临床医学内外科疾病康复

1、第一章 概 论学习要求本章主要讲述了内外科疾病康复学疾病概念、临床基本知识、发展简 史、地位与作用及范围与内容。了解内外科疾病康复学的地位与作用以及范围和内容。熟悉内外科疾病康复学的发展简史。重点掌握内外科疾病学的基本概念、临床康复治疗的基本原则、临床 思维方式和临床基本程序。内容精要内外科疾病康复学是应用康复医学的基本理论和方法研究有关内外 科疾病所引起的功能障碍，结合内外科疾病特点、进行康复评定、综合治 疗、残疾预防以及健康教育的一门学问。内外科疾病所引起的功能障碍是 指身体结构与功能（包括生理功能和心理功能）、个体活动及社会参与能力 的受限。内外科疾病康复是以内外科疾病引起的功能障碍为中

2、心，以残疾 预防为准绳，以康复评定为依据，以康复治疗为手段，以改善和消除内外 科疾病引起的功能障碍、提高个体的独立生活能力和生活质量、促进患者 的社会参与能力、早日回归社会为目标的一门学科，是康复医学的一个重 要分支。第一节 基本原则（一）残疾预防原则对所有门诊和住院病人应具有高度的残疾预防意识并采取相应的康 复措施早期介入。对就诊的所有门诊和住院病人在功能障碍发生前要综合 协调的采取各种康复治疗措施防止残疾的发生，重点是残疾的二、三级预 防。对于门诊和住院的病人而言，其残损已经发生，所以首先是采取二级 预防措施，防止残疾的发生影响患者个体活动；对已经发生了残疾、活动 受限的患者，应积极采取三

3、级预防措施，防止发生残障影响患者的职业和 社会生活的参与能力。（二）结构与功能复原的原则结构与功能复原（restoration）是指疾病与损伤一旦导致了患者的 身体结构与功能的损伤，就应当首先采用医疗和康复措施，尽可能恢复患 者的身体结构与功能，坚持复原的原则。身体结构损伤包括各器官、组织 细胞、分子和基因等的缺损和异常；功能损伤包括生理功能（人的所有生 理功能如运动、感知、心理、语言交流、）障碍、个体活动及职业和社会生 活的参与能力受限。复原手段包括康复医学的的各种治疗措施和功能恢复 训练及治疗医学中的药物和手术。（三）代偿原则代偿（compensation）分体内代偿和体外代偿。经医疗和康

4、复措施后， 患者身体结构与功能、活动与参与能力仍然只有部分恢复，甚至完全不能 恢复者，则应坚持代偿原则、采取代偿方法。（四）适应原则适应（adap tati on）原则包括功能适应、心理适应和环境适应原则第二节 临床思维方式治疗师应当以 ICF 为准绳，抓住功能、活动和参与三个重点作为临床 思维的基本方式。（一）身体结构与功能1确定疾病与损伤导致了患者身体结构的何种异常，是缺失、是损 伤、是炎变、还是变异，身体结构主要包括各系统、器官、组织、细胞、 分子和基因等。2确定疾病与损伤导致了患者身体功能哪些方面的障碍或受限，身 体功能包括运动功能、感觉功能、认知功能、平衡功能、语言言语功能、 心理功

5、能及各器官、组织和系统的功能等等。（二）个体活动1确定身体结构与功能异常导致了患者个体哪些方面的日常生活活 动受限，主要涉及 ADL 相关内容。2患者个体日常生活活动密切相关的活动，有哪些受到身体结构与 功能异的影响，主要涉及家务和购物等。（三）社会参与1确定身体结构与功能异常和个体活动受限对患者参与工作的能力 是否有影响。2确定身体结构与功能异常和个体活动受限对患者参与社区活动的能力是否有影响。3确定身体结构与功能异常和个体活动受限对患者参与社会交往和 朋友聚会的能力是否有影响。4确定身体结构与功能异常和个体活动受限对患者参与休闲娱乐是 否有影响。6确定身体结构与功能异常和个体活动受限对患者

