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1、蛛网膜下腔出血 急诊科:黄蕊蛛网膜下腔出血临床表现34诊断与鉴别诊断治疗52病因与病理概述1一、概述1、定义： 蛛网膜下腔出血（SAH）是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。2、发病情况： 占脑卒中的6%8%，患病率为31/10万，发病率为4/10万。一、概述（续）3、SAH分类：（1）原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。（2）继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。（3）外伤性SAH二、病因1、病因：凡是能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉粥样硬化症、脑

2、底异常血管网、血液病最常见。颅内肿瘤、抗凝及溶栓等原因不明病理病理病理血管破裂血液流入蛛网膜下腔，使颅内容物增加致颅内压增高 血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱 血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死2、病理：三、临床表现1、先兆症状：约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。脑膜刺激症和畏光症少见。三、临床表现（续）3、常见并发症：（1）再出血：是SAH致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或

3、脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，复查CSF为鲜血即可确诊。（2）脑血管痉挛：是SAH死亡和致残的重要原因。发病时多有意识障碍进行性加重，或有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，经颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。三、临床表现（续）（3）脑积水：多在发病后一周内发生。亦可在发病后数小时或23周发生。轻者仅有嗜睡、近记忆力障碍、展神经麻痹及下肢腱反射亢进等，重者出现进行性加重的意识障碍、脑疝而死亡。（4）其他：痫性发作、神经源性心肺功能障碍。CSF呈血性蛛网膜下腔出现高密度影像确定动脉瘤和血管畸形位置头颅CT（首选）脑脊液脑血管造影四、辅助检查六、治疗(续)（3）控制血压血压升高是引起蛛网膜下腔再度

4、出血的主要原因，宜将血压控制在160/100mmHg左右，不能降得太低，以防脑供血不足。（4）降颅压:可用20%甘露醇、速尿、白蛋白等脱水降颅压，颅高压明显可行颞下减压术和脑室引流。五、治疗(续)（5）防治继发性脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂，对临床症状较轻的病人，在发病后立即（96h内）持续静脉微量泵注射尼莫通1020mg/24h,710天后改为口服尼莫地平4060mg q4h，氟桂利嗪510mg睡前服，均连用三周或以上。（6）止血剂的应用 用足量、用足疗程抗纤溶：5%GNS500ml+6-氨基己酸 612g静脉滴注qd；5%GS500ml+氨甲苯酸24g静脉滴注qd ，连用12周。 五、治疗(续)（7）脑脊液置换术如患者出现脑积水、剧烈头痛，可考虑腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放液10ml，可降低颅内压，减轻头痛，若放少量脑脊液后症状明显改善者，可每隔45d重复一次，加速蛛网膜下腔内血液的清除和减少蛛网膜