真负贵。经

2、治住住院医师师要报告告简要病病历、当当前病情情并提出出需要解解决的问问题，主主任或主主治医师师根据情情况做必必要的检检查和病病情分析析，并下下达指示示。(3)对对疑难、危重等等特殊患患者，住住院医师师应随时时观察病病情交代代并及时时处理，必要时时可请主主治医师师、主任任（副主主任）医医师查看看患者，协助处处理。 (4)护理查查房每周周进行33次，由由护士长长组织护护理人员员检查护护理质量量，结合合实际教教学，研研究解决决疑难间间题。2主任任（副主主任）医医师查房房制度(1)主主任（副副主任）医师查查房每周周l或2次，常常规安排排在每周周二、周周四上午午。(2)参参加人员员包括：主任医医师、副副

3、主任医医师、主主治医师师、住院院医师、进修医医师、实实习医师师和护士士长、责责任护士士以及有有关人员员。(3)查查房程序序由主任任（副主主任）医医师带领领巡视所所有病房房本专业业患者，对重点点患者进进行床旁旁间诊和和查体，由经治治医师报报告病历历，介绍绍病情，最后由由主任（副主任任）医师师明确诊诊断并制制定治疗疗方案。(4)主主任（副副主任）医师查查房要解解决疑难难病例、危重患患者和审审查新入入院患者者的诊断断和治疗疗计划，决定重重大手术术和特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历和护理理质量，听取医医师、护护士对诊诊疗和护护理的意意见；对对下级医医师、进进修医师师和实习习医师进进行必要要的教学

4、学和培训训工作；定期做做学术讲讲座，介介绍本学学科专业业领域的的新进展展和新成成果(5)由由经治医医师在病病历上对对主任（副主任任）医师师查房意意见做相相应记录录，各级级医师对对主任（副主任任）医师师的查房房指示要要认真执执行并及及时反馈馈。二、查房房规范1科主主任查房房规范(1)科科主任每每周查房房1次，常常规安排排在每周周三或周周五上午午。(2)参参加人员员包括科科主任、主任医医师、副副主任医医师、主主治医师师、住院院医师、进修医医师、实实习医师师和护士士长、责责任护士士以及有有关人员员。(3)查查房程序序，由科科主任带带领巡视视病房，对重点点患者进进行床旁旁问诊和和查体，随后集集中进行行

5、讨论。讨论首首先由经经治医师师报告病病历介绍绍病情，并提出出需要解解决的问问题，再再由各级级医师对对有关问问题发表表意见，进行充充分的讨讨论，最最后由科科主任总总结，对对有关问问题进行行解答，对愿者者的诊断断和治疗疗做出明明确的指指示，并并在病历历中科主主任查房房意见上上做记录录和签字字。(4)科科主任查查房要解解决疑难难病例、危重患患者和审审查新入入院患者者的诊断断和治疗疗计翅决定重重大手术术和特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历和护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗和护护理的意意见；进进行必要要的教学学工作；定期做做学术讲讲座，介介绍本学学科的新新进展和和本科室室的科研研成果。(5)由

6、由病房组组长或指指定医师师对科主主任查房房做查房房记录并并存档，经治医医师在病病历上做做相应记记录，各各级医师师对科主主任查房房指示要要认真执执行并及及时反馈馈。2主治治医师查查房规范范(1)主主治医师师查房每每日1次。(2)参参加人员员包括主主治医师师、住院院医师、进修医医师和实实习医师师。(3)主主治医师师查房要要求对病病房本组组所管患患者进行行系统查查房尤尤其对新新入院、危重、诊断不不明、治治疗效果果不好的的息者进进行重点点检查、讨论，检查病病历并纠纠正其中中错误记记录；检检查医嘱嘱执行情情况和治治疗效果果，提出出进一步步处理意意见；(4)主主治医师师对危重重、疑难难患者和和遇到重重大问

7、题题时（如如决定患患者会诊诊、转院院、出院院等）应应该及时时向本组组副主任任医师或或本病区区组长请请示、汇汇报。(5)由由经治医医师在病病历上对对主治医医师查房房意见做做相应记记录。 (6)主治医医师参加加交代病病情及手手术签字字。3住院院医师查查房规范范(1)住住院医师师查房每每日2次，上上、下午午各1次对对危重患患者244h随时时查房。(2)住住院医师师查房应应该全面面巡视病病房本组组所管患患者重，重点巡巡视危重重、疑难难、待诊诊、新入入院、手手术后患患者，分分析各项项检查结结果，下下达当日日的治疗疗检查医医嘱并检检查医嘱嘱执行情情况，必必要时要要了解患患者的思思想情况况，做必必要的解解释

8、和安安慰等思思想工作作。(3)住住院医师师应该在在病历上上及时记记录查房房结果，及时向向上级医医师报告告诊断、治疗上上的困难难及患者者病情变变化，对对特殊观观察重症症患者应应该244h内随随时查房房并在下下班前向向值班医医师交班班。(4)上上级医师师查房前前，住院院医师应应该做好好准备，如病历历，X线片、各项有有关检查查报告和和所需用用的检查查器材等等。(5)住住院医师师应该及及时在病病历上记记录上级级医师的的查房意意见并认认真执行行及时反反馈。4.节假假日查房房规范(1)节节假日查查房每日日2次，分分别在上上午8：00和下下午4：00。(2)参参加人员员包括：三线主主任医师师或副主主任医师师

9、、二线线主治医医师、一一线住院院或进修修医师和和值班实实习医师师以及值值班护士士。(3)值值班组医医师要坚坚守岗位位，与科科主任或或值班科科领导保保持联系系肠通，随叫随随到。(4)查查房时应应巡视病病房所有有患者。对手术术后和疑疑难、危危重以及及急诊收收入院的的患者要要重点检检查和讨讨论，明明确诊断断，制定定治疗方方案，对对需要手手术的患患者应立立即急诊诊手术。(5)对对诊疗过过程中出出现的问问题应及及时上报报科主任任和院总总值班5.行政政查房规规范院领领导及各各职能科科室负贵贵人，可可有计划划地定期期参加各各科查房房，检查查了解患患者治疗疗情况和和临床工工作各方方面存在在的问题题，及时时研究

