压疮的评估及相关护理课件

1、 压疮的评估和护理脑病三科李蕾蕾目录压疮最新定义及分期压疮发生机制压疮的预防压疮的护理1234压疮定义定义2007皮肤或深部组织由于受压力、或压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起的局部损伤，常发生在骨突处。压疮分期-2007 NPUAP在原有四期的基础上增加了可疑深部组织损伤和不可分期阶段压疮的分级Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白。Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡。(水泡,擦伤等)Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜。(火山状伤口)Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等。 (1989)1.皮肤局部呈紫色或紫褐色，表皮或呈现充血的

2、水泡2.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热3.损伤的演变可能有一个暗黑色的创伤上的小水泡开始4.可能进一步演变成薄焦痂覆盖5.及时给与适当治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织6.深肤色病人难以发现深层组织损伤压疮分期-可疑深部组织损伤1.皮肤完整，出现压之不退色的红色，常发生在骨突处2.深色皮肤可能看不见变红的情况，但可能与周围不同3.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热压疮分期-I 期 1.暴露肌腱、骨或肌肉，可能发生骨髓炎2.腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现3.常有窦道或潜行存在4.在皮下组织少的部位表现为浅溃疡

3、5.压疮可能要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压疮高危部位，愈合后的组织抗张力强度只有正常的40%压疮分期IV期 1.全皮层缺失，但基底被黄色、棕色、绿色腐肉或焦痂掩盖2.去除足够腐肉或焦痂才能分期压疮分期-不可分期压疮的发生机理国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，并非全部若入院局部组织已有不可逆损伤，24-48h就可以发生压疮目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿手术病人持续压力超过4小时将不可避免压伤剪切力剪切力：与组织表面平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半Fowler氏位时。剪切力是

4、骶骨压疮的主要原因剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂摩擦力摩擦力表皮与外界摩擦所致，皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力，常见于骨隆突出部位摩擦力与剪切力结合加速骶骨溃烂潮湿可增加皮肤的摩擦力过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大小便失禁潮湿压疮的预防定时翻身：（一般q2h：当翻身时皮肤充血反应15分钟内消退；当充血在15分钟不消退，翻身时间间隔改为q1h）体 位：侧卧30度（避开身体骨突处部位，且每个受力点压力都小于毛细血管关闭压），预防摩擦力可剪切力。注：当床头太高30度或做轮椅时产生较大的剪切力！预防措施之减轻局部压力和剪切力防褥垫康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手

5、法局部的减压装置 轮椅垫、手术中使用的局部（骨突出）减压垫、自制减压装置等 常见部位：枕部、肘部、骶尾部、足跟部 常见材质：泡沫、海绵、啫喱等预防措施之使用减压装置啫喱垫啫喱垫啫喱垫海绵减压垫泡沫减压垫全身性的减压装置 气垫床和水床 气垫床种类： 波浪形气垫床、球形气垫床、多房性电动充气床垫、空 气缓慢释放床（空气漂浮）、空气射流床预防措施之使用减压装置波浪形气垫床球形气垫床多房性电动充气床垫气缓慢释放床（空气漂浮）每天检查皮肤，防止患者皮肤过度干燥（可用温和的皮肤润肤霜、赛肤润），失禁时可是皮肤保护膜和造口粉，大便失禁可使用造口袋。预防措施之皮肤护理赛肤润造口粉造口袋皮肤保护膜预防压力的误区

6、一Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压力的误区二Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。1.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。定时翻身，避免拖、拉、拽等；指导坐轮椅的患者每30分钟抬离30秒。合理使用减压装置皮肤护理增强营养发现问题及时治疗、上报、会诊预防措施之健康教育压疮的治疗原则 创面局部处理改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况） 全身支持治疗J潜在性疾病的治疗J 营养的补充J抗感染措施 外科手术治疗v手术清创v 手术植皮或者皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！创面处理压疮预防：透明贴、减压贴.泡膜敷料创面黑痂、干黄腐肉：清创胶 +