6、生活质量是否有影响。第三节 临床基本程序内外科疾病康复是康复医学的重要组成部分之一，临床基本程序在秉 承了康复医学整体特点之外，还要考虑到内外科疾病的特点。首先要在充 分全面了解患者病史的前提下，对患者进行全面细致的体格检查和康复评 定，在评定的基础上制定合理可行的康复治疗目标，再根据康复目标制定 具体的康复治疗方案，并定期召开评价会以调整康复治疗方案，直至患者 达到康复治疗目标，重返家庭与社会。第四节 发展简史内外科疾病康复的发展历程大致经历了萌芽阶段、形成阶段和发展阶 段三个时期。（一）萌芽阶段20 世纪 40 年代以前是物理疗法用于治疗内外科疾病的萌芽时期。（二）形成阶段20世纪50一7

7、0年代是是物理疗法用于治疗内外科疾病的形成时期。在此阶段，鉴于 AMI 康复医疗所取得的进展，世界卫生组织（1964 年）报告 中曾建议，无并发症、病情中等程度以下的ami,可以住院三周，并在6 个月内恢复原来工作。1965 年美国国会通过地方性医疗法案中提出了心脏病、癌症与卒中的 康复。同年，美国举行了第一界癌症康复学术会议。后来，RUSK博士在他 所领导的研究所和 Glodwater 纪念医院在纽约联合举行的有关癌症康复会 议上提出：“永远不要对任何人关门,因为有些患者比所期望的能获得更 久些”。70 年代以前是肺康复的历史阶段,肺康复的广泛开展是在 1970 年以 后。（三）发展阶段20

8、 世纪 70 年代以后,西方国家将物理康复方法较广泛用于治疗内外 科疾病,是内外科常见疾病的发展时期。在此阶段,心脏康复和肺康复都 得到了较快的发展。第五节 作用与地位内外科康复治疗在患者的整个治疗中扮演着重要的角色,人民已经认 识到康复医学在神经康复和骨科康复领域的重要位置,但还没有意识到在 内外科疾病的重要地位和作用，尤其是在内外科疾病的残疾预防、疾病治 疗、减副增效和预防并发症等方面的重要的作用和地位。尽管内外科康复 涉及肺康复和心脏病康复、糖尿病康复、癌症康复、疼痛康复、烧伤康复 骨质疏松症康复、炎症康复，但是占主导地位主要有心脏病康复和肺康复。第六节 范围与内容从广义上讲，内外疾病康

9、复是除外骨科康复和神经康复以外的所有疾 病的康复，包括内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻咽喉 科学、皮肤科学和口腔医学中各种可能引起患者功能障碍的疾病和病损， 这些疾病和病损引起的功能障碍可以是多种多样的，而且常常与疾病并存 或为其后遗症。由于骨科康复和神经伤病康复在我国发展较早、体系完善、相关专著 较多，已经成为康复医学领域里成熟的专科康复，故不包括在内外科疾病 康复学之列。由于内外科学是临床医学两大分支，所以，本书主要涉及内 外科的三级学科中的常见病、症和损伤的康复问题。同时，对眼耳鼻咽喉 皮肤、口腔、肿瘤及疼痛科的常见病症的康复问题也按系统做了介绍。习题集一、名词解释内外科疾

10、病康复学二、选择题【A1 型题】1内外科疾病康复学发展简史下列哪一个是正确的萌芽阶段成熟阶段终结阶段提升阶段总结阶段2进行内外科疾病的临床康复治疗的基本原则正确的有残疾治疗原则结构与功能复原的原则代替原则结构复原的原则功能复原的原则【B型题】功能代偿体外适应认知适应功能适应体内代偿代偿原则正确的有适应原则正确的有抓住功能、活动和参与三个重点各系统、器官、组织、细胞、分子和基因等各系统、器官、组织、细胞、分子和运动功能各系统、器官、组织、细胞、分子和运动功能、感觉功能、认知 功能、平衡功能、语言言语功能、心理功能等各系统、器官、组织、细胞、分子和运动功能、感觉功能、认知 功能、平衡功能、语言言语

11、功能、心理功能及各器官、组织和系统的功能 等5进行内外科疾病的康复治疗的临床思维的基本方式是指 6身体结构与功能包括【X型题】7社会参与要求治疗师通过评定应当确定患者的身体结构和/或功能 异常和/或个体活动受限对患者参与工作的能力是否有影响参与社区活动的能力是否有影响参与社会交往和朋友聚会的能力是否有影响参与休闲娱乐是否有影响生活质量是否有影响三、问答题实施内外科疾病康复治疗的临床基本程序是什么？为什么说Levine是心血管病康复医疗的奠基人？参考答案一、名词解释 内外科疾病康复学 是应用康复医学的基本理论和方法研究有关内 外科疾病所引起的功能障碍，结合内外科疾病特点、进行康复评定、综合 治疗