10、解解决。第五节医医嘱制度度1常规规医用一一般在上上午上班班后2hh内开出出，主任任医师（或副主主任医师师）业务务查房前前，经治治医师应应提前开开出医嘱嘱，要求求层次分分明，字字迹清楚楚，整理理和转抄抄必须准准确，一一般不得得涂改。如需更更改或撤撤销时，应用红红笔书写写“取消消”字样样并签名名。开临临时医嘱嘱应向护护理人员员交代清清楚，医医嘱按时时执行开写者者和执行行者必须须签名并并注明时时间。2医师师开写医医嘱后应应复查一一遍，护护理人员员对有疑疑问的医医嘱必须须询问清清楚后方方可执行行，每项项医嘱只只能包含含一个内内容。对对紧急抢抢救和手手术中医医师下达达的口头头医嘱，护理人人员应复复诵一遍

11、遍，并经经医师查查对药物物后执行行，事后后医师及及时补开开医嘱。3. 每每班护理理人员应应认真查查对上一一班的医医嘱，护护士长每每周总查查对1次。整整理医嘱嘱、转抄抄医嘱后后，必须须经另一一人查对对后方可可执行。4手术术后、分分挽后，要停止止术前和和产前医医嘱，重重开医嘱嘱并分别别转抄于于执行单单上。5凡需需下一班班执行的的临时医医嘱，要要认真交交班，并并在护理理值班记记录上注注明。6医师师无医嘱嘱时，护护理人员员一般不不得给患患者做对对症处理理。如通通抢救危危急患者者而医师师不在，护理人人员可针针对病情情给予必必要的处处理，做做好记录录，及时时向医师师报告。第七节死死亡报告告制度1住院院患者

12、死死亡应及及时报告告医务处处（科），并在在24hh内填写写死亡报报告单，一式三三份，一一份送交交医务处处（科，一份份存入病病历，一一份交家家嘱单或或单位。2因治治疗、护护理失误误或工作作人员失失职而直直接成间间接造成成患者死死亡的，须马上上报告医医务处或或总值班班，科主主任负责责组织全全科认真真分析讨讨论，井井将讨论论意见以以书面形形式报医医务处。3涉及及刑事案案件成纠纠纷的人人员死亡亡之后应及时时报告院院领导第九节三三级查房房规范与与注意事事项三级查房房是临床床医疗的的重要活活动，其其有病房房常规诊诊疗工作作和培训训下级医医师的双双重功能能。查房房既要解解决实际际诊治间间尼，提提高医疗疗质量

13、，又是根根据培训训对象计计划要求求组织的的临床医医疗活动动，有明明确的目目的。各各级人员员对三级级查房应应给予足足够重视视。一、三级级查房规规范（一）科科室查房房和全院院性查房房。科室查房房又分为为全科性性查房和和医疗组组查房。全科性性查房一一般每月月1次，由由科主任任或指定定的学科科负贵人人主持，全体医医师（含含轮转医医师、研研究生、进修医医师、实实习医师师）、护护士长及及有关责责任护士士参加。医疗组查查房一般般每周11次，由由医疗组组（区）负贵人人主持，组内人人员参加加。在有多个个专业的的大学科科，也可可以安排排科主任任或学科科带头人人分别在在不同时时间对不不同的专专业组进进行三级级查房，

14、原则上上每个专专业每周周必须进进行1次三级级查房。全院性查查房根据据需要不不定期举举行（二）查查房内容容和要求求1三级级查房应应突出专专业学术术性和疾疾病诊治治的系统统性，应应结合具具体病例例密切联联系相关关的基础础理论、临床知知识和国国内外进进展，做做到解决决实际问问题与提提高诊疗疗水平相相结合。查房主主持人根根据具体体情祝，尽可能能采用外外语查房房或讨论论，以提提高各级级医师外外语应用用能力。2三级级查房病病例应具具有较大大的疑难难度，重重点解决决诊疗中中的疑难难问题。带教教教师应指指导轮转转医师、研究生生、进修修医师、实习医医师熟悉悉、掌握握查房有有关的各各项工作作，不但但要注意意提高他

15、他们的临临床理论论水平和和诊治实实践能力力，还要要通过查查房传带带良好的的医德医医风和学学风3进入入病房时时，查房房主持人人由经治治医师陪陪同走在在前面，其余人人员一般般按专业业技术职职务依次次相随，队形不不要过于于松散，应保持持肃静。进人病病房后，主持人人立于患患者右侧侧，经治治医师及及其上级级医师位位于患者者左侧。主任查查房时，责任护护士应备备托盘及及手电、叩诊锤锤、小手手巾、酒酒精棉球球、压舌舌板等常常用查房房器具，立于查查房主持持人的侧侧后方。如有院院领导、来访专专家或专专业技术术职务较较高的同同行参加加，则由由主持人人邀其靠靠近床边边。4全院院性查房房一般具具有会诊诊和观摩摩性质，由

16、院领领导或院院领导指指派科室室主任主主持。机机关及其其他有关关单位人人员随同同参加，以便了了解病房房管理情情况、医医疗工作作中存在在的问题题及查房房后各项项工作的的落实。院领导导主持查查房时，科主任任与护士士长应陪陪同左右右，其余余人员站站位同上上。5人员员就位后后，由经经治医师师向查房房主持人人主动报报告病历历。病历历报告要要求简明明扼要，实事求求是，问问题突出出。上级级医师可可做简要要纠正或或补充，并据实实回答主主持人所所提出的的问题。主持人人查体或或查阅有有关检查查结果时时，经治治医师、护士长长应主动动协助配配合，保保证查房房工作和和谐有序序。6查视视患者后后，病例例讨论可可在病区区走廊

