护理程序培训课件

1、护 理 程 序/10/101护理程序第1页学 习 目 标掌握护理程序概念、步骤和特征掌握护理评定资料分类、护理评定方法及步骤掌握护理诊疗概念、分类、组成、护理诊疗与医疗诊疗区分以及书写护理诊疗注意事项 /10/102护理程序第2页学 习 目 标掌握制订护理计划过程掌握护理实施过程熟悉护理评价过程/10/103护理程序第3页第一节 概 述一、护理程序概念及发展史（一）概念是一个有计划、系统而科学护理工作方法,目标是确认和处理服务对象对现存或潜在健康问题反应。/10/104护理程序第4页（二）护理程序发展历史赫尔首先提出了护理程序一词。约翰逊、奥兰多等提出护理程序三步骤模式。尤拉和沃尔什提出护理程

2、序为四步骤，即评定、计划、实施、评价。盖比和拉文在护理程序中加入了护理诊疗。美国护士会将护理程序发展为评定、诊疗、计划、实施、评价。1955年之后1967年之后1973年/10/105护理程序第5页（三）护理程序步骤评定诊疗计划实施 评价搜集资料整理分析 资料统计资料确定护理诊疗排列诊疗次序确定目标制订办法组成计划实施准备执行计划书写统计建立标准搜集资料评价效果修订计划/10/106护理程序第6页（四）护理程序特征护理程序特征目标性个体性科学性系统性动态性互动性普遍性/10/107护理程序第7页二、护理程序理论基础系统论控制论评判性思维压力与适应理论信息论需要层次论/10/108护理程序第8页

3、(一) 系统论 概念: 系统是由若干要素按一定结构方式相互联络成含有特定结构及功效统一体。/10/109护理程序第9页特 征:集合性:由两个或两个以上要素组成相关性:系统与要素之间相互影响目标性:整体性:系统整体功效大于各要素功效之和层次性:动态性：/10/1010护理程序第10页系统分类:开放系统和闭合系统输 入 系统 转换过程 输 出（物质、能量、信息）（物质、能量、 信息）反馈/10/1011护理程序第11页护理程序开放系统示意图 护理程序是个开放系统 护理程序系统运行以下列图： 输入 评定、诊疗、计划、实施 输出 反馈 评价 未到达预定目标到达预定目标/10/1012护理程序第12页（

4、二）控制论 主要概念-黑箱： 将“黑箱”方法引入到护理程序中，服务对象相当于不打开“黑箱”系统，经过观察其外部功效、行为是否到达预期目标，进行信息反馈，控制调整系统再输入，直到系统输出功效及行为到达预期目标。/10/1013护理程序第13页（三）其它1. 需要理论2. 压力与适应理论3. 成长与发展理论4. 信息论5. 处理问题论/10/1014护理程序第14页第二节 护理评定一、概念 有组织地、系统地搜集资料，并对资料进行分析及判断过程。 评定是一个动态、循环过程，贯通于护理程序各个步骤，既是确立护理诊疗和实施有效护理办法基础，也是评价护理效果参考。/10/1015护理程序第15页二、护理评

5、定步骤和内容(一) 搜集资料 1、资料内容 普通资料 生活情况及自理程度 健康检验 心理社会方面资料/10/1016护理程序第16页2、搜集资料方法 交谈：主诉、既往史、心理状态、情绪 观察：症状、体征、面色、精神状态、 心理反应等 健康评定：客观资料 查阅：病例、护理统计、文件等/10/1017护理程序第17页3、资料分类(1) 依据资料起源划分主观资料:病人对自己健康问题体验和认识 客观资料:护理人员经过观察、会谈、体检、试验等方法取得资料 /10/1018护理程序第18页我今天感到烦闷我不想吃东西我觉服药后疼痛好多了病人皮肤温暖干燥，体温38C病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块血

6、压下降、水肿、心脏杂音 /10/1019护理程序第19页胸闷心率110次/分，每分钟早搏8次神志不清，呼吸急促，呼出气有烂苹果味解稀便每日2次，伴下腹胀痛睡不好觉，头昏/10/1020护理程序第20页(2) 依据资料时间划分既往资料:与服务对象过去健康情况相关资料现时资料:与服务对象现在发生疾病相关资料/10/1021护理程序第21页4、资料起源 服务对象（第一资料起源） 家眷及主要影响人 其它医务人员 服务对象病历和统计 医疗护理文件/10/1022护理程序第22页（二）核实资料1. 核实主观资料 利用客观方法深入验证主观资料。2. 澄清含糊资料 对内容不够完整或不够确切资料，深入进行取证和

