【最新版】医院感染管理制度汇编2

1、TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc10664 医院感染管理委员会工作制度 PAGEREF _Toc10664 1 HYPERLINK l _Toc27157 医院感染管理制度汇编 PAGEREF _Toc27157 13 HYPERLINK l _Toc23378 医院感染管理各级各类人员职责 PAGEREF _Toc23378 188 HYPERLINK l _Toc23424 医院感染管理制度汇编 PAGEREF _Toc23424 201 HYPERLINK l _Toc23802 1、医院感染管理制度 一、为认真贯彻?中华人民共和国传染病防治法?、?医院感染管

2、理方法?、?消毒技术标准?、?消毒管理方法?以及xx省医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。 二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。 三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，催促各科室搞好医院感染管理工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，催促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率10%。 五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在1

3、0%以内。 六、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理方法并且不定期检查催促实行。 七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。 八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。 九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。 十、出现医院感染流行或爆发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。 PAGEREF _Toc23802 209医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在院长或业

4、务院长的直接领导下开展工作。2、依据?中华人民共和国传染病防治法?、?医院感染管理方法?等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作方案进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。医院感染管理科工作制度1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。2、负责拟定院感工作方案，提

5、交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并催促执行。3、每月一次做好全院出院病例的回忆性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。7、严格按照?中华人民共和国传染病法?要求做好传染病的管理，催促科室做好传染病的疫情报告工作。8、发生医院感染爆发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。9、有目的、有方案地开展高危

6、人群、高危因素的目标性检测，到达有效控制医院感染的目的。10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。11、定期每月或每季度将医院感染信息反响到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。12、每年有方案地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。13、监督、管理医疗废物处理、燃烧，按照国家要求正确处理医疗废物。医院感染监测管理制度1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防，

7、“手卫生制度，“职业防护等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。4、掌握?医院感染诊断标准?，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行爆发倾向及时报告。主要监测指标：1医院感染发病率8%，漏报率10%。2消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率95%，无菌物品合格率100%3紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管90 uW/cm25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理方法的有关要求。7、

8、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、燃烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合?医疗废物管理条例?要求。医院感染病例监测、报告制度1、临床主管医生要认真学习掌握?医院感染诊断标准?，并按照?医院感染诊断标准?进行医院感染病例初步诊断。2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按?中华人民共和国传

9、染病防治法?的有关规定进行报告。5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组讨论，做好记录， 6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否认。7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反响。医院感染管理制度一、为认真贯彻执行?中华人民共和国传染病和防治法?，?中华人民共和国传染病和防治法实施细那么?及?消毒管理方法?的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和

10、工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体外表、工作人员手的微生物学监测，催促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，催促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反响信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各

11、科室方案并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广阔医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。病房感染管理制度1、严格执行?消毒隔离管理总那么?的有关规定。2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。3、患者安置原那么应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。5、病人床单、被套、枕套每周更换

12、1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。6、病床应湿式清扫，一床一套巾，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13、垃圾置塑

13、料袋内，送定点站处理。门诊、急诊感染管理制度1、严格执行?消毒隔离管理总那么?有关规定。2、肠道门诊执行?肠道门诊医院感染管理制度?。3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。4、门诊体温计由效劳中心统一消毒发放，回收。5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供给室回收。6、建立日常清洁制度。7、各诊室要有流动水洗手设备。8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染

14、时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。消毒供给室感染管理制度一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。四、包布容器保持清洁、枯燥、完整、一用一洗。五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全

15、均不得发放。六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体外表、消毒液培养。八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及医疗废物管理1、注射器、输血器、输液器等由供给室统一领取并进行质量验收，未撤除外包装放入专室内，已撤除外包装可放入无菌物品存放间。2、使用后由供给室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒1000mg/L康威达浸泡1小时实行登记签名。3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每12天由废物处置中心专用车回收，做好登记签

16、名工作。4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。内窥镜室感染管理制度1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版?内镜清洗消毒技术标准?进行操作。6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝外表抗原HBsAg过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。 7、每日诊疗工作结束，用7