17、或或医师办办公室进进行一一般先由由经治医医师就所所查患者者的病史史特点、诊断、治疗及及存在的的问题做做较系统统的发言言，上级级医师做做纠正和和补充发发言，其其余人员员应积极极发表个个人意见见，论点点鲜明、各抒己己见，最最后由主主持人集集中大家家意见做做总结发发言。主主持人的的发言应应对病例例的诊治治问题有有明确态态度和指指示，可可扼要讲讲授与病病例有关关的个人人经验体体会及进进展情况况等。进进修医师师、实习习医师应应在讨论论中大胆胆发言，提出问问题，经经治医师师应对讨讨论发言言做完整整记录。二、注意意事项1.查房房主持人人应于查查房前22-3dd(组内内查房前前1-22d)告告知住院院总医师师

18、，并将将查房内内容和查查房病例例通知所所属人员员（含轮轮转医师师、进修修医师、研究生生、实习习医师）。所查查病例的的经洽医医师必须须事先熟熟悉病情情，准备备好各项项有关资资料，总总结提出出诊治工工作中存存在的疑疑难问题题，做好好病情报报告准备备。参加加人员均均应做好好发言准准备。2参加加查房人人员要求求仪表整整沽、举举止端庄庄物重，在病房房中不得得倚靠病病床及围围墙，病病历及检检查器材材、X线片等等要按规规定放在在病历车车上或拿拿在手上上，不得得放在病病床上。3查房房中应注注意保密密，不得得在患者者面前随随意谈论论其病情情，更不不允许对对患者的的诊断治治疗情况况乱发议议论。患患者不该该知道的的

19、病情及及讨论中中有关诊诊断治疗疗的不同同意见一一律不得得对外泄泄露。第十一节节急诊首首诊负责责制制度度1首诊诊科室是是指患者者就诊的的第一个个科室，该科室室医师为为首诊医医师。首首诊负责责制是指指首诊医医师不得得以任何何理由拒拒绝诊治治患者，而应及及时到岗岗、热情情接待、详细检检查、认认真书写写病历、提出诊诊断和处处理意见见2.急诊诊患者经经分诊台台分诊、挂号后后，到相相关诊室室就诊（危重或或特殊患患者，应应先入抢抢救室救救治后挂挂号）。分诊护护士有绝绝对分诊诊权力，各科不不得以任任何理由由推诿患患者（尤尤其在对对分诊有有疑议时时）。护护士分诊诊时应对对患者基基本情况况和生命命体征进进行检查查

20、，对于于危重患患者应在在医师到到来之前前给予基基本抢救救处理（如吸氧氧、开放放静脉、吸炭、监护等等）3首诊诊医师到到岗时限限要求：急诊室室有固定定医师的的科室立立即接诊诊患者，其他科科室医师师在规定定时限内内必须到到达急诊诊室（门门诊楼内内5miin，病病房100minn)。4如在在首诊科科室医师师到来之之前，患患者生命命体征出出现不稳稳定情况况，由内内科或普普通外科科急诊值值班医师师负责紧紧急处理理。分工工原则：外科系系统患者者（包括括眼科、耳鼻咽咽喉科）由普通通外科值值班医师师负责，内科系系统患者者由内科科值班医医师负责责，在分分科不清清楚或涉涉及多科科时，分分诊护士士有权决决定由内内科或

21、普普通外科科值班医医师负贵贵。5如首首诊医师师经诊查查患者后后，判断断确实为为其他科科疾患，亦应按按第一条条要求书书写病历历、做必必要的检检查和处处理，尤尤其对于于危重抢抢救患者者，首诊诊医师必必须及时时实施抢抢救措施施，之后后提请有有关科室室会诊或或申请转转科，在在与有关关科室当当面交接接患者后后方可离离开，在在患者未未正式转转科前，严格执执行首诊诊负责制制。6凡遇遇到不能能明确诊诊断或诊诊断、治治疗有困困难、涉涉及多科科的患者者，首诊诊科室和和首诊医医师应先先承担诊诊治贵任任及时请请示上级级医师。上级医医师应亲亲临现场场查看患患者，提提出处理理派见，并及时时记录病病历，必必要时牵牵头邀请请

22、有关科科室会诊诊。各科科在做出出“除外外本专业业疾病”的结论论时均应应非常慎慎重，在在未确定定接受科科室前，首诊科科室和首首诊医师师要对患患者全面面负责。7首诊诊医师邀邀请其他他科室会会诊需先先经本科科上级医医师同意意，被邀邀请科室室应安排排医师及及时到场场参加会会诊，将将会诊意意见当面面向请会会诊科室室医师交交代，并并做病历历记录必必要时协协助首诊诊科室进进行相关关诊治。8.如不不同科室室的医师师会诊意意见不一一致时，应分别别请本科科上级医医师直至至主任会会诊如如意见仍仍不一致致时，由由急诊科科主任裁裁决该患患者由哪哪科负责责。急诊诊科主任任不在或或裁决有有困难时时，正常常工作时时间由医医务

23、处裁裁决，夜夜间或节节假日由由总值班班裁决仍仍有困难难时及时时请示值值班院长长或医疗疗院长。在尚未未作出裁裁决前，由首诊诊科室负负贵诊治治，不得得推诿。9.凡属属涉及多多科室的的危重抢抢救息者者，相关关科室必必须以患患者为中中心，协协同抢救救，不得得推诿，不得擅擅自离开开，各科科室所做做的相应应检查和和处理应应及时记记录。首首诊科室室在抢救救过程中中始终负负责患者者的生命命体征，并起主主要协调调作用。10. 急诊科科严格限限制以“共管”形式管管理跨科科、跨系系统患者者，应根根据本次次入院的的主诉与与病情程程度分清清主次，由一科科为主管管理患者者，其他他科室以以会诊形形式协助助诊治。若无法法分清

