多器官功能障碍综合征 课件

1、多器官功能障碍综合征 9/13/202211-30第一节 有关MODS的概念1、多器官功能障碍综合征 理解要点6个2、全身炎症反应综合征3、MODS可分为两种类型9/13/202221-30第二节 病因一、发病基础 感染 创伤 组织器官缺血 其它二、发病机理广泛涉及神经、内分泌、免疫及营养代谢共同病理变化：组织缺血-再灌注损伤 全身炎症反应综合征免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应导致病情持续恶化9/13/202231-30(一)全身炎症反应的启动炎症反应的利与弊1、细菌毒素： 内毒素 外毒素如金葡菌肠毒素2、缺血损伤 组织细胞内供氧不足和氧供与氧耗失衡3、缺血再灌注损伤-氧自由基损伤 血管内皮细

2、胞损伤、坏死、凋亡 内皮细胞功能不全 微循环障碍4、肠道细菌/毒素移位 全身灌注不足时，肠等腹腔脏器灌注下降最显著 肠是体内最大的细菌库9/13/202241-30（二）炎性介质机体的防御系统包括：巨噬细胞及其产生的细胞因子 中性粒细胞及其脱颗粒产物 血小板及其凝血因子 T、B 淋巴细胞及其产物 内皮细胞及其产物炎性介质大致可分两类：具有直接生物学毒性如 酶类、 氧自由基 无直接生物学毒性细胞因子抗炎系统的介质9/13/202251-30（三）免疫失衡学说 炎症反应在导致促炎介质产生的同时，也诱发抗炎介质的产生代偿性抗炎反应综合征(CARS)混合的抗炎反应综合征(MARS)9/13/20226

3、1-30（四）二次打击假说和基因表达特性1、“两次打击”或“双向预激”假说 预发状态 瀑布样反应（级联反应）2、神经内分泌免疫调节失衡：免疫系统与神经内分泌系统在结构和功能上具有密切联系3、免疫细胞凋亡4、基因表达的特性 TNF9/13/202271-30第四节 MODS的诊断MODS的诊断采取打分制,有许多计分方法，目前尚无一权威的标准和方法供统一使用。1995年全国危重病急救医学会学术会通过了“MODS”病情分期诊断及严重程度的评分标准。按评分计算： 功能受损期定为1分 ， 衰竭早期定为2分 衰竭期定为3分 若两个或两个以上脏器受累，可定为MODS若干脏器功能受损期或/伴若干脏器功能衰竭早

4、期或/伴若干脏器功能衰竭期9/13/2022101-30MODS病情分期诊断标准与APAGHE危重病评分系统结合应用能较精确地评定病情的严重程度并判断预后国内有报导，将MODS的病情严重程度分为三级：一级APAGHE评分20min，病情较重；二级APAGHE 20-50 min病情严重；三级APAGHE 50分，病情危害重。1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准:受累脏器 诊 断 依 据 评分外周循环 无血容量不足；MAP7.98KPa(60mmHg)；尿量40ml/h。低血压时间持续6小时以上。 1 无血容量不足；MAP6.65KPa(50mmHg)；尿量 20ml/h； 2

5、肢端冷或暖；无意识障碍。 无血容量不足；MAP6.65KPa(50mmHg)； 尿量7.98KPa (60mmHg)；PaO2/FiO239.9KPa(300mmHg)；P（A-）DO2（FiO2=1.0） 1 3.33-6.65KPa(25-50mmHg)；X线胸片正常。(具备5项中的3项即可确诊) 呼吸频率28次/分；吸空气PaO27.98KPa(60mmHg) ,6.6KPa(50mmHg) ； PaCO226.6KPa(200mmHg)； 2 P（A-）DO2（FiO2=1.0）13.3kPa(100 mmHg),28次/分；吸空气PaO26.6KPa(50mmHg)；PaCO25.9

6、8KPa (45mmHg)；PaO2/FiO226.6KPa(200mmHg),26.6KPa(200mmHg)；P（A-）DO2 （FiO2=1.0）26.6kPa(200mmHg)；X线胸片示肺泡实变1/2肺野。(具备6项中的3项即可确诊)3肾无血容量不足；尿量40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。 1 无血容量不足；尿量20ml/h；利尿剂冲击后尿量可增多； 2 尿Na+20-30mmol/L(20-30mEq/L)；血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)。 无血容量不足；无尿或少尿（40mmol/L(40mEq/L)；血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)。非少尿肾衰者：

7、尿量600ml/24h， 但血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)，尿比重1.012。9/13/2022121-30三、基因治疗 基因的特性与全身炎症反应的发生、发展有密切关系 机理：希望通过抑制细胞内控制基因转录的关键物质核因子 kB(NF-kB）的活性，干预炎症介质的刺激信号转录和基因表达来改变全身炎症和MODS的病程。1、抗氧化剂 抑制NF-kB活化 机理尚不十分清楚，（1、2、3、4、）2、糖皮质激素抑制NF-kB活化 糖皮质激素受体直接与NF-kB的转活化成分RelA发生反应，抑制其与DNA结合;糖皮质激素增加抑制性表达和合成。 NF-kB诱导激酶(NIK)、IkB激酶(Ik

8、k)抑制剂还在研究中。9/13/2022161-30 许多证据表明：持续小剂量的皮质激素对脓毒症患者有利其原因可能与重症感染患者存在皮质激素反馈调节障碍有关 小剂量疗法如：氢化可的松50100mg/8h；10mg/ h持续泵入，首剂100mg然后200mg/ d持续泵入。通常总剂量不超过300mg/ d据病情疗程一般57天。 抗氧化剂和氧自由基清除剂常用的有：别嘌呤醇，维生素C、E、A ，谷光甘肽、超氧化物歧化酶，过氧化氢、西米替丁。9/13/2022171-30四、血液净化治疗使用连续肾替代治疗（CRRT）清除炎症介质治疗MODS的研究已进行多年，但疗效并不理想。近年来有人提出联合应血浆过滤与吸附以及高流量治疗脓毒症休克，尚未有足够的证据证明确实能降低病死率。不提倡临床推广。9/13/2022181-30五、早期抗凝治疗机理：炎症介质可以抑制抗凝物质并激活外原性凝血系统，使脓毒症早期即处在高凝状态而发生纤维蛋白沉积，甚至弥漫性血管内凝血（DIC）。目前一些单位已