12、、残疾预防以及康复教育的一门学问。内外科疾病所引起的功能障碍 是指身体结构与功能（包括生理功能和心理功能）、个体活动及社会参与能 力的受限。内外科疾病康复是以内外科疾病引起的功能障碍为中心，以残 疾预防为准绳、以康复评定为依据，以康复治疗为手段，以改善和消除内 外科疾病引起的功能障碍、提高个体的独立生活能力和生活质量、促进患 者的社会参与能力、早日回归社会为目标的一门学问，是康复医学的一个 重要分支。二、选择题1A 2B 3E 4D 5A 6E 7ABCDE三、简答题1实施内外科疾病康复治疗的临床基本程序是什么？内外科疾病康复是康复医学的重要组成部分之一，临床基本程序在秉 承了康复医学整体特点

13、之外，还要考虑到内外科疾病的特点。首先要在充 分全面了解患者病史的前提下，对患者进行全面细致的体格检查和康复评 定，在评定的基础上制定合理可行的康复治疗目标，再根据康复目标制定 具体的康复治疗方案，并定期召开评价会以调整康复治疗方案，直至患者 达到康复治疗目标，重返家庭与社会。临床基本程序是：了解病史、体格 检查和相关实验室及影象学检查；初期康复评定 医师或医师和相关治疗 师，必要时病人或其家属参加；制定康复目标 医师或医师和相关治疗师 共同制定；制定康复治疗方案/计划 医师或医师和相关治疗师共同制定； 实施康复治疗 相关治疗师负责；中期康复评定 医师和相关治疗师，必 要时病人或其家属参加；根

14、据评定结果调整治疗方案；末期康复评定 医 师和相关治疗师，必要时病人或其家属参加；根据评定结果决定病人是出 院回归家庭、社会，还是到相关疗养或临终关怀机构。2.为什么说Levine是心血管病康复医疗的奠基人？对AM I病人绝对卧床休息的观点提出怀疑和异议的是美国学者 Levine。他早在40年代已提倡“坐椅子疗法”他让患急性心肌梗塞后刚刚 天的病人，每天下床坐靠椅1 一2小时，81例病人并无并发症，也没有血 栓栓塞和肺部感染等发生。他强调坐椅子疗法能使病人提前出院，并提出 坐位由于增加周围静脉血池，减少静脉回流，从而使心脏负担减轻。这种 学说给AMI治疗开辟了一条新路，所以，他被誉为心血管病康

15、复医疗的奠基 人。（何成奇）第二章 循环系统常见疾病康复学习要求 本章主要讲述了循环系统常见疾病流行病学及病因，临床特点，康复 评估，康复治疗的原则、治疗方法及步骤，功能结局，健康教育等。了解冠心病、原发性高血压、慢性充血性心力衰竭、先天性心脏病和 周围血管疾病的流行病学、病因，了解各种疾病的临床特点、辅助检查， 以及心脏移植术后及心脏起搏器术后的临床特点及辅助检查，了解每种 疾病的功能障碍和健康教育等。熟悉冠心病的临床表现，功能障碍特征及康复评定内容及程序，心电 图运动实验，行为类型评定。熟悉原发性高血压、周围血管疾病临床表现 康复功能评定方法、康复理疗原则和功能结局等。重点掌握各种循环系统

16、常见疾病的定义，临床处理，康复措施，治疗 原理，康复治疗的目的、康复治疗原则及方法，主要掌握物理治疗、作业 治疗、心理治疗，尤其要重点掌握每种疾病所独特存在的功能障碍和康复 治疗方法以及治疗操作上注意事项。内容精要第一节 冠心病冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease, CHA), 是由于血脂增高致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，逐步发展为 血管狭窄乃至闭塞为特征的疾病。粥样斑块脱落可以造成突然血管闭塞和 心肌梗死。不同类型的冠心病具有不同临床特定。冠心病的临床分型主要 包括心绞痛、心肌梗死和急性冠脉综合症等。冠心病患者除了由于心肌供血不足直接导致的