24、主主次，则则首诊科科室全面面负责，其他相相关科室室会诊。11. 急诊一一线医师师无权将将患者转转院，如如患者病病情确需需转院治治疗，必必须经上上级医师师诊查患患者，同同意后方方可转院院。转院院前必须须与接诊诊医院取取得联系系和同意意，正常常工作时时间通过过医务处处联系，节假日日、夜间间通过行行政总值值班联系系。患者者生命体体征不平平稳，或或在转院院途中可可能出现现生命危危险时，不得转转院。12各各科急诊诊医师均均应以“患者为为中心”，将患患者的生生命放在在第一位位，以医医院的整整体利益益为重通力协协作严严禁在息息者及家家属面前前争执、推诿。第十二节节科室诊诊疗流程程规范为切实保保障患者者权益，

25、减轻息息者负担担，理顺顺诊疗环环节，减减轻病房房压力，保持医医疗秩序序稳定，特制定定以下科科室流程程规范。一、急诊诊与病房房流程规规范急诊科首首诊医师师在接诊诊患者后后，经初初步诊断断，认为为可在观观察室接接受治疗疗的，不不应收入入病房，但观察察时间一一般不能能超过33d；对对于需要要住院的的患者，应按照照“专病病专治，原则收收说相应应专业病病房，如如患者病病情复杂杂，接诊诊医师一一时难以以界定收收治，须须立刻请请示急诊诊科主任任（白班班）或院院总值班班（中午午及夜间间）指定定收治病病房对对于危重重患者，应待病病情许可可后再转转入病房房治疗。对于患有有高危疾疾病或需需立刻手手术的息息者，应应迅

26、速启启动“绿绿色通道道”，直直接送入入相应病病房或手手术室进进行治疗疗或手术术，以尽尽最大可可能抢救救患者生生命。各各有关部部门应密密切配合合，协同同工作。患者转科科流程规规范患者住院院期间出出现他科科病情或或确诊为为其他专专业疾病病或合并并其他专专业疾病病且比本本专业疾疾病更为为紧急时时，经转转入科医医师会诊诊并同意意接收后后，由转转出科护护理人员员通知住住院处办办理转科科手续（危重患患者优先先办理），经治治医师写写好转科科记录，按联系系时问转转科。转转出科需需派人随随同到转转入科，并向值值班医师师交代病病情，转转入科医医师及时时检查处处理息者者，书写写转入记记录。患者或其其家属要要求转科科

27、时，要要全面权权衡并尽尽量满足足其要求求，如确确因病情情危重不不能转科科，要向向家属详详细解释释并取得得同意和和签字。如家属属坚持转转科，应应向上级级医师或或主任报报告，并并在病历历记录中中及时记记载，经经家属签签字后再再转出，不得以以任何理理由强留留或收治治非本专专业范围围的患者者。第十三节节转院、转科、出院制制度1.因限限于医院院技术水水平、设设备条件件或患特特殊疾病病，诊治治困难或或不宜在在本院继继续治疗疗者，经经科内讨讨论，由由科主任任提出，报请医医务处或或主管院院长批准准，并提提前与转转入医院院联系，征得同同意后方方可转院院。2患者者（包括括门诊患患者）需需转外地地医院治治疗时，应由

28、副副主任医医师以上上人员申申请，填填写转院院病历，科主任任同惫签签字后经医务务处或主主管院长长批准但急性性传染病病、麻风风病、精精神病、截瘫患患者，不不得转外外省、市市治疗。3如患患者转院院途中可可能加重重病情或或死亡者者，应暂暂留院内内处置，待病情情稳定或或采取相相应措施施，在保保证途中中生命安安全情况况下再行行转院较重患患者转院院时，应应派医护护人员护护送，转转院时要要办理出出院手续续，并将将病历摘摘要或出出院小结结随患者者转去。4. 患患者入院院后因病病情诊断断或治疗疗方案变变更需转转入其他他科室，经转入入科会诊诊同后，由转出出科护理理人员通通知住院院处办理理转科手手续经治治医师写写好转

29、科科记录，按联系系时间转转科。转转出科需需派人陪陪同到转转入科，并向值值班医师师交代病病情。转转入科医医师及时时检查处处理患者者，书写写转入记记录。5患者者或其家家属要求求转院或或转科时时，要全全面权衡衡并尽量量满足其其要求，如确因因病情危危重不能能转运要向家家属详细细解释并并取得同同意和签签字。如如家属坚坚持转院院，应向向上级医医师或主主任报告告，并在在病历记记录中及及时记载载，请家家属签字字后同意意转出，不得以以任何理理由强留留或收治治非本专专业范围围的危重重患者6.出院院由经治治医师提提出，主主治医师师或主任任（副）医师同同意后，于出院院前Idd下达医医嘱。于于出院当当日上午午10：00

30、前完完成出院院记录和和病房结结账并交交住院处处。患者者出院时时，医师师应向患患者交待待出院后后注意事事项，并并征求患患者对医医院工作作的意见见。出院患者者带药以以1周剂量量为限，带药品品种不得得超过44种，由由主管医医师开临临时医嘱嘱，由当当班护土土至中心心药房取取回交给给患者，外地患患者可适适当放宽宽药量。7医保保患者按按医疗保保险有关关规定执执行。第十五节节 1120及及急诊科科、手术术室专门门监管制制度120及及急诊科科、手术术室的监监督管理理对于“1120”及急诊诊科、手手术室在在工作中中遇到的的困难和和问题，由医务务处负责责协调，予以重重点解决决。医务务处设专专人负责责1200及急诊

31、诊科、手手术室的的监督管管理工作作加强强环节监监督，做做好人员员培训工工作，提提高工作作人员的的自身素素质和安安全意识识，保证证工作的的持续改改进和患患者生命命安全。科室普通通患者诊诊治方案案确认的的流程1. 对对普通入入院患者者24hh内指定定主管住住院医师师并由该该住院医医师244h内完完成住院院记录，制定诊诊疗方案案，如常常规检查查，常规规治疗，每天22次查房房。2主治治医师224h内内对新入入院班者者查房，并确定定诊断和和进一步步诊治方方案，对对重要检检查、特特殊药物物治疗、手术方方案等，主管住住院医师师有责任任做好病病历记录录。主治治医师每每日查房房1次。手手术惠者者术前必必须有主主