7、补充，以确保资料完整性及准确性。/10/1023护理程序第23页1、按马斯洛需要层次整理分类 生理需要 安全需要 爱及归属需要 尊重与被尊重需要 自我实现需要（三）整理资料/10/1024护理程序第24页请判断以下资料属于哪一层次需要? 住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引发脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人/10/1025护理程序第25页2、按戈登功效性健康型态分类健康感知-健康管理型态、营养-代谢型态、排泄型态、活动-运动型态、认知-感知型态、休息-睡眠型态、自我认识-自我概念型态、角色-关系型态、性-生殖型态、应对-应激耐受型态、价值-信念型态/10/

8、1026护理程序第26页3、按NANDA人类反应型态分类/10/1027护理程序第27页（四）分析资料检验有没有遗漏找出异常找出相关原因和评定危险原因/10/1028护理程序第28页（五）统计资料所统计资料要反应事实，防止自己主观判断和结论统计时防止使用含糊不清、无法衡量词语资料统计应清楚、简练，正确使用医学术语，防止错别字/10/1029护理程序第29页病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两/10/1030护理程序第30页第三节 护理诊疗一、护理诊疗概念及命名意义 护理诊疗是关于个人、家庭、小区对现存或潜在健

9、康问题或生命过程反应一个临床判断，是护士为到达预期结果选择护理办法基础，这些预期结果是能经过护理职能到达。/10/1031护理程序第31页护理诊疗应统一命名1促进护理学科发展2. 有利于临床护理质量提升3. 引导护理教育和研究向专业化 方向发展 4促进护理信息管理当代化/10/1032护理程序第32页二、护理诊疗发展历史 弗吉尼亚弗尔（Virginia Fry）在1950年提出 二十年后，美国护士学会在1973年才正式将护理诊疗纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用护理诊疗 北美护理诊疗协会（NANDA）起到了非常主要作用/10/1033护理程序第33页三、护理诊疗组成部分四部分组成： 名称

10、定义 诊疗依据 相关原因/10/1034护理程序第34页（一）名称是对服务对象健康问题概括性描述。采取NANDA提出护理诊疗名称 惯用“改变、受损、缺点、无效、低效”描述 比如：感知改变、皮肤完整性受损、自理缺点、低效型呼吸形态等/10/1035护理程序第35页（二）定义 是对名称内涵详细描述和解释 借此与其它护理诊疗相区分 例1：“清理呼吸道无效”：个体处于无法从呼吸道去除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅状态 例2：“气体交换受损”：个体处于肺泡与微血管之间氧气与二氧化碳交换降低状态/10/1036护理程序第36页压迫性尿失禁个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液状态完全性尿失禁个

11、体处于连续、不能预测排尿状态/10/1037护理程序第37页（三）诊疗依据 是指作出该诊疗依据 通常是指患者被诊疗时必须存在相 应症状、体征或相关病史资料 主要依据 次要依据/10/1038护理程序第38页营养失调：高于机体需要量定义：个体处于营养素摄入量超出代谢需要量状态诊疗依据*体重超出正常20%；*三头肌皮摺厚度男性超出15mm，女性超出25mm；静坐生活方式；集中在晚上进食；病人陈说或护士观察到不良饮食习惯/10/1039护理程序第39页 是指影响个体健康情况、造成健康问题直接原因、促发原因或危险原因。 常见有：病理生理、心理、治疗、情景、 年纪原因 （四）相关原因/10/1040护理

12、程序第40页一个护理诊疗可有多个相关原因睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引发焦虑连续二十四小时静脉输液环境嘈杂年纪/10/1041护理程序第41页例1名称: 语言沟通障碍定义：个人处于社会交往中，使用或了解语言能力低下，甚至丧失状态诊疗依据 主要依据： 不会通用语言； 说话和发音困难； 不会或不能说话次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱；用语言表示思想有困难或措词不妥； 说话不能成句；听力差或对声音无反应/10/1042护理程序第42页名称: 语言沟通障碍相关原因：病理、生理原因： 情境原因：心理、社会原因 文化差异： 年纪原因：/10/1043护理程序第43页例2名称: 活动无耐力定义：个体进行

13、日常活动或其它活动时生理耐受力降低状态诊疗依据 主要依据：活动后疲乏无力 活动后有异常生理反应（HR、R ） 次要依据：面色苍白或紫绀； 眩晕、意识含糊； 心电图显示有心肌缺血或心律失常/10/1044护理程序第44页名称: 活动无耐力相关原因： 病理、生理原因：慢性消耗性疾病等 使代谢能量消耗增加情境原因：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息 治疗原因：长久卧床年纪原因：/10/1045护理程序第45页四、护理诊疗分类（一）现存：是指服务对象评定时正感到不适或存在反应。 如：体温过高、进食自理缺点、疼痛、恐惧/10/1046护理程序第46页（二）潜在：是指服务对象当前没有发生问题，但因为危险

