冠脉介入治疗与心脏标志物-幻灯课件

1、冠脉介入治疗 与 心脏标志物检测殷 兆 芳 方 唯 一国 家 继 续 教 育 项 目-心血管检验PCI足够完美了吗?-PCI作为冠状动脉血运重建技术在近10余年得到迅猛发展( 历经30年)PCI已成为一种有效的治疗冠心病的方法，在临床实践中占较大比重PCI围手术期的死亡率逐渐减少，但心肌损伤仍然是PCI常见的并发症 如何识别心肌损伤?冠状动脉介入诊断学冠状动脉影像学 两者的迅速发展使心脏介入医生在某种程度上忽视了心脏标志物检测对PCI的重要作用! 生化标志物检测的意义病人筛选疾病诊断危险分层指导治疗 心脏标志物作用急性心肌梗死早期诊断观察心肌梗死演变过程如梗死延展、再梗死等心肌梗死范围心肌梗死

2、的预后判断判断再灌注策略疗效监测PCI等心脏围术期心肌损伤情况等 心脏标志物作用UA和NSTEMI的病因和临床表现相似但严重程度不同主要表现在缺血是否严重到有足够量的心肌损害，以致于能够检测到心肌坏死/损伤的生物标志物一旦确定没有心肌坏死的标志物释放(至少间隔4-6小时以上采集2次以上血标本)，就可以将ACS患者诊断为UA心脏标志物的浓度超过正常范围时，则诊断NSTEMI 哪些患者从PCI中获益？是否早期PCI?高危患者获益多!较客观指标为心肌损伤生物标志物的升高标志物显著升高患者属极高危,越早期（2小时内）介入越有利于患者的预后（a，B）标志物有一定程度增高的中高危患者宜尽早（72小时内）行

3、PCI（a，B） 所有这一切都建立在危险分层的基础上!新的心脏标志物作用-IMA缺血修饰白蛋白 IMA是在心肌缺血早期血液中就有变化的敏感生化指标在一次缺血后24小时内在血中浓度恢复至基础水平由于IMA清除很快，所以其检测时间窗非常窄，也正因为如此，IMA成为能够检测复发性缺血的指标之一在PCI前后心肌损伤的评估中可能具有重要价值。 新的心脏标志物作用-GPBB糖原磷酸化酶同工酶BB 胸痛后发作后14h开始升高峰值通常出现在CK、CK-MB之前,12天恢复正常 在一次缺血后24小时内在血中浓度恢复至基础水平急性心肌梗死初的4h内，其敏感性明显优于CK、CK-MB、Mb和CT-nT，心肌特异性与

4、CK-MB相似对尽早进行ACS危险分层可能具有非常重要临床意义 NT-proBNP和BNP在PCI中的价值 BNP和NT-proBNP合成及分泌、产生主要来源于心脏心房的表达可能比心室更多由于心室更大，正常情况下，约70%心型BNP来自心室，而病理情况下可能达到88%NT-proBNP和BNP更多与心衰诊断和预后联系在一起越来越多的证据显示NT-proBNP和BNP基线水平可以预测ACS患者远期死亡和急性心血管事件高NT-proBNP和BNP水平是一非常强的预测ACS患者长期死亡率的因子，可能超过了一些传统预测因子Lancet. 1990 Eur J Heart Fail, 2005 NT-p

5、roBNP和BNP在PCI中的价值 McClure等的小样本研究显示稳定冠心病合并前降支病变的患者在PCI后8周NT-proBNP水平就有非常明显的下降PCI后心脏血流灌注增加，可能显著改善了稳定CAD患者严重狭窄病变所引致的潜在的收缩或舒张功能不全 我们的研究也有类似的发现 J Am Coll Cardiol, 2007 PCI相关心肌梗死心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死CABG相关的心肌梗死的定义为:心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍 *ESC,ACC,AHA和WHF于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 PCI相关心肌梗死基线心

6、脏标志物水平正常者接受PCI治疗后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死 *学术研究联合会(ARC)共识中也对围手术期心梗进行定义PCI心肌损伤机制PCI引起心肌损伤的原因和机制较多球囊扩张支架释放侧枝的闭塞冠脉痉挛无复流微血栓形成支架置入及术中操作强度等 Why?肌钙蛋白的界定-可能是结果产生差异的所在如PCI中出现无复流、肌钙蛋白显著升高等-预后较差，这一点在心肌梗死直接PCI中已经非常明确 技巧与策略之辩PCI经过30余年的发展，已日臻成熟并在不断前进心脏标志物检测技术的进步和提高，使冠心病的诊断和治疗策略如虎添翼狭义的PCI是一项技术技巧的话合理地结合心脏标志物检测等手段后，PCI已经从单纯的技巧上升到策略的高度展望与预言心脏标志物检测在优化冠心病患者 危险分层 介入策略选择 PCI围手术期和预后评估 仍将是冠心病领域的焦点和热点!展望与预言