17、心脏功能障碍之外，还 有一系列继发性躯体和心理障碍，这些功能障碍往往被临床忽视，然而对 患者的生活质量却有直接影响，因此是康复治疗的重要目标。对冠心病患者的康复评定包括病史询问、体格检查、冠心病危险因素 的评估、心理社会学及人格评定和心肺功能专项评定。在康复之前进行的 评定除了必须对心肌梗死的严重程度做出判断，以确定适当的心脏康复方 法之外，还可以作为康复时监护水平确定和康复疗效观察的依据。冠心病康复治疗是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活 动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理 社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干 预冠心病的危

18、险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减少残疾和减少再发 作的危险。为此，心脏康复的措施应该是全面的、综合的，同时又是高度 个体化的。根据美国公共卫生署（USPHS）的意见，心脏康复的程序中应包 括对患者进行医学评定、指导患者按照运动处方进行运动、患者教育与咨 询。康复治疗近期目标包括：患者身体适应性恢复到足以重新进行一般的 日常活动；限制心脏病的生理和心理影响；降低患者心博骤停或再发心肌 梗死的危险及控制心脏病症状。尽管冠心病康复治疗应采取综合性康复治 疗措施，以限制疾病的进一步发展，恢复、维持和增强患者整体功能及社 交与职业能力等，但最基本、最重要的方法是运动疗法。冠心病健康教育是非常重要的，

19、这意味着有效的降低患者的复发率、 死亡率以及提高生活质量。健康教育最主要的任务就是使患者能够清晰的 认识到冠心病的整个发生发展过程、对危险因素进行积极的干预及倡导健 康的生活方式。这是减少冠心病总体负担的基石。预防策略应从幼年时代 开始，通过健康教育、环境干预或立法减少有害健康行为而使人群总体受 益，以促进危险因素的转变。（何成奇）第二节 原发性高血压病高血压（hyper tent ion）是以体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持 续增高为主要表现的临床综合征。可分为原发性与继发性两大类。绝大多 数患者，高血压的病因不明，称之为原发性高血压（primary hypertention）,占高血压患

20、者的95%以上。继发性高血压的病因涉及全身 各个系统，血压的升高是某些疾病的临床表现之一，血压的升高有明确的 病因可循，称之为继发性高血压（secondary hyper ten tion）。约占高血 压患者的5%。一、临床特点1临床表现 原发性高血压（缓进型）多为中年后起病，有家族史者 发病年龄可较轻。起病隐匿，病程长，病情发展慢。早期常无症状，高血 压患者可有头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、烦闷和心悸等症状，但并不 一定与血压水平相关。体检可听到主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收 缩期杂音或收缩早期喀喇音。诊断标准1999年世界卫生组织、国际高血压学会（WHO/ISH）确 定了新的高血压诊断

21、分级标准，规定收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒 张压（DBP） 90mmHg为高血压，根据血压增高的水平，可将高血压进一步 分为1，2，3级。二、康复评定高血压病的康复评定包括病史、体格检查、血压测量与动态血压监测、 血尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、糖、电解质、心电图、胸部X线、眼 底检查、高血压危险度的分层、心理社会评定以及运动试验、核素心血管 造影等特殊检查。（一）血压测量与动态血压监测高血压诊断有赖于血压的正确测定，血压的测量法可以分为两大类：1直接测量法 被认为是血压测定的金标准。该方式在临床上仅限于 在严重休克及大手术病人的血压监测。研究用途主要用于动物实验和某些 临床研究。

22、2间接测量法 临床上常用听诊法间接测量肱动脉的收缩压和舒张压。 目前仍以规范方法下水银柱血压计测量作为高血压诊断的标准方法，高血 压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所 得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断高血压，必须重复和 进一步观察。3动态血压监测 动态血压监测一般是指通过随身携带袖珍无创性动 态血压检测仪，在不影响日常活动和夜间睡眠的情况下，24 小时内自动程 控定时测量血压、储存数据供电脑软件采样分析统计血压参数的血压监测 方法。动态血压监测是由仪器自动定时测量血压，可每隔15一30分钟自动 测压（时间间隔可调节），连续 24 小时或更长。三、康复治

