左室射血分数保留的心衰一个被低估的问题-吴平生-课件幻灯

1、左室射血分数保留的心衰一个被低估的问题广州南方医院吴平生1心衰定义的变迁2心衰定义为: 心室充盈压升高，或静息或运动时，由于心功能不全引起外周供氧不足心衰的定义3心功能不全 通常源于心肌功能不全或功能丧失以左心室扩大或肥厚为特征导致神经内分泌、循环异常以及具有特征性的症状心衰的定义4左室射血分数保留的心衰术语文献中描述各不相同:左心室射血分数保持的心衰(preserved left ventricular ejection fraction ,HF-PLVEF)1射血分数正常性心衰(Normal Ejection Fraction ,HFNEF)2收缩功能尚存的心衰 (Preserved Sy

2、stolic Function ,HF-PSF)1舒张性心衰21. HFSA, J Card Fail. 2006;12:1;2. Oh JK et al. J Am Coll Card. 2006;47:500-506;5左室射血分数正常的心力衰竭 Heart Failure with Normal left ventricular Ejection Fraction HFNEF2007年, 欧洲心脏病学会心衰和心脏超声组发表了有关左室射血分数正常的心衰诊断的专家共识射血分数保留的心力衰竭 Heart Failure with preserved ejection fraction HF-P

3、EFESC Guideline of Heart Failure 20086左室射血分数保留的心衰概念 HFNEF常常是指舒张性心衰(diastolic heart failure, DHF) 由于左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起HFNEF不完全是DHF；它同样可见于收缩性心衰(SHF), 其与症状的相关性超过LVEF虽然左室整体收缩功能保留, 但HFNEF病人存在心肌组织多普勒(TD)速度降低。TD速度较LVEF更为敏感在缺乏精确区别左室舒张/收缩功能不全的情况下, 对于心衰不伴有LVEF降低者最好称为HFNEF或HF-PEF, 而不称为DHF 7住院率与生存率10心衰患者再住院率

4、1. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.再住院率 (%)Philbin 等Malki 等Smith 等Dauterman 等HF-PSF44264658SHF4233465811HF-PSF患者的生存率Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.12HF主要危险因素心血管事件链中的疾病都是心衰的主要危险因素危险因素包括:高血压糖尿病心绞痛房颤心肌梗死左心室肥厚瓣膜病Dzau V. Am Heart J. 1991;121:1244-1263. 16有高血压病史的HF-PSF患者比例报道

5、时，大多数HF-PSF患者有高血压大多数既往或目前有LVH1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-2592. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-2693. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639Framingham2Ol

6、msted1CHS3Owan4Bhatia53736170605978880157021672429n=患者 (%)n =CHF患者总人数55635975584948577150020406080100EF尚正常EF降低17左室射血分数保留的心衰诊断标准 需满足以下三个条件: 1) 心衰的体征或症状：由于一些病人仅存在呼吸困难的症状, 缺乏体征和液体负荷, 故症状可作为存在HFNEF的临床证据。2) 正常或轻度异常的LV收缩功能： LVEF50% ( 45% ESC2008) LV不大；舒张末容积指数 LVEDVI 97 mL/m23) 舒张性LV功能不全的证据 18有创性评价舒张性LV功能不

7、全的指标是HFNEF的确切证据包括:左室舒张末压 (LV end-diastolic pressure) 16 mmHg 或平均肺毛细血管楔压( mean pulmonary capillary wedge pressure) 12 mmHg 19血流Doppler测定的二尖瓣速度E/A比值和TD联合应用 21左室肌重指数 LV mass index122 g/m2 (女性) 149 g/m2 (男性) 对HFNEF具有充分的诊断价值左房容积指数 ( LA volume index) 左房容积指数40 mL/m2 则足以证明有LV舒张功能不全 相反, 如左房容积指数29 mL/m2 是排除HF

8、NEF的必须条件心电图证明的房颤22BNP和NT-proBNP水平增加常见于心衰NT-proBNP浓度在正常人随年龄而增加, 女性较男性高BNP和NT-proBNP水平可受一些并发症的影响, 如败血症、肝衰或肾衰当肾小球滤过率低于60ml/min时, BNP水平升高独立于LV充盈压 BNP和NT-proBNP值升高不仅反映左房膨胀, 当右房膨胀时, 如在慢性阻塞性肺病、肺动脉栓塞或机械通气引起发生肺动脉高压时， 也会升高23血浆BNP 或NT-proBNP: 如BNP200pg/mL 或NT-proBNP220pg/mL, 同时要有以下证据:TD(E/E ratio); E/A ratio a

9、nd DT combined LV mass index or LA volume indexECG 确定的AF如BNP400pg/mL 或NT-proBNP2000pg/mL可能HF24排除HFNEF的条件:(1) 如病人诉呼吸困难, 不伴体液负荷, BNP100pg/mL 或NT-proBNP120pg/mL, 可除外任何形式的心衰。(2) 如LVEF50%、 LVEDVI76mL/M2、 无AF、无心房扩张、无LVH, 无高的TD E/E, HFNEF的诊断可除外 25如何诊断左室射血分数保留的心衰:ESC 共识HF的症状或体征LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI

10、) 12 mm Hg或左心室舒张末压 16 mm Hg组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 1515 E/E 8超声血流多普勒 :. E/A DT. 肺静脉血流.左房扩大 . 左心室肥厚.房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlHFNEF组织多普勒E / E 8 From Paulus Eur Heart J. 200726左室射血分数保留的心衰治疗指南27Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140.ESC关于HF-PSF治疗指南目前无任何药物获正式批准的治疗适应症E

11、SC治疗指南:“ 由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均排除左心室收缩功能代偿或舒张功能不全患者， 相关资料有限 (证据水平 C)，因此主要还是推测性”28ESC 关于 HF-PSF治疗建议药物种类ESC 临床建议ACE 抑制剂改善心脏舒张和扩张性利尿剂出现液体负荷过重时谨慎使用避免过度降低前负荷(后者会降低搏出量和心输出量)阻滞剂减慢心率、延长舒张期维拉帕米型钙通道阻滞剂减慢心率、延长舒张期ARB高剂量可降低住院率Swedberg et al. Eur Heart J. 2005:26;1115-1140.29降压药物预防HF-PSF的作用 30LVH和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ RAAS

12、）RAAS在调节LVH方面发挥重要作用血管紧张素II (Ang II) 参与LVH的强有力证据Ang II和LVH的相关性不依赖于血压 Ang II的致心肌肥厚效应已有详细描述 Ang II诱导心肌细胞合成蛋白、RNA和DNAAng II 水平与左心室后壁及室壁相对厚度有关Schmieder RE et al. J Hum Hypertens. 2000;14:597-604;Schlaich MP et al. Clin Nep危险比ol. 1998;49:153-159; Schmieder RE et al. Am J Med. 1988;84:S136-S139.31原发性高血压LVH逆转的随机、对照研究荟萃分析-16-14-12-10-8-6-4-20利尿剂阻滞剂钙拮抗剂ACEIARBs-8%-6%-11%-10%-13%左心室重量下降(%)80个随机对照研究，4,113例患者Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46.32左室射血分数保留的心衰研究CHARM33左室射血分数保留的心衰研究 Year 1: HR 0.69 (0.47,1.01), p=0.055Year 2: HR 0.92 (0.70,1.21), p=0.