《物理诊断学》症状课件：13发绀胸痛水肿心悸

1、诊断学症 状水肿Edema发绀Cyanosis胸痛Chest pain心悸Palpitation温州医学院附属第二医院&附属育英儿童医院附二医呼吸科 吴立琴 1.第三节 水 肿 目的与要求（一）掌握：水肿的病因与临床表现（二）熟悉：水肿的发生机制、概念 2.概 念人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀全身性局部性 （包括体腔内积液，但不包括内脏器官的局部水肿）3.发生机制保持体液平衡的主要因素： 1毛细血管内静水压 2血浆胶体渗透压 3组织间隙机械压力 4组织液的胶体渗透压4.血管内外液体交换示意图5.发生机制产生水肿的机制1毛细血管血流动力学改变2、钠水潴留3、静脉、淋巴回流障碍6.病因与临

2、床表现1、全身性水肿（1）心源性水肿（cardiac edama）（2）肾源性水肿（renal edema）（3）肝源性水肿（hepatic edema）（4）内分泌代谢疾病所致水肿 (5) 其 他7.（1）心源性水肿（cardiac edama）发生机制：主要是右心衰，有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多，静脉淤血，毛细血管静水压增高 8.身体下垂部位活动后加重颈静脉怒张肝肿大胸水、腹水9.（2）肾源性水肿常见于各种肾炎及肾病钠水潴留是其主要机制肾源性水肿因素：肾小球滤过功能减低肾小管对钠水重吸收增加血浆胶体渗透压降低10.发生机制： 肾排泄功能减退水钠潴留毛细血管静水压水肿11

3、.晨起重，眼睑、颜面水肿，继而发展到全身12.肾源性水肿与心源性水肿的鉴别开始部位 从眼睑、颜面开始 从足部开始,向 而延及全身 上延及全身 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 发展快慢 迅 速 缓 慢 水肿性质软而移动性大 比较坚实，移 动性较小 伴随病征 高血压、尿检改变， 心脏增大，心脏杂音 肾功能异常 肝大，静脉压增高 13.（3）肝源性水肿（hepatic edema）肝硬化是常见原因产生水肿的机制1门脉高压2、低蛋白血症3、肝淋巴回流障碍4、继发醛固酮增多14.主要表现为腹水，也可有水肿15.（4）内分泌代谢疾病所致水肿1、甲状腺功能减退症2、甲状腺功能亢进症3、原发性醛固酮增多症4、

4、库欣综合征5、腺垂体功能减退症16.（5）其他原因导致全身性水肿1、营养不良性水肿2、妊娠性水肿3、结缔组织性疾病 4、变态反应性水肿 5、经前期紧张综合症6、药物性水肿7、特发性水肿8、功能性水肿 17.2、局部性水肿炎症性水肿淋巴回流障碍性水肿静脉回流障碍性水肿血管神经性水肿神经源性水肿局部黏液性水肿18.丝虫病致象皮腿19.伴随症状伴肝肿大重度蛋白尿呼吸困难及发绀心跳缓慢、血压偏低水肿与月经周期明显关系消瘦、体重减轻20.问诊要点1水肿出现时间、急缓、部位、全身性或局部性、 是否对称性、是否凹陷性，与体位及活动关系。2有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状。3水肿与药物、饮食

5、、月经及妊娠的关系。21.第六节 胸 痛目的与要求（一）掌握：胸痛的病因与临床表现（二）熟悉：胸痛的伴随症状及问诊要点 22.胸痛定义 是 临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。23.病 因1、胸壁疾病皮下蜂窝织炎带状疱疹肋间神经炎 肋软骨炎肋骨骨折多发性骨髓瘤急性白血病 24.病 因 2、心血管疾病心绞痛心肌梗死心肌病急性心包炎胸主动脉瘤肺栓塞肺动脉高压心瓣膜疾病25.病 因3、呼吸系统疾病胸膜疾病 气胸，胸膜炎，胸膜肿瘤肺部炎症（肺炎）、气管及支气管炎肺部肿瘤26.病 因4、纵隔疾病纵隔炎纵隔气肿纵隔肿瘤27.病 因5、其 他过度通气综合征痛风食管炎食管癌食管裂孔疝脾梗