32、治医师师以上医医师查房房3. 急急诊入院院患者22d内，门诊患患者3dd内有主主任、副副主任医医师或主主任医师师查房，进一步步确认、补充、修改诊诊治方案案副主任任（主任任）医师师每周查查房1次。4住院院期间小小手术可可由主治治医师以以上医师师决定实实施，大大中型手手术必须须经过术术前讨论论（急诊诊、抢救救手术除除外）最最终确认认手术方方案，病病历中应应详细记记录，须须有副主主任以上上医师参参加术者者必须参参加讨论论。第十七节节科室疑疑难患者者诊治方方案确认认的流程程1. 疑疑难患者者人院224h内内应尽快快指定主主管住院院医师，并由该该住院医医师244h内完完成住院院记录，制定诊诊疗方案案，如

33、常常规检查查，常规规治疗每日22次查房房，并做做好病历历记录。主管住住院医师师有责任任提醒主主治医师师对新住住院疑难难患者查查房。2主治治医师及及时对新新人院疑疑难息者者查房，并指示示诊断和和进一步步针对性性诊治方方案如如重要检检查，特特殊药物物治疗。手术方方案等。主治医医师每日日查房11次。并并尽快向向病区主主任或副副主任医医师汇报报。3. 疑疑难患者者入院lld内有有副主任任以上医医师查房房，进一一步确认认、补充充、修改改诊治方方案副副主任（主任）医师每每周查房房1次4. 对对疑难病病例必须须经过全全科病例例讨论（急诊、抢救手手术除外外）以最最终确诊诊，并明明确治疗疗、手术术方案讨论须须由

34、科主主任或副副主任主主持，相相关医师师参加，病历中中应详细细记录。讨论前前经治医医师应准准备好相相关材料料必要时时植索文文献对科科内讨论论不能明明确诊治治方案的的患者，应报告告院方（医务处处），以以组织全全院或相相关科室室联合会会诊，或或邀请院院外专家家会诊。临时改变变治疗方方案或更更改手术术方式、报告授授权程序序若临床治治疗或手手术过程程中发现现与原定定方案有有明显改改变，则则由现场场经治医医师即刻刻向上级级医师报报告，若若上级医医师处理理不了时时，则上上报科主主任、医医务处或或院领导导；得到到指示后后还应向向患者或或家周告告知情况况，征得得患者或或家属的的同意并并签署知知情同意意书后，方能

35、继继续进行行治疗或或手术。质量关键键过程流流程一、危重重患者质质量关键键过程流流程1危重重患者入入院时，门急诊诊护士应应提前通通知所住住病区做做好接诊诊准备，并安排排导医人人员护送送患者到到病区，病情严严重者接接诊医师师应陪同同前往，以防不不测，并并与病区区值班医医师进行行病情及及处理情情况交接接。2. 病病区护士士接到危危重患者者住院通通知后，应立即即通知值值班医师师准备接接诊。3危重重愚者入入院时，护士应应准备出出适合抢抢救的环环境和仪仪器、物物品。4护士士长协调调、安排排人员，必要时时组织成成立专人人特护小小组。5入院院时护士士要了解解危重患患者病情情查看患患者神志志、皮肤肤、黏膜膜、口

36、腔腔、肢体体等情况况。6. 氧氧气吸入入保持鼻鼻导管通通畅，开开放人工工气道。护士应应及时有有效清除除患者分分泌物，保持气气道通畅畅，愚者者行机械械通气时时护士应应密切注注意临床床观察指指标。7监测测患者血血压、呼呼吸、意意识、面面色、皮皮肤、末末梢循环环及有无无发绀等等。8留置置尿管、胃管者者观察引引流物色色、量、性质。详细准准确记录录出入量量9护士士医嘱严严格执行行各种操操作及治治疗，用用药注意意三查十十对，差差错发生生。10及及时准确确采集各各种血、尿、便便，痰及及引流物物标本并并及时送送检。11护护士应给给予患者者心理护护理与患患者交流流、沟通通，使之之配合治治疗。对对丧失语语言能力力

37、但意识识清楚患患者，如如气管切切开或行行气管插插管者，护士应应使用文文字或其其他方式式与患者者进行交交流、沟沟通12危危重息者者诊治有有困难时时，接诊诊医师应应及时报报告上级级医师或或病区主主任，帮帮助指导导诊治工工作，病病区履行行危重患患者报告告制度。13. 医师、护士对对危重患患者病情情变化，应及时时做好记记录，交交接班采采用书面面、床头头两种形形式，不不得仅傲傲口头交交班。围手术期期质量关关键过程程流程1严格格执行围围手术期期管理制制度及流流程规范范，手术术患者术术前必须须完善各各项检查查，并做做好充分分准备方方可手术术。被指指定的谈谈话医师师完成术术前谈话话及知情情同意书书鉴字工工作。

38、2护理理人员接接到医嘱嘱后，按按医嘱要要求为患患者做术术前常规规准备包包括皮肤肤准备、配血、肠道准准备、药药物过敏敏试验等等。3主管管护士接接到医嘱嘱后，对对患者进进行相关关知识的的健康教教育，包包括卧位位练习、术前准准备、术术中的配配合、术术后的注注意事项项等。4术前前按医嘱嘱给药，准确记记录护理理病历。5. 术术晨嘱患患者更换换患者住住院服、排空膀膀胱、取取下义齿齿、发卡卡、首饰饰等，与与接患者者的手术术室护士士交接班班。6手术术室护士士负责查查对患者者，协助助麻醉科科医师正正确安排排卧位，清点手手术用物物并签字字，完成成手术配配合工作作。7术后后由手术术室护士士或麻醉醉科医师师与病房房护