14、原因存在，假如不进行预防处理非常有可能出现问题，用“有危险”描述。如：有皮肤完整性受损危险/有感染危险/ 有外伤危险/有父母不称职危险/10/1047护理程序第47页（三）健康：是对个人、家庭或小区含有能深入提升健康水平临床判断。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在精神健康增强/10/1048护理程序第48页（四）综合：是指一组由某种特定情境或事件所引发现存或潜在护理诊疗。如：迁居应激综合征/10/1049护理程序第49页五、护理诊疗陈说结构与方式三要素：健康问题 P(Problem) 原因 E(Etiology) 症状或体征 S(Sign or symptom)/10/1050护理程序第

15、50页三部分陈说：三段式陈说(P+S+E)二部分陈说：二段式陈说(P+E)一部分陈说：一段式陈说(P) /10/1051护理程序第51页三部分陈说三部分陈说：三段式陈说。 用于现存护理诊疗（P+S+E）例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿相关/10/1052护理程序第52页二部分陈说二部分陈说：二段式陈说。 用于现存、潜在护理诊疗(P+E)例：有皮肤完整性受损危险：与长久卧床相关/10/1053护理程序第53页一部分陈说 一部分陈说：一段式陈说。 多用于健康护理诊疗(P) 例：母乳喂养有效/10/1054护理程序第54页六、护理诊疗/合作性问题/医疗诊疗（一）合作性问题潜在并发症(

16、PC: potential complication) 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理，需要护士进行监测以及时发觉其发生和改变生理并发症，是要护士利用医嘱和护理办法共同处理以降低并发症发生问题。 /10/1055护理程序第55页合作性问题陈说方式： 潜在并发症： 如 潜在并发症：出血也可简写为： PC： 如 PC：电解质紊乱/10/1056护理程序第56页护理诊疗合作性问题 决议者护士护士与其它健康保健人员（尤其是医生）合作处理 陈说方式 (以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血相关潜在并发症：心律失常 预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范

17、围内能独立处理 护理办法 标准预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症发生和病情改变，医护共同进行干预/10/1057护理程序第57页（二）护理诊疗与医疗诊疗区分项目护理诊疗医疗诊疗临床判断对象 对个体、家庭、社会健康问题 对个体病理生理改变 生命过程反应一个临床判断 一个临床判断描述内容 个体对健康问题反应 一个疾病 决议者 护 士 医疗人员职责范围 在护理职责范围内进行 在医疗范围内进行适应范围 个体、家庭、社会健康问题 个体疾病 数量 往往有多个 普通情况下只有一个是否改变 随病情改变而改变 一旦确诊则不会改变/10/1058护理程序第58页七、书写护理诊疗注意事项 所列护理诊疗简

18、明、准确、规范 所列诊疗应是护理职责范围能处理(部分处理) 一个诊疗针对一个问题 应指明护理活动方向，有利于制订护理计划 整体观点，一个病人可有多个诊疗，并动态改变 防止使用易引发法律纠纷词句 防止价值判断/10/1059护理程序第59页第四节 护理计划一、护理计划目标及意义1指导护理活动2实现个体化护理3有利于护士之间沟通4提供护理评价标准5促进护患关系6提升护士业务水平和能力/10/1060护理程序第60页二、护理计划种类入院护理计划住院护理计划出院护理计划/10/1061护理程序第61页三、护理计划过程内 容: 排列护理诊疗次序确定预期目标制订护理办法护理计划成文/10/1062护理程序

19、第62页（一）排列护理诊疗次序 当病人出现多个护理诊疗时，需要对护理诊疗进行排序，确定处理问题优先次序，依据问题轻、重、缓、急安排护理工作。/10/1063护理程序第63页 首优问题：是指威胁病人生命、需要及时行动、采取护理办法处理问题。中优问题：是指即使不直接威胁病人生命，但可能影响病人身心健康问题。次优问题：是指与此次发病关系不大，不属于此次疾病反应问题，这些问题并不主要，在安排护理工作时能够稍后考虑。/10/1064护理程序第64页排列护理诊疗次序时遵照标准1按照马斯洛人类基本需要层次学说进行排列 2考虑服务对象主观需求3排序不是固定不变4关于潜在问题与合作性问题/10/1065护理程序

20、第65页（二）确定护理目标(预期结果) 护理目标是指经过护理干预，护士期望病人到达健康状态或在行为上改变，也是护理效果标准。/10/1066护理程序第66页1目标种类短期目标：在相对较短时间内（普通为几小时或几天）要到达目标。长久目标：需要相对较长时间（普通在一周以上或更长）才能实现目标。/10/1067护理程序第67页二十四小时内病人排出大便2天内病人能顺利咳出痰液化疗期间病人不发生感染营养失调：高于机体需要量六个月内体重下降12千克每个月减轻2千克长：7天后能够自我护理人工肛门/10/1068护理程序第68页2目标陈说方式 主语 + 谓语 + 行为标准 + 时间、条件状语主 语：指护理对象

