三月护理查房课件

1、ICU护理查房急性有机磷中毒四史现病史：患者，刘正，男，46岁，因“腹泻腹痛一天，意识不清九小时余”于2011-03-04收住我科。患者一天前无明显诱因出现腹痛，为脐周阵发性绞痛，较剧烈，继而出现频繁呕吐，为胃内容物，无咖啡色样物，伴腹泻，解黄色稀水样便4-5次，有头昏、心慌、乏力，伴阵发性肢体颤抖，无头痛，无便血呕血，被送至扬州友好医院，腹部CT提示右肾结石，双肾囊肿，头颅CT未见异常，胸部CT示右肺轻度炎症，两侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液，予“洛美沙星、头孢呋辛、654-2、奥美拉唑、头孢西丁”等对症治疗，胸痛较前减轻，但乏力、气喘明显，并出现意识不清，为进一步治疗来我院。既往史：既往体健

2、，11年前跌倒致椎间 盘突出手术治疗，三年前行鼻 中隔扭曲 成形术，否认“肝 炎，结核”等传染病史，否认输 血史过敏史：否认药物食物过敏史家族史：否认家族遗传病史五方面饮食：平素三餐正常，伤后频繁呕吐。入 ICU后禁食，胃肠减压。二便：留置导尿，入院后灌肠导泻睡眠：良好自理能力：肌力减弱。自理障碍，需协助。健康意识： 一般。心理社会心理状态：经治疗神志转清，好转后担心疾病预 后。精神状态：神志转清后精神紧张。对疾病认识：家属缺乏有机磷农药中毒有关知识性格交往能力：平时与家人朋友相处融洽。经济状况：一般。体格检查T 37.6 HR 129 次/分 R 23次/分 Bp164/109mmHg，SP

3、O293%神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直1mm。光反射存在，经口气管插管在位，呼出气无明显大蒜味。全身皮肤潮湿多汗，两肺可闻及湿罗音。心率齐，未闻及病理性杂音，腹软，无肌卫，四肢肌力3-4级，可见四肢肌颤，肌张力低，病理反射未引出。辅助检查血清胆碱酯酶：03-04：1639U/L 03-07: 3031U/L 03-11: 4536U/L腹部CT提示右肾结石，双肾囊肿 头颅CT未见异常,03-06复查头颅CT：左侧放射冠区缺血及梗死灶，未见水肿等病变。 胸部CT示右肺轻度炎症，两侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液。 血常规：03-04：WBC:18.3*109/L,PLT:90*109/L 0

4、3-11：WBC:8.5*109/L,PLT:135*109/L 03-07神志清，T正常，停灌肠导泻，加强肠内营养。 03-09拔出经口插管后呼吸促又再次插管，03-10成功拔出经口插管，晚夜间予无创呼吸机辅助呼吸。并且拔出深静脉置管。目前患者鼻塞吸氧5L/min，血氧饱和度96%以上。护理问题P1：疼痛P2：焦虑P3：有水电解质紊乱的危险P4：有感染的可能P5：低效性呼吸形态P6: 清理呼吸道无效P7: 营养失调：低于机体需要量P8: 自理能力低下P9：有皮肤完整性受损的危险 03-04 1. 疼痛：与有机磷农药刺激组织有关目标：三天内患者疼痛有所缓解措施： 1.保持病房安静，保证病人充足

5、的休息，协助采取舒适的卧位，减轻不适。 2.放松疗法 ：教会病人自我放松技巧，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等，多于患者沟通，以分散注意力，减轻疼痛。 3.用药护理：按医嘱用药，积极治疗原发病，缓解疼痛。 尿管的护理。 A 尿管固定在位。翻身拍背时先固好 尿管，以免滑脱。 B 严格执行无菌操作。每天更换尿 袋，尿袋的位置不能高于膀胱，以 免尿液返流，每周更换尿管一次。 静脉置管的护理。 严格执行无菌操作 导管置入深度严格交接班 注意穿刺局部皮肤情况 保持管道通畅 严防气栓形成5：低效性呼吸形态：与中毒致肌力减退有关目标：患者呼吸困难明显改善，肌力增强。措施： 1.休息与体位 2.合理机械通

6、气，做好机械通气的护理 3.合理给氧 4.遵医嘱给药。如阿托品缓解毒蕈碱样症状 5.密切观察呼吸情况。 阿托品使用应早期、足量、快速、反复给药，直至阿托品化后再逐渐减量或延长间隔时间，而阿托品化与阿托品中毒剂量差距不大，使用过量会引起抽搐、昏迷。因此给药过程中需注意区别阿托品化与阿托品中毒。区别表 7.营养失调：低于机体需要量 与禁食，导泻有关目标：病人能保证足够的营养摄入，身体营养状况有所改善措施： 1.准确及时执行医嘱，保证患者营养摄入。 2.做好住院期间肠内外营养的护理 3.患者开始进食后指导进食温流质以保护胃粘膜，避免刺激性及含油脂多的食物。 8.自理能力低下：与疾病影响，活动受限有关目标：住院期间患者需求得以满足。措施： 1：评估患者自理能力程度。 2：多与患者沟通，满足其合理需求。 3：做好生活护理 9.有皮肤完整性受损的危险：与排泄物刺激，卧床休息，活动受限有关目标：患者住院期间未发生压疮措施： 1：予翻身q2h 2：使用气垫床，排泄物及