39、理人人员交接接患者，病房护护理人员员向手术术医师了了解术中中情况，正确处处理术后后医嘱，按医嘱嘱要求正正确给药药。8护理理人员按按医嘱及及麻醉要要求对愚愚者进行行分级护护理。9根据据意者情情况，正正确连接接各种引引流管并并保证其其通畅。10.护护理人员员分次向向患者告告知术后后注意事事项、功功能锻炼炼方法、出院后后复查时时间等。药物不良良及输血血反应质质量控制制流程（一）患患者发生生急性变变态反应应，如过过敏性休休克时1立即即停药，输液者者更换药药液（必必要时更更换针头头）。按按流程对对输液进进行封存存。2通知知医师查查看患者者，护士士推急救救车并备备好抢救救物品。3遵医医嘱执行行各项治治疗，

40、观观察变化化并及时时处理。4必要要时给予予吸氧、吸痰、人工呼呼吸、气气管插管管或切开开。5遵医医嘱及时时正确给给药，备备好晶体体液，升升压药等等以便补补充血容容容量。6. 维维持体液液，注意意保暖观观寮，并并监测患患者生命命体征并并记录。7. 留留置导尿尿患者，记录尿尿量，了了解肾功功能。8. 做做好口腔腔、皮肤肤等护理理，女患患者定期期进行会会阴冲洗洗。9. 安安慰患者者，做好好心理护护理。（二）患患者使用用药物，出现寒寒战、高高热时1立即即停药，同时由由护士通通知医师师。输液液者要及及时按医医嘱更换换药液，并按流流程进行行药液封封存。2. 遵遵医嘱对对患者进进行各项项治疗，准备急急救车，同

41、时备备好抢救救物品。3监侧侧患者生生命体征征，注意意保暖。4当患患者出现现抽搐、惊厥时时迅速速解开患患者衣扣扣、裤带带，应用用开口器器及压舌舌板，防防止舌咬咬伤必要要时加床床挡保护护。5减少少对患者者的各种种刺激，护理动动作轻柔柔，持待待病室安安静，避避免强光光。6注意意患者的的末梢循循环，高高热、四四肢厥冷冷、发钳钳提示病病情加重重。7加强强对患者者的基础础护理，保持口口腔、皮皮肤清洁洁，及时时更换被被服。8给予予患者心心理支持持及护理理。（三）患患者使用用药物后后即刻出出现荨麻麻疹者1立即即停药，同时通通知医师师，输液液者按医医嘱更换换掖体。2遵医医嘱给予予抗过敏敏药。3皮肤肤瘙痒者者可以

42、给给予氧化化锌洗剂剂涂抹。4. 给给予患者者心理支支持和护护理，缓缓解患者者紧张情情绪。有创诊疗疗操作质质量关键键过程流流程1. 新新的有创创诊疗操操作需严严格按有有关“有有创操作作报批制制度进进行报批批后方可可进行。2. 在在行有创创操作前前，医师师应向患患者或其其委托人人详细交交代痛情情，重点点交代清清楚此项项有创操操作对患患者诊断断治疗的的重要性性和必要要性，并并且强调调其可能能引起的的并发症症和存在在的其他他问题，使患者者和家属属充分知知情，尊尊重患者者及委托托人意见见，并在在“知情情同意书书”上签签字后方方可实施施。3进行行操作前前，按要要求做好好各种药药物过敏敏感试验验、备皮皮及各

43、种种化验检检查，准准备好环环境，备备齐抢救救物品、药品。4. 严严格按有有创操作作常规进进行操作作，在操操作过程程中及操操作结束束后注意意密切观观察患者者的病情情变化，如有异异常及时时处理，确保患患者安全全。5.操作作完毕，向患者者或家属属详细交交待注意意事项，预防各各种并发发症的发发生，认认真详细细记录操操作过程程及病情情变化，并做好好交接班班工作。危重患者者管理制制度1各科科在医师师交班本本上应重重点对危危重患者者进行交交接班，记录内内容。2医师师下班前前除做好好病历记记录外，必须将将危重患患者情况况及治疗疗、观寮寮重点记记录在交交班本上上，向值值班医师师以书面面及床头头两种形形式交班班，

44、不得得仅做口口头交班班。3危重重患者的的主管医医师必须须向上级级医师汇汇报上级级医师必必须查看看患者，并由主主管医师师或值班班医师记记录在病病历中。对治疗疗有困难难者，应应请示科科主任进进行全科科会诊讨讨论治疗疗抢救方方案。4.除危危重患者者所在科科室外，相关临临床科室室、医技技科室必必须给予予充分配配合，不不得以任任何借口口推诿或或拒绝。5重大大或涉及及多科抢抢救时，除报本本科主任任外，还还应及时时上报医医务处，下班后后或节假假日报院院总值班班。6. 医医务处收收到危危重患者者报告书书后，必须立立即下科科室，对对危重患患者进行行访视。重点患患者视病病情向主主管院长长汇报。来院患者者及陪同同人

45、员预检分诊诊处测体体温非发热、非感染染性疾病病患者发发热患者者、感染染性疾病病患者（给呼吸吸道感染染患者发发放口罩罩、检查查X线）普通门诊诊就诊感感染疾病病科门诊诊医师进进行排查查排除传染染病的患患者医学学留观患患者确诊诊或疑似似传染病病的患者者留在医院院指定地地点定点点医院排除传染染病的患患者疑似似或确诊诊传染病病的患者者危重患者者报告访访视制度度为加强危危重患者者的管理理，及时时对医疗疗环节中中的风险险隐患进进行有效效干预，化解医医患矛盾盾，防范范医疗纠纠纷的发发生，建建立危重重患者报报告访视视制度。一、报告告的范围围下列患者者必须立立即报告告：1入院院前一般般情况良良好，治治疗过程程中突