17、5%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、枯燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。10、储存柜每周清洁消毒一次。11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。手术室感染管理制度1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。3

18、、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应防止使用化学灭菌剂浸泡灭菌。4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，枯燥保存，湿化液应用灭菌水。6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。8、医务人员必须严格遵守消毒

19、灭菌制度和无菌技术操作规程。9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间防止频繁开门。11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。产房、人流室、母婴室感染管理制度1、严格执行?消毒隔离管理总那么?和?手术室医院感染管理制度?有关管理。2、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。3、布局合理

20、，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。4、应根据标准预防的原那么实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。5、工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要是

21、载手套。6、建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体外表、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。7、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。8、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。9、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。10、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，防止交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴

22、儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。11、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。12、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手前方可接触女儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。13、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。口腔科感染管理制度1、严格执行?消毒隔离管理总那么?有关规定。2、设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。3、保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消毒。4、对每位病人操作前后必须洗手，操作时戴口罩、帽子，原那么上戴手套必要时配戴防护镜。5、器械消毒灭菌按照“去污染清洗消毒/灭菌原那么。6、诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭

23、，遇有污染时，随时消毒。7、口腔检查用口镜、弯盘、镊子、探针、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。8、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。9、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌的防止使用化学灭菌剂。10、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。11、每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。12、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度1、严格执行?消毒隔离管理总那么?有关规定。2、医护人员进入室内，应衣

24、帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。4、室内设有流动水洗设施。5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。6、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品棉球、纱布等一经翻开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄

25、色防渗的污物袋内，及时燃烧处理，污物桶定时清洁消毒。 9、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。10、每月空气培养一次，有据可查。检验科感染管理制度1、严格执行?消毒隔离管理总那么?的有关规定。2、室内每天开窗通风换气数次。3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。4、桌、椅、凳等外表和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。6、

26、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。7、检验报告单电脑纸打印发出。8、空气用紫外线每日消毒一次。9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原那么上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。11、废弃固体标本及一次性器材燃烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危险品专用箱内燃烧。12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。13、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。14、严格执行无菌技术操作规

27、程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。放射科感染管理制度1、严格执行?消毒隔离管理总那么?的有关规定。2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。3、室内每日通风，紫外线消毒一次。4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒清洗灭菌程序进行，做到一人一根。6、公用鞋每周清洁消毒二次。7、传染病人检查后按常规进行消毒。8、血管造影室管理要求同手术室。肠道门诊感染管理制度1、严格执行?消毒隔离管理总那么?的有关规定。2、应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。3、医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内

28、进行，并有专职医务人员办理。4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时，接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。5、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必须做好手的清洗或消毒。6、每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照射半小时。7、门诊的医疗用品血压计、听诊器一般情况下每日用1000mg/L含氯制剂擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计由效劳中心集中消毒后供给。8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指导消毒方法。9、各种使用过的一次性用

29、品做到一对一发放，医用固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。医院污水处理感染管理制度1、严格执行?消毒隔离管理总那么?的有关规定。2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。6、每年做好致病菌沙门氏菌、志贺菌检测，不得少于2次。8、保持室内空气流量，环境清洁。9、污水处理原料妥善保管，合理配比。洗衣房感染管理制度1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。2、定点定时收集污物，防止在病房清点，盛放容器应洁污分开，

30、并每日清洗消毒。3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。4、清洁物品专区专柜存放。5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。6、洗衣池机做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用90以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。7、做到勤洗手，勤换工作服。针灸科医院感染控制制度1、一次性针灸针在有效期使用；2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚收处理。重复使用的双灭菌。3、无菌持物钳干式保存

31、，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。消毒药械医院感染管理制度1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。 2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改良措施。 3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。 4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、考前须知使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等

32、，发现问题及时报告医院感染管理科。 5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 医疗废物医院感染管理制度按照国务院?医疗废物管理条例?和卫生部?医疗卫生机构医疗废物管理方法?等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等平安措施。6、暂存设施、设备每天定时消毒。7、暂存处负责，转运，燃烧。医院感染管理