23、疗康复治疗目的：对高血压人群、高危人群、和健康人群进行分级管理 与健康教育；有效控制血压，降低高血压的病死率、致残率，提高高血压 患者的生活质量。康复治疗原则：高血压的处理不仅要控制血压水平，而且还应改善诸 多紊乱因素，以预防或逆转脏器的损害。以综合治疗为基础，以药物治疗 为主，积极实施康复治疗。康复治疗方法：(一)物理治疗1超短波疗法 患者取坐位或卧位，用小功率超短波治疗仪，选取 2 个圆形中号电极，置于颈动脉窦的部位，斜对置，间歇2_3cm,剂量【 II。，时间10_12分，每日治疗1次，15一20次为1疗程。直流电离子导入疗法患者取卧位，用直流电疗仪，选取1 x(300 400) cm2

24、电极，置于颈肩部，导入镁离子；2个150 cm2电极，置于双小腿 腓肠肌部位，导入碘离子，电量15 25mA,时间20 30分钟，每日1次， 15_20次为1疗程。此法适于II_III期原发性高血压的治疗。超声波疗法患者取坐位，应用超声波治疗仪，于颌区C2T4椎旁 及肩上部)涂抹接触剂，声头与皮肤紧密接触，连续输出，移动法，剂量 0.20.4W/CM2,时间6_12分钟，每日1次，12_20次为1疗程。此法适 于II期原发性高血压的治疗。运动疗法 高血压病人在节律行运动后，血管顺应性增加，休息时 血压通常下降。建议缓慢增加体育锻炼。虽然等长运动使收缩压及舒张压 都急剧升高，但反复的负重训练也降

25、低血压。运动训练禁忌症：安静状态下收缩压和舒张压 180/110 mmHg或200/ 100 mmHg标准，均不宜参加运动训练。有靶器官损害，特别是视网膜、肾脏改变、或左心室明显肥厚。合并不稳定心绞痛、脑缺血或未控制的充血性心力衰竭。5生物反馈疗法（BFT）患者取舒适体位，松解领扣和紧扣的内衣， 用温度生物反馈仪，将温度传感器固定于利手食指或中指末节指腹，打开 开关，设定温度阈值，让患者按指导语进行训练，务必使患者全神贯注， 放松肢体，体验温热感觉，一般随着放松程度加深，温度指示渐次升高， 当被测温度大于设定温度阈值时，便发出“嘀嗒”反馈声。这时可升高设 定阈值，提高训练难度。每日训练1次，时

26、间20一60分钟，15一20次为1 疗程。（二）心理治疗 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压的重要原因之 一。因此，对高血压患者保持平衡的心理，摆脱不良的心理状态，不但可 使抗高血压治疗更为有效，还有助于病变逆转，降低并发症。（三）其他疗法西药治疗利尿剂（包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂三类）； 受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）;血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）;醛固酮受体阻滞剂及a受体阻滞剂等均可选择 使用。中药治疗 根据中医辩证施治的原则，选择合适的方剂或单方、验方 治疗。针灸治疗 取三阴交、阴陵泉、太冲、照海、曲池、合谷、内关等穴 也可使用耳针治疗，主

27、穴为降压穴、心、神门，配穴为皮质下、肾上腺、 交感等。全身松脂浴、穴位磁场疗法、He-Ne激光穴位照射、穴位共鸣火花电 疗法、高压静电疗法等，均有一定疗效，可根据患者的病情及设备条件酌 情选用。四功能结局在生理功能方面：大多数高血压患者随血压控制临床症状可改善。在心理功能方面：大多数高血压患者终身有不同程度的急躁、忧郁、 沮丧、等心理障碍。在日常生活活动及职业能力方面：大多数高血压患者日常生活活动及 职业能力无明显或仅轻度受限。伴有心、脑、肾等重要器官的损害的高血 压病如脑血管意外、心力衰竭、肾功能衰竭等，可使ADL能力及其相关活 动明显受限、劳动力完全减退活丧失。康复治疗可能改善高血压患者的

28、生理功能、心理功能、社会功能、缓 解病情以及提高高血压患者的生活质量，应早期介入。（陈建）第三节 慢性充血性心力衰竭一、临床特点临床表现 临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见，而全心 衰者较为多见。1.症状体征 左心衰竭时以肺淤血及心排量降低表现为主。常见的症 状体征有：劳力性呼吸困难；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难； 急性肺水肿；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、头晕、倦怠、心慌；少尿; 肺部出现湿性啰音，并可随体位而发生变化。病情由轻到重，肺部湿性 啰音可从肺底直至全肺。除基础心脏病的固有体征外，CHF患者一般均有心 脏扩大、肺动脉瓣第二音亢进及舒张期奔马律。右心衰竭时以体静脉淤血 的表现为主。

