危重症患者的观察相关护理课件

1、危重症患者的观察及气道管理 开化县中医院ICU 袁惠芬内容一、危重症患者的病情观察二、护理评估流程三、气道管理危重症患者的概念危重患者是指那些病情严重，随时都可能发生生命危险的患者。危重患者的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此对危重患者的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。危重患者大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。 危重患者的特点病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。 一、危重患者

2、的观察内容危重患者常需观察神志、瞳孔、心电、脉膊、呼吸、血压、血氧、血气和其它生化指标，积极抢救，精心护理，以提高治愈率，降低 死亡率。病情观察病情观察对护士的要求：1、广博的医学知识2、严谨的工作作风3、高度的责任心4、训练有素的观察能力5、做到五勤勤观察勤巡视勤记录勤询问勤思考五勤危重症患者的监测中枢神经系统循环系统呼吸系统消化系统肾功能的监测体温监测以觉醒程度改变为主的意识障碍1嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。2昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须

3、经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。3昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2）中度昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征

4、已有改变。3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。2、对光反应1）正常：正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。2）异常：当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病循环系统心电监测： 1、心率:报警设置下限不得低于40次/分，上限不得高于150次/分，根据患者的实际心率30%

5、作为上下限。 (1)窦性心率：血容量，休克,低血钾 ，心衰 ,血糖，心包填塞， 发热，缺氧。 (2)心率进行性下降：颅内压,下壁心梗？疾病终末期？ 高血钾, 停搏。 2、心律:对于恶性心律失常报警，应立即与主管医生或值班医生汇报，这些心律失常有：室颤/室速、心搏停止、室早频发、室早呈联律、成对室早、室早R-ON-T、不同程度的房室传导阻滞以及起搏器工作异常的心律循环系统血压监测：1、根据医生医嘱要求的血压范围设定，如果没有具体要求，根据正常范围设定，收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，MAP80-110mmHg，根据患者的实际血压30%作为上下限。2、血压 ：酸中毒，休克，心

6、包填塞，严重呼碱，严重心率和心律失常，心衰，患者胶体不足，动脉测压系统位置或内有空气 血压：动脉测压系统位置、切口疼痛、尿潴留、颅内压、寒颤（输液血反应导管性败血症）、高血压病人肾功能的监测尿量 尿量是肾滤过率的直接反映，因此少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。 少尿定义为尿量400mld，100mld时称作无尿。尿常规检查 血生化监测体温监测 1、 每4h测量体温一次，行降温措施30min后测 量并记录体温。2、低体温：保暖、复温毯复温3、高热：降低体温 （1）局部冷疗：冰袋、冰帽、化学致冷袋、 置于体表大血管分布处。（2）冰毯降温头颈胸腹会阴四肢背部二、护理评估流程头：意识、瞳孔、巩膜颜

7、色、球结膜有无水肿鼻：鼻导管检查、胃管检查口：口腔清洁检查；口腔气管插管位置、刻度、固定、气囊压力颈：颈部深静脉刻度、贴膜、三通检查；气管切开伤口、固定胸：胸廓运动、胸部伤口敷料、胸部引流管检查、听诊呼吸音、心音腹：听诊肠鸣音、检查腹部伤口、引流管会阴：检查会阴卫生、留置导尿管、尿量、注意电解质四肢：四肢活动、末梢循环、足背动脉搏动、反射情况、约束情况背部：背部皮肤检查、翻身扣背 三、 气道管理无人工气道人工气道保证气道（上呼吸道）通畅避免误吸（意识状态、气道保护功能、胃排空、呕吐、体位等）无人工气道管理目标 气道（上呼吸道）梗阻的常见原因1、舌（根）后坠2、呕吐物、痰液、血液堵塞3、异物堵塞

8、4、外伤导致的结构破坏发生上呼吸道梗阻的危险人群心跳骤停、昏迷肥胖及老年患者麻醉术后、镇静剂（安定类）、止痛剂（度冷丁）的使用、麻醉泵拔除人工气道后看： 胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、 浅、 快、慢 辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼听诊：喉部、肺部呼吸音心率、血压的改变：快、慢、高、低血气分析变化：低氧血症、高碳酸血症家属向你报告：（病人发紫、不能唤醒、没有呼吸、.！） 如何发现上呼吸道梗阻避免误吸体位胃排空呕吐吸痰呼吸皮囊通气的应用时机在没有建立人工气道前，通过与加压面罩相连提供正压通气在呼吸机故障、转运病人、呼吸机对抗、心肺复苏（CPR）时在气道内吸痰前后简易呼吸皮囊的组成（1）鸭嘴阀（

9、2）减压阀（3）皮囊 （4）氧气储气阀（5）氧气储气袋 （6）氧气导管呼吸皮囊通气的操作方法评估患者，呼救，戴手套。将病人仰卧，去枕，开放气道。清除口腔内可见的异物，判断呼吸。单人操作时，抢救者应位于患者头顶方，迅速检查呼吸皮囊和加压面罩，并紧密连接。将氧气连接管与氧气表紧密连接，开大流量（10L/min），使储氧袋充盈鼓起。将加压面罩扣住口鼻，并用拇指和食指紧紧按住，其它手指则紧扣下颌骨（“CE”法），抬高下颌，保持病人张口及气道通畅，必要时插入口咽通气管。用另外一只手虎口紧贴球体中下三分一处挤压球体，将气体送入肺中，规律性地挤压球体。呼吸皮囊通气的危险过高的送气压力可以引起气压伤过度通气或通气不足对循环的不利影响，使复苏成功率下降呼吸皮囊通气的注意事项成人挤捏频率1012次/分，儿童1420次/分；潮气量大约500600ml，1升球囊挤压1/22/3，2升球囊挤压1/3，使用期间注意观察病人胸廓起伏。鼓肺时如有自主呼吸的患者应尽量在其吸气时挤压皮囊，吸气相必须超过1秒，吸呼时间比控制在1:1.51:2.5。加压面罩使用时必须保持与脸面部的贴合和密封，球囊要保持2/3的充盈度。观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压到胃部影响呼吸的改善及诱发呕吐导致误吸。观察有无出现舌根后坠，必要时放入口咽通气管。 人工气道管理一、保证人工气道通畅二、防止