33、培训教育制度1、医院感染管理科每年年初必须依据?医院感染管理方法?和有关规定，制定该年度的培训学习方案2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。 4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检

34、查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。医务人员手卫生制度1、医护人员在以下情况下应当洗手：1直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3穿脱隔离衣前后，摘手套后；4进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。2、医护人员洗手的方法是： 1采用流动水洗手，使

35、双手充分浸湿；2取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；3认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤六步洗手法为：A. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；B. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；C. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；D. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行E. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；F. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；G必要时增加对手腕的清洗。4在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、

36、指关节及配戴饰物的部位等。4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：1取适量的速干手消毒剂于掌心；2严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；3揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部枯燥，使双手到达消毒目的。6、医护人员在以下情况时应当进行手消毒：1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；3接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传

37、染性致病微生物污染的物品后；4双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；5需双手保持较长时间抗菌活性时。7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应领先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒

38、。4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(

39、棉球、纱布等)一经翻开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。抗生素应用管理制度1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反响，配合医师准确留取各种标本及时送检。4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药

40、物有权提出暂停使用的建议。无菌技术操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经翻开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在

41、固定柜橱内、并保持清洁枯燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。9、消毒物品如：呼吸机管道等要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天冬季不超过5天，每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。12

42、、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要翻开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。 2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。 3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即?医疗器械生产许可证?、?医疗器械产品注册证?医疗器械经营许可证?，建立一次性使用无菌医疗用品的

43、采购登记制度。 4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱包产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。 5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉枯燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。 6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，假设发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；假设使用中发生热原反响、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医

44、院感染管理办公室。 7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室，1按标准按装，2坚持日常监测，并做好详细记录，3每3-6个月对照射强度监测一次强度高于90uW/c，6个月监测一次；70 uW/c-90uW/c3个月监测一次；4对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不

45、合格灯管及时更换。4、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境平安。5、医院感染监测资料的总结分析和反响：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。医务人员职业防护制度认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不管是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套

46、、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行平安处置，也可以使用具有平安性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。6、医务人员发生血源传播

47、性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施在发生科室完成： (1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 (2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 (3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 完毕 HYPERLINK :/ docin /p-725211520.html o 2021年新版医院感染管理制度汇编 t :/ docin /docin_p_end 医院感染管理制度汇编第一章 医院感染管理制

48、度医院感染管理委员会的职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术标准、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的根本标准、根本设施和工作流程进行审查并提出意见；三、研究并确定本医院的医院感染管理工作方案，并对方案的实施进行考核和评价；四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；五、研究并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；六、建立会议制度

49、，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；七、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；八、处理其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理部门及医院感染管理专兼职人员 主要职责一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反响，针对问题提出控制措施并指导实施；三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；五、对传染病的医院感染控制工作提供指导；六、对医务人员有关预

50、防医院感染的职业卫生平安防护工作提供指导；七、对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；九、参与抗菌药物临床应用的管理工作；十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医教处在医院感染管理工作中应履行的职责协助院感办组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训。监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。发

51、生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调各相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和蔼后处理。护理部在医院感染管理工作中应履行的职责协助院感办组织全院护理人员进行预防、控制医院感染知识的培训。监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、医疗废物的处置、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。发生医院感染或流行爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配，开展感染调查与控制的工作。总务后勤科在医院感染管理工作中应履行的职责负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准要求。三、对洗衣房

52、的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。药剂科在医院感染管理工作中应履行的职责负责本院抗菌药物的应用与管理，定期检查、总结、分析和通报应用情况。及时为临床提供抗感染药物信息。催促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度及应用原那么。 检验科在医院感染管理工作中应履行的职责负责医院感染常规生物学监测。开展医院病原微生物的培养、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期向有关部门反响。发生医院感染流行或爆发时，承当相关检测工作。科室感染管理质量控制小组职责 感染管理质量控制小组由科主任、护士长、本科兼职医生、护士人员组成，在科主任的领导下开展工作。其主要职责是：负责催促检查落实医院感染管理相关规章制

