山东省《病历的书写规范》2010新版条例解读-医疗部分课件

1、 山东省病历书写基本规范（2010年新版）条例解读急诊科主要内容1、山东省病历书写基本规范（2010年版） 住院病历，医疗的部分2、本院补充、强调的内容（用紫色标出）3、细化病历管理与评价标准及质控内容4、大家在平时书写病历时常出现的问题书写病历的总体要求一、用笔颜色：1、蓝黑墨水或碳素墨水：一份病历一个颜色；2、复写的内容可用蓝/黑色圆珠笔、中性笔；3、红色墨水笔： “取消” 医嘱“签名”、药敏皮试(+)、体温单、“重整医嘱”。总体要求二、文字：1、使用规范的医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确；2、使用中文，原则上不应用外文；3、修改：不许涂改，书写过程中出现错字时

2、应当“双横线”划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在错字后面注明修改时间（具体到分钟）、签名。每页涂改3处。事后发现的在错字上面记录修改时间签名。重要内容不得修改，如：良、恶、左、右等。总体要求三、日期和时间：1、使用阿拉伯数字，采用24小时制记录；2、书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20；3、注意：不再使用am、pm记录方式。一、病例首页的填写1、医疗付款方式：选择付费方式16，是什么填什么，不要漏下；2、在“”填写所选数字，不要划“”。没有的横杠“”划掉，不要写“无”字；3、职业：尽

3、量细化填写，不要笼统写工人；4、身份证号：必须填写清楚；5、联系人：写患者家属、朋友、同事等，不要写患者本人；一、病例首页的填写6、诊断：应写标准的疾病全称；7、住院天数：出院日期减入院日期；8、出院诊断：按顺序填写，用数字表明顺序。写完诊断后在下一行划“横杠”以示结束。自动出院的在“其他”项中划“”；9、损伤、中毒的外部原因：尽量细化填写，不要笼统的写成“外伤、车祸”等；二、入院记录5、既往史：写全面、按顺序，既往一般健康状况、疾病史、手术外伤史、输血史、传染病史、食物或药物过敏史、预防接种史等，过敏史不再用红笔书写，患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加“引号”；6、个人史：记录出生地及长

4、期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。二、入院记录7、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况；8、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况（死亡、遗传疾病），有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病；（以上4项均有内容细化添加，书写时注意）二、入院记录9、体格检查：按系统及检查顺序书写。注意查什么写什么，没查的写没查，如“全身浅表淋巴结”不要再写，可写成“颈部、腹股沟淋巴结”等。直肠、肛门、外生殖器检查如有必

5、要的再写，与病情无关的可写“未查”；10、专科检查：除小儿内科和成人内科系统外可不写，我科室要写；四、术前小结5、急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首程的“诊疗计划”中 ，相关内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者（姓名、职称）术前查看患者、确定手术的相关情况等。6、择期手术术前必须按格式书写“术前小结”其前还应有手术者的查房记录。五、日常病程记录1、要求：经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。签名：书写不足1/2行,签在同行，大于1/2行的签在下一行；2、入院后、手

6、术后前三天病程必须要写，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。第一天写“主治医师查房记录”，第二天写“副主任医师查房记录”，第三天经治医师查房；五、日常病程记录3、病危的至少一天一个病程，病重的至少两天一个，病情稳定的至少三天一个。会诊、输血、特殊的检查治疗、出院当天要有病程；4、主治/主任医师查房记录间隔不能超过7天；5、有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写在病程记录中。内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名、职称。按临床操作技术规范进行操作和记录；五、日常病程记录6、术后首次病程记录：指参加

7、手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。7、抢救记录：如有放弃治疗的应签署拒绝或放弃医学治疗告知书8、出院（死亡）记录：七、知情同意书医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 。患方：具备完全民事行为能力：患者本人、授权委托人（要签署授权委托书）；不具备完全民事行为能力：监护人；因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人（不需签署授权委托书，但要注明）；抢救时：医疗机构负责人或者被授权的负责人。白天医护部，夜间总值班。七、知情同意书告知内容：患者病情 医疗措施及

8、其理由医疗风险 有无其他可替代的诊疗方法 相关诊疗费用医疗活动中其他应告知内容七、知情同意书1、手术知情同意书：患者签署意见并签名、经治医师和手术者签名（包括外请专家）。手术主刀医师要术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字；2、特殊的检查、治疗同意书：患者签署意见并签名、经治医师和手术者双签名。凡有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。同一次住院期间相同目的、相同操作多次相同检查、治疗的，可只在第一次时签署，但以后在操作时须向患方说明；七、知情同意书3、输血（血液制品）治疗知情同意书：同一次住院多次输相同的血液或制品，签署第一次就可以，如果输血成分不同，须再次签署。项目要填写完整，不要遗漏；

9、4、病危（重）通知书：另有专页打印，模板在电脑中。一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存；七、知情同意书5、劝阻住院患者外出告知书：代替以前的请假申请书，不再下医嘱，模板在电脑中。要求请假当天有病程，返院当天有病程记录；6、使用自费药品/耗材/诊疗项目/服务设施告知同意书 、拒绝或放弃医学治疗告知书 、自动出院或转院告知书、尸体解剖告知书等暂无变化，还应用以前的表格，用完后有新的表格模板时再更换。7、注意：在某些特殊情况下，患者或家属拒不签字的，应有大夫、护士双签字，并注明原因；八、医嘱1、药品名称按规范书写，电脑上是什么就写什么；2、书写时在医嘱栏内顶格书写，如第一行写不完在第二行首空一字

10、格继续书写；3、在同一时间书写的多项医嘱，在第一行及最后一行签字，其余各行用 号代替；4、临时医嘱单的日期时间一栏，要注明年份；5、有什么遗嘱就要有什么报告、病程中就要有记载，前后对应；九、入院证增加了一条新的要求： 为确保患者入院基本信息的准确性，要求患者入院前由患者本人或委托人如实填写入院证背面基本信息。十、关于质控1、每月初会有上一个月的病历返修，请大家先对自己管理的病历进行修改、完善，质控医师、护士会对病历进行检查、评分，月底返回病案室，如有出现乙级病历导致扣分、罚款等情况时，责任自负。2、以上对病历书写规范的修改内容，我院自10月份开始实施，10月1日以后的新病历，按照新要求书写，以

11、前的病历可不做修改。门急诊病历及留观病历 新规范对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。对门（急）诊病历也要使用蓝黑墨水或碳素墨水，不能使用圆珠笔。 注意：在急诊门诊值班的各位医生，仍按原规定每月完成一份急诊留观病历。基础篇写好一份医学文书2、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整 、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语基础篇写好一份医学文书

12、3、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD-10标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现提高篇写好一份法律文书前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）医生在钻研医学的同时也要懂一些法律知识提高篇写好一份法律文书1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写