21、或他一部分谓 语：指护理对象将要完成行为行为标准：行为所要到达程度时间状语：行为动作时间限定条件状语：行为动作完成所具备条件情况/10/1069护理程序第69页目标举例4天后 病人 借助双拐 能行走 100m评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡评价时间 主语 谓语 行为标准住院期间 病人皮肤 保持 完整、无褥疮评价时间 主语 谓语 行为标准/10/1070护理程序第70页3确定预期目标注意事项 主语是服务对象，而非护士；目标不是护理行动本身，不是护理办法举例：每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解用药2h后，病人自诉疼痛减轻出院前教产妇给新生儿洗澡出院前产妇能够

22、给新生儿洗澡/10/1071护理程序第71页目标应含有明确针对性；一个目标只能针对一个护理诊疗，一个护理诊疗可有多个目标举例：便秘：与痔疮致排便疼痛相关目标：病人能够1、说出造成便秘相关原因2、学会减轻排便时疼痛方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、确保每12天排便一次/10/1072护理程序第72页目标应切实可行，属于护理工作范围， 服务对象所能到达举例 体温过高：与肺部感染相关目标：三日内病人体温降至正常 发烧期间病人主诉舒适感增加/10/1073护理程序第73页目标应详细，可测量、可评价 举例：1周后病人进食自理能力增强1周后病人能用健侧手进食3日内病人排便习惯正常3日内病人每日排便一次且不费

23、劲/10/1074护理程序第74页 目标应有时间限制 关于潜在并发症目标护士任务：监测并发症发生格式：并发症被及时发觉并得到及时处理潜在并发症：出血目标：住院期间病人不发生出血（错）护士能及时发觉出血发生并主动配合抢救/10/1075护理程序第75页制订目标练习住院期间预防肺部感染 住院期间无肺部感染发生一周后情绪稳定 一周内恐惧感消失,能平静独处,配合护理一周内使患者呼吸改进 一周内咳痰停顿,呼吸平稳,20次/分三日内体重增加1kg 一周内体重增加0.5kg三日内,学会自我保健 三日内,能描述术后咳嗽意义,能很好地完成有效咳嗽/10/1076护理程序第76页（三）制订护理办法是有利于实现预期

24、目标护理活动及其详细实施方法。1、种类：（1）依赖性护理办法： 是指护士执行医嘱护理活动。 如给药、输液、输血、膳食等活动。/10/1077护理程序第77页（2）合作性护理办法：是指护士与其它医务人员协同完成护理活动。（3）独立性护理办法：护士利用护理知识和技能可独立完成护理活动。/10/1078护理程序第78页2、制订护理办法注意事项1）.必须含有一定科学依据；2）.护理办法应有针对性； 3）.应切实可行、因人而异；4）.应明确、详细、全方面；5）.确保服务对象安全；6）.勉励服务对象参加制订护理办法。/10/1079护理程序第79页（四）书写护理计划 护理计划： 将护理诊疗、目标、办法等信

25、息按一定规格组合成文件 护理计划格式： 多采取表格式、 各机构格式不一 护理计划书写注意： 表达个体性、 表达动态性 /10/1080护理程序第80页 第五节 护理实施一、实施过程实施前思索思索何时做When何地做Where怎么做How谁去做Who做什么What/10/1081护理程序第81页护理实施前准备分析所需知识和技能重新评定审阅和修改护理计划分析所需知识和技能预测并发症及预防组织资源/10/1082护理程序第82页二、实施护理计划技能与方法（一）实施护理计划所需技能1认知能力2人际交往能力3护理技术能力（二）实施护理计划方法操作、管理、教育、咨询、统计与汇报/10/1083护理程序第8

26、3页三、护理实施动态统计（一）护理统计内容实施护理办法后患者和家眷反应及护士观察到效果服务对象出现新健康问题与病情改变所采取暂时性治疗、护理办法患者身心需要及其满足情况各种症状、体征，器官功效评价患者对治疗、护理反应/10/1084护理程序第84页三、护理实施动态统计（一）护理统计内容实施护理办法后患者和家眷反应及护士观察到效果服务对象出现新健康问题与病情改变所采取暂时性治疗、护理办法患者身心需要及其满足情况各种症状、体征，器官功效评价患者对治疗、护理反应/10/1085护理程序第85页（二）护理统计方法统计要求： 简明 客观 准确 完整 清楚 及时/10/1086护理程序第86页统计格式：1以问题为中心统计（POR）2关键点统计表格