6、死神经症膈下脓肿肝脓肿等28.发生机制各种化学、物理及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛 胸部感觉神经纤维有：肋间神经感觉纤维支配主动脉的交感神经纤维支配气管及支气管的迷走神经纤维膈神经的感觉纤维29. 发生机制刺激因子肋间神经感觉纤维支配心脏和主动脉交感神经感觉纤维支配气管与支气管迷走神经感觉纤维膈神经感觉纤维大脑皮质的痛觉中枢胸痛30. 放射痛：除患病脏器的局部疼痛外，还可见远离该器官某体表或深部组织疼痛；如心绞痛可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部31.临床表现1、发病年龄青壮年： 结胸、气胸、心肌炎、心肌病及风湿心瓣膜病40岁以上： 心绞痛

7、、心肌梗死及支气管肺癌32.临床表现2、胸痛部位 （1）局部炎症疼痛 ：红、肿、热、痛 （2）带状疱疹：沿一侧肋间神经分别，不超过中线 （3）肋软骨炎：常在第12肋软骨见单个或多个隆 起，局部有压痛，无红肿33.临床表现（4）心绞痛及心梗： 多在胸骨后方和心前区及剑突下可放射至：左肩左臂内侧无名指及小指左颈面颊部：误认为牙痛34.临床表现（5）夹层动脉瘤：胸背部：多见放射至：下腹腰部两侧腹股沟下肢35.临床表现（6）胸膜炎：胸侧部，有时患者描述为腹痛（7）食管及纵隔病变：胸骨后（8）肝胆疾病及膈下脓肿：右下胸（9）肺上沟癌：肩部、腋下为主，向上肢内侧放射（36.临床表现3、胸痛性质刀割样或灼热

8、样剧痛： 带状疱疹烧灼痛：食管炎阵发性灼痛或刺痛：肋间神经炎绞榨样痛伴窒息感：心绞痛剧痛、恐惧、濒死感：心梗撕裂样痛：气胸37.临床表现隐痛、钝痛和刺痛：胸膜炎胸背部撕裂样剧痛或锥痛：夹层动脉瘤胸部剧痛或绞痛，伴随呼吸困难：肺梗死38.临床表现胸痛持续时间阵发性疼痛：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗死如：心绞痛发作时间短暂，心梗则为持续性39.临床表现5、影响疼痛因素 （诱因、加重与缓解因素）劳力或精神紧张： 心绞痛进食：食管疾病咳嗽或呼吸：胸膜炎及心包炎40.伴随症状1、伴有咳嗽，咳痰和（或）发热：气管、支气管和肺部疾病2、伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎及肺栓

9、塞3、咯血：肺栓塞、支气管肺癌4、苍白、大汗、血压下降或休克：心梗、夹层及肺栓塞5、吞咽困难：食管疾病 41.胸痛的问诊要点1.了解一般资料 发病年龄 起病缓解 胸痛部位、范围大小及其放射部位 胸痛性质、轻重、持续时间 胸痛发生的诱因、加重与缓解方式2.伴随症状 吞咽困难、咽下疼、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度，有无发热及心悸 42.胸痛诊断思路胸痛首先考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起急性冠脉综合征（ACS）主动脉夹层急性肺栓塞张力性气胸43.第七节 发绀目的与要求（一）掌握：发绀的定义、病因与临床表现（二）了解：发绀的发生机制44.定 义发绀亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤

10、、粘膜呈青紫色的表现。观察部位：皮肤较薄，色素较少和毛细血管丰富的部位（口唇、指（趾）、甲床等）。45.发生机制由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多（50g/L）SaO2 与紫绀的关系 正常人 SaO2 100%,当SaO285%亦会出现紫绀严重贫血SaO2显著降低也难发现紫绀临床上，发绀并不能全部反映动脉血氧下降情况46.病因与分类血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）（1）中心性发绀：全身性，受累部位温暖肺性发绀：呼吸功能不全，肺氧合作用不足心性混合发绀：异常通道分流，常见于先心47.病因与分类（2）周围性发绀：周围循环血流障碍所致 特点：部位常见于肢体末端与下垂部位； 皮肤是 冷的，给予加温，

11、发绀可消退；淤血性周围性发绀：常见于体循环淤血，周围血流缓慢的疾病；（右心衰，心脏压塞，血栓性静脉炎等）缺血性周围性发绀：心排血量减少或局部血流障碍的疾病（严重休克，血栓闭塞性血管炎、雷诺病等）（3）混合性发绀：中心性与周围性发绀共存，见于心衰48.病因与分类血液中存在异常血红蛋白衍生物（1）高铁血红蛋白血症 先天性：自幼有发绀，无心、肺基础病，有家族 史，身体一般状况较好； 后天获得性：各种药物或化学物质中毒，血中高 铁血红蛋白达30g/L时即可出现，氧疗不能改善；（常见于亚硝酸盐中毒）49.病因与分类（2）硫化血红蛋白血症：为后天获得性，服用某些含硫药物或化学品，血中硫化血红蛋白达5g/L

12、即可出现发绀。50.伴随症状1、呼吸困难：常见于重症心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、 大量气胸；2、杵状指：提示病程长，常见于先心及一些慢性肺部疾病3、意识障碍及衰竭：药物及化学物中毒，休克，急性肺部感染及急性心功能衰竭51.问诊要点1发病年龄、起病时间，发绀出现快慢。2发绀分布与范围3如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。4如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。52.第九节 心 悸目的与要求掌握：心悸的病因熟悉：心悸的伴随症状及问诊要点了解：心悸的概念及发生机制53.概

13、念心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感心脏搏动有力感心率可快可慢心律可规则可不规则54.病 因1.心脏搏动增强生理性健康人特点：持续时间短剧烈运动或精神紧张饮酒、喝茶或咖啡应用某些药物妊娠55.病 因1.心脏搏动增强病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血量增多的疾病心室肥大其他疾病甲亢 发热贫血 低血糖、嗜铬细胞瘤56.病 因2.心律失常心动过速心动过缓其他心律失常57.心律失常58.病 因3.心力衰竭4.心脏神经官能症5.B-受体亢进综合征6.更年期综合征7.其 他59.神经官能症自主神经功能紊乱，心脏本身无器质性病变常发生于青年女性主诉症状多变，但缺乏客观依据胸闷，胸痛，失眠，头痛，

14、多汗，食欲不振等60.发生机制心脏过度活动基础常与心率及心搏出量改变有关1.血流动力学改变2.心律失常3.神经体液调节4.神经精神因素61.伴随症状1.心前区痛：可见于冠心病 (如心绞痛、心肌梗塞)、心肌炎、心包炎，心脏神经官能症。2.发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎。3.晕厥或抽搐：可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。4.贫血： 可见于各种原因引起的急性失血降或休克，慢性贫血则心悸多在劳累后较明显。5.消瘦及出汗： 可见于甲状腺功能亢进62.问诊要点1.易患因素：年龄儿童、老年人心脏病多见中青年，尤其女性神经敏感2.原因或诱因心脏病，内分泌疾病、贫血、神经症感染，发烧药物惊吓，精神刺激酗酒，浓茶及咖啡63.问诊要点3.发作特点突然发作：心动过速逐步发作：心功能不全偶尔：早搏64.问诊要点4.与运动关系运动加重：心脏病休息加重：神经官能症与运动休息无关：严重心脏病65.问诊要点5.伴随症状1.心前区痛：可见于冠心病 (如心绞痛、心肌梗塞)、心肌炎、心包炎，心脏神经官能症。2.发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎。3.晕厥或抽搐：可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。4.贫血： 可见于各种原因引起的急性失血降或休克，慢性贫血则心悸多在劳累