46、发发意外危危及生命命安全的的。2严重重心脏病病、呼吸吸衰竭等等难治性性危重病病，入院院后家属属对治疗疗过程或或效果有有意见，存在纠纠纷隐患患的。3产科科患者分分娩或剖剖宫产手手术中出出现意外外的。4各种种手术中中发生麻麻醉或手手术意外外的。5. 其他医医师认为为需要报报告的患患者。二、报告告的程序序1一旦旦发生意意外或其其他需要要报告的的情况，主管医医师应立立即报告告科室主主任，副副主任或或本专业业组上级级医师，组织有有关学科科人员尽尽快会诊诊，积极极抢救，并对病病情统一一认识，形成共共识，达达成一致致意见由主管管医师立立即与患患者及其其家属沟沟通，按按照一致致意见用用群众语语言详细细解释。2

47、在及及时处理理和抢救救患者的的同时，应立即即电话上上报，白白天正常常班报告告医务处处、中午午及夜间间报告院院总值班班，在电电话报告告同时填填写书面面的危危重患者者报告书书。三、报告告的处理理1. 医务处处或院总总值班人人员在接接到报告告后，应应立即到到达现场场，与当当班医师师一起协协商处理理方案，并请示示医务处处领导或或分管院院长，明明示处理理意见填填写在危重患患者报告告书中中。2危危重患者者报告书书应及及时收回回保存在在医务处处，医务务处负责责派人对对危重患患者进行行随访处处理。第二十四四节抢救救工作制制度1.临床床抢救工工作必须须有周密密、健全全的组织织分工。由科主主任、护护士长负负责组织

48、织和指挥挥。参加加抢救的的医护人人员要以以高度的的责任感感，全力力以赴、紧密配配合开展展抢救。遇有重重大抢救救事件，根据病病情立即即启动应应急方案案。凡涉涉及法律律纠纷，要及时时报告有有关部门门。2抢救救器材及及药品要要力求齐齐全完备备，定人人保管，定位放放置，定定量储存存，用后后及时补补充。值值班人员员必须熟熟练掌握握各种器器械、仪仪器性能能及使用用方法，做到常常备不懈懈。抢救救室物品品一般不不外借，以保证证应急使使用。3参加加抢救的的人员，必须坚坚守岗位位，听从从指挥，医师未未到前，护理人人员应根根据病情情按疾病病抢救程程序及时时给予必必要的抢抢救措施施，如吸吸氧、吸吸痰、测测量血压压、建

49、立立静脉通通道、人人工呼吸吸、脚外外心脏按按摩、配配血、止止血等，并及时时向医师师提供诊诊断依据据。4严密密观察病病情变化化，详细细做好抢抢救记录录，并注注明抢救救时间，对病情情复杂、疑难病病例应立立即请上上级医师师协助诊诊治必必要时组组织科、院有关关人员会会诊救治治。5严格格执行交交接班制制度和查查对制度度，日夜夜应有专专人负贵贵，对病病情、抢抢救经过过及各种种用药要要详细交交待，新新用药品品的空安安瓿，经经两人核核对方可可弃去。护理人人员执行行口头医医嘱时应应复诵一一遍，并并与医师师校对药药品后执执行，防防止发生生差错事事故。6. 各各种抢救救物品、器械用用后及时时清理、消毒、补充、物归原

50、原处，以以备再用用，用过过的药物物安瓿，经查对对后弃去去房间间进行终终末消毒毒。7及时时向患者者家属或或单位讲讲明病情情以取取得家属属或单位位的配合合8抢救救结束，医护人人员应做做好抢救救小结并并写出抢抢救记录录，总结结经验，改进工工作。第二十五五节异常常医疗信信息请示示报告制制度为加强医医疗安全全，防范范医疗环环节缺陷陷，各科科室凡有有下列异异常医疗疗信息及及情况，必须及及时或224h内内向医务务处或院院领导报报告（正正常班时时间报告告医务处处，节假假日或夜夜间报告告总值班班或院领领导）。1发生生医疗事事故，严严重差错错或医疗疗问题，损坏或或丢失贵贵重器材材和贵重重药品、毒麻药药品，发发现成

51、批批药品变变质时。2患者者诊疗过过程中发发生意外外事件或或严重并并发症，或患者者病情危危重，家家属对诊诊断、治治疗效果果不满意意，有发发生医疗疗纠纷征征兆的。3同时时收治33人或以以上工伤伤、重大大交通事事故、大大批中毒毒、甲类类传染病病必须动动员全院院力量抢抢救，涉涉及法律律、政治治问题以以及自杀杀迹象的的病员时时。4凡有有大手术术，需要要脏器切切除、截截肢，首首次开展展的新手手术、新新疗法、新技术术和自制制药品首首次临床床应用时时。5. 需需紧急手手术的患患者无行行为能力力且单位位领导和和家属不不在时。6增补补、修改改医院规规章制度度，技术术操作常常规时。7. 副副主任医医师以上上或特殊殊

52、工种的的医务人人员因公公出差、院外会会诊、接接受院外外任务时时。8患者者在输血血过程中中发生严严重输血血反应时时。9. 发发生局部部院内感感染、疾疾病疏行行或发现现特殊疾疾病病例例、特殊殊症状病病例时。10在在医务活活动中，存在难难以处理理的突发发情况时时违反上述述规定者者责任自自负。第二十六六节医疗疗差错及及事故登登记报告告处理制制度1.发生生医疗差差错、事事故时，应立即即向医务务处口头头报告，并将时时间、经经过、性性质、处处理意见见，整理理成书面面材料，上报医医务处。2医疗疗差错或或事故发发生后，必须迅迅速采取取积极有有效的处处理和防防范措施施。3问题题发生后后先由科科内负责责组织讨讨论、

53、处处理，必必要时医医务处可可派人协协助解决决4如形形成纠纷纷，科内内指定专专门人员员接待家家属。5如需需提交院院医疗事事故鉴定定委员会会讨论的的事项，由科室室负责提提供材料料，所提提供的材材料必须须确切，并附有有科室的的讨论意意见由由院医疗疗事故鉴鉴定委员员会进行行审议，提出处处理意见见，交有有关部门门按医院院规定执执行。6.相关关责任人人和所属属科室应应写出今今后整改改措施，送医务务处备案案。各科室都都应建立立差错事事故登记记制度，建立差差错事故故登记本本，对所所发生的的差错事事故应定定期讨论论，总结结教训，做好记记录，防防止类似似情况再再次发生生。关于封存存输液、输血、注射、药物等等反应标