53、度、工作标准及要求。对医院感染病例、感染危险因素及环境进行检测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理办公室并积极协助调查。协助感染管理科开展院感重点工程、重点环节的监测。监测检查本科室的抗菌药物合理使用及本科室耐药菌医院感染预防控制工作。催促本科室医务人员执行无菌操作制度、手卫生、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作。定期向科室通报本科室感染情况，并组织开展预防和控制医院感染的培训工作。每月召开感染管理小组会议，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案。做好对清洁员、陪住、探视

54、者的卫生宣教工作。完成医院感染管理办公室交办的其他工作。医生在感染管理工作中的职责掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作标准和要求。按照卫生部?抗菌药物临床应用指导原那么?和我院?抗菌药物临床应用指导原那么实施细那么?合理使用抗生素。掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及检验及药敏试验并填写“医院感染病例登记表，24小时内上报院感办。同时查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人。发现有医院感染流行趋势时，及时报告科室感染管理小组及院感办，并协助调查。发现特异性感染、多重耐药菌感染积极采取有效的消毒隔离和防护措施，按原那

55、么进行单间隔离，减少医院感染的爆发流行。参加预防、控制医院感染知识的培训。按照标准预防的原那么采取有效的自我防护措施，减少职业暴露的发生，发生职业暴露室按照要求进行局部处理并及时报告院感办。严格执行无菌技术操作标准和手卫生制度。严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类放置。护士在感染管理工作中的职责掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作标准和要求。配合医师共同做好医院感染病例的报告，降低漏报率，预防和控制感染，发现有医院感染的爆发趋势时，及时报告科室感染管理小组和院感办，并协助调查。参加预防、控制医院感染知识的培训。严格执行治疗室、

56、换药室及本科室消毒隔离制度，做好各类物品的日常消毒、随时消毒和终末消毒。做好传染病人、特殊感染病人、多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。掌握常用消毒药械的性能及使用方法，严格按照要求进行配置和使用。掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告院感办。开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对消毒工作进行登记。把好质量关，不弄虚作假。严格执行无菌技术操作标准和手卫生制度。严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类、回收。院感办工作制度一、在院长及医院感染委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。二、根据国家和本地区卫生

57、行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作方案，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。三、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有方案地开展高危人群、高危因素及多重耐药的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验，对工作进行持续改良。四、按标准及标准要对重点部门进行环境卫生学监测及生物学监测。五、每月对全院医院感染管理与控制进行综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。并及时向有关科室和人员反响信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。六、深入科室了解情况，协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广

58、新的消毒方法和制剂，发现问题及时解决。七、发生医院感染爆发流行时，及时起动应急预案，迅速采取切实可行的控制措施。八、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查及传染病漏报调查，催促科室如实登记院内感染病例、传染病死亡，杜绝漏报。九、对购进的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁到科室，并对其使用及使用后处置进行监督。十、经常与检验科室细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，将监测结果反响给科室，并提出指导性意见。十一、加强院内感染控制知识的宣传教育，认真落实培训方案，不断强化无菌观念，加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。十二、做好医疗废物管理工作

59、，对医疗废物的分类、收集、运送、暂存定期进行监督、检查、指导。十三、加强传染病的管理，预防和控制其在院内传播。第九师医院院感委员会会议制度一、医院感染委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反响的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗平安。二、定期召开医院感染委员会会议，每年23次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。三、根据法律法规，制定全院控制医院感染的规划和管理制度。四、根据标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见。五、对院感办工作方案进行审定，对其工作进行考评。六、参与抗生素使用的管理

60、及消毒药、械的管理。七、遇有紧急问题随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。具体工作事项由院感办公室负责。第二章 医院感染监控及应急预案医院感染监测管理制度一、院感办对病人开展感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。二、院感办应采取前瞻性监测方法进行全面综合监测。每月对监测资料进行分析、汇总，并有书面汇总材料。三、每年对监测资料进行评估，开展医院感染漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的30%，漏报率低于20%。四、根据医院情况，开展目标性监测。五、每年开展一次现患率调查，实查率96%，医院感染现患率8%。六、消毒灭菌效