54、标本的程程序根据医医疗事故故处理条条例第第十七条条规定，凡申请请封存引引起不良良反应的的输液、输血、注射、药物时时，程序序如下：1. 患患者在医医院期间间进行抽抽液、输输血、注注射、药药物等治治疗时，发生不不良后果果。要当当场将标标本保存存，注明明使用日日期、时时间、药药物名称称、给药药途径2疑似似由于输输液、输输血、注注射、药药物等引引起的不不良后果果时，科科室应向向医务处处（晚间间及节假假日向院院总值班班）报告告同时时由护士士长报告告护理部部3.科室室医务人人员、患患者本人人或其代代理人，需共同同在场的的情况下下，对现现场实物物进行封封存。4封存存标本需需在封口口处加盖盖科室图图章，同同时

55、注明明封存日日期和时时间。5. 封封存标本本由医务务处保管管，晚间间及节假假日由院院总值班班保管，次日或或节假日日后移交交医务处处。6. 需需要进行行检验的的标本，应当到到由医患患双方共共同指定定的、依依法具有有检验资资格的检检验机构构进行检检验。7双方方无法共共同指定定检验机机构时，由上一一级卫生生行政部部门指定定。8. 对封存存标本进进行启封封时，应应由双方方当事人人共同在在场。9疑似似输血引引起不良良后果，科室要要对血液液立即进进行封存存保留，并向医医务处汇汇报，同同时通知知院血库库，由院院方与提提供该血血液的采采供血机机构联系系。第二十八八节科室室防范医医疗纠纷纷及事故故发生的的重点措

56、措施 1. 严格落落实医疗疗制度及及操作规规程，对对住院医医师进行行系统培培训，全全面提高高医疗服服务质量量及个人人业务素素质。2加强强业务学学习及基基本技能能培训，提高专专业技术术水平。3加强强质量安安全意识识教育严格质质量关键键过程流流程管理理，增强强职业忧忧患意识识。4加强强服务意意识教育育，全面面转变服服务态度度，突出出“以人人为本”的服务务宗旨。5严格格落实各各项告知知制度，加强对对高危关关键环节节、“纠纠纷高发发人群”的关注注，提高高与患者者及家属属沟通的的能力和和技巧，对患者者及家属属提出的的问题要要解答清清楚，不不留死角角。6定期期召开科科内质量量与安全全管理工工作会议议，总结

57、结经验，查找不不足提提出整改改措施，确保各各项工作作的不断断提高与与持续改改进。第二十九九节医疗疗投诉及及纠纷的的处理程程序1.医疗疗投诉发发生后，科室应应立即向向主管部部门报告告，隐匿匿不报者者，将承承担可能能引起的的一切后后果。2由医医疗问题题所致的的纠纷，科室应应先调查查，迅速速采取积积极有效效的处理理措施，控制事事态，争争取科内内解决，防治矛矛盾滋化化，并接接待纠纷纷患者及及家属，认真听听取患者者的意见见，针对对患者的的意见解解释有关关问题，如果患患者能够够接受，投诉处处理到此此终止。3主管管部门接接到科室室报告或或家属投投诉后，应立即即向当事事科室了了解情况况，与科科主任共共同协商商

58、解决办办法，如如果患者者能够接接受，投投诉处理理到此终终止。如如果患者者不能接接受，请请患者就就问题的的认识和和要求提提供书面面的材料料；然后后找有关关责任人人调查了了解问题题的详情情，提出出解决问问题的方方案，并并向分管管副院长长汇报，与患者者协商处处理意见见，如患患者接受受，处理理到此终终止。4对主主管部门门已接待待，但仍仍无法解解决的医医疗纠纷纷，建议议患者或或家属按按法定程程序进行行医疗鉴鉴定。当当事科室室在1周内备备齐所需需病案摘摘要、原原始病案案、有关关资料及及科室意意见。5当事事科室指指定专人人出席医医疗事故故鉴定会会。6. 患患者及家家属向法法院起诉诉后，当当事科室室指定专专人

59、和律律师代表表医院出出庭，必必要时职职能部门门陪同。7医疗疗主管部部门根据据医疗纠纠纷的性性质对科科室和个个人提出出行政处处理念见见，并提提请院办办公会决决定。第四十节节医师基基本规范范1.病员员主管医医师必须须明确告告知患者者自己的的姓名，了解病病史，完完成体格格检查，门诊住住院患者者在患者者入院后后及时查查看患者者、开医医嘱并于于8h之内内完成首首次病程程记录，向上级级医师汇汇报病情情，请示示诊治意意见。2.按医医院要求求及时完完成住院院志或住住院病历历。病历历记录应应用钢笔笔书写，文字要要求清楚楚、整洁洁、无涂涂改，需需要更改改时应划划线、签签字并将将改写内内容注在在旁边。病历内内容应准

60、准确、周周实、完完整诊诊断、手手术应按按照统一一的疾病病和手术术分类名名称填写写。3大病病统筹、公疗、医保性性质患者者，如需需行特种种检查、治疗，应用贵贵重药品品者，必必须事先先经上级级医师同同意后，按医保保要求与与家属谈谈话签字字并填写写审批表表审批后后执行。4认真真及时书书写病程程日志，必须明明确体现现三级医医师查房房，并详详细、准准确记录录。5尽快快完成术术前各项项检查，术前由由术者或或本院主主治以上上医师约约请病员员或家属属来院，按签字字单详细细介绍手手术及其其并发症症，完成成手术签签字，还还应按医医院要求求完成委委托书、有创检检查、某某些特殊殊检查及及输血同同意单。6. 较较大手术术