29、常见的症状体征有：劳力性呼吸困难；腹胀、食欲不振、 恶心及呕吐等消化道症状；水肿、胸腔积液；颈静脉搏动增强、充盈 及怒张、肝颈静脉反流征阳性；肝脏因淤血肿大并常伴压痛，持续慢性 右心衰可致心源性肝硬化，到晚期可出现黄疸、肝功能受损及腹水。除基 础心脏病的相应体征外，可因右心室显著心脏扩大而出现三尖瓣关闭不全 的反流性杂音。扩张型心肌病表现为左、右心室同时衰竭时称为全心衰竭。2影像学检查X线片是判断心脏大小、外形及肺淤血的主要手段。 CHF的主要X线表现包括：心影增大，心影外形因基础心脏病的而有差异。 早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多与下 肺纹理密度相仿，甚至多于下肺

30、。由于肺动脉高压可见右下肺动脉增宽， 如出现间质性肺水肿可使肺野模糊。Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的 水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。 急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。超声心动 图比X线更准确地提供各心腔大小变化、室壁厚度及运动状况、心瓣膜结构 及心功能情况。以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数，方便实用。正 常射血分数值50%，运动使至少增加5%。超声多普勒是临床上最实用的用 于判断舒张功能的方法，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰， 舒张晚期（心房收缩）最大值为A峰，计算E/A比值。正常人E/A比值不应小 于1.2，

31、当舒张功能不全时，E峰降低，A峰增高，E/A比值降低。放射性核 素心血池显影，有助于判断心室腔大小，计算射血分数，同时还可通过记 录放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心室舒张功能。对心 力衰竭患者目前多采用漂浮导管，在床边进行有创性血流动力学检查，颈 静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力和血液含氧量，计算心脏指数 (CI)和肺小动脉楔压(PCWP),直接反映左心功能。正常CI.5L/(min2), PCWP12mmHg。定期测量血清电解质，包括血钾、钠、氯。测量肾功能，包 括血肌酐、尿素氮及肾小球滤过率。二、康复治疗物理治疗以运动疗法为主，以改善体力去适应状态，改善心功能及临 床

32、症状为目标。1运动疗法 为防止肌肉退化，当患者处于稳定状态时，应鼓励并指 导其进行不引起症状的日常体力活动，依据美国心脏学会心脏功能分级的 日常生活安排原则进行(表2-3-2)，但应避免参加紧张的或肌肉等长收缩 运动以及竞争性和疲劳性运动。如某患者心功能IV级，由于任何体力活动 均可使症状加重，治疗分级为E,按照规定必须完全休息，限于卧床或坐椅 子，据此嘱患者卧床休息，第3天床边坐椅子。半个月后心功能进步为III级， 体力活动仍大受限制，但轻度体力活动已无心悸气急，治疗分级为D,据此 允许下床活动并去厕所，一个月后进一步好转，能在走廊慢步行走500m并 上下楼，心功能进步为II级。此时患者出院

33、可按IIC指导其日常生活活动， 即一次步行限定800m，提物限重10kg，并允许患者可上下一层楼。如果患 者参加工作，必须评价其工作任务并就其能否继续工作提出建议。表2-3-2 依据心脏功能分级的日常生活安排原则(美国心脏学会) 心脏功能 心脏功能心脏功能心脏功能I级II级III级IV级走路 不限制A 上楼 不限制提物 不限制站立 不限制 走路 不限制 走路 1.6kmB 上楼 四段楼梯 上楼 三段楼提物40一60磅梯火提物25_40站立 不限制走路 站立 不限制走路 0.8km上楼 二段楼梯提物15一25磅站立 不限制走路5_10个街区上楼 一段楼梯提物10一15磅站立 不限制走路 1个街区

34、上楼 一段楼走路 1个街区上楼 一段楼梯提物 5磅上楼 220mmHg, 或舒张压110mmHg;体位性低血压，直立位血压下降20mmHg，或运动 时血压下降者；严重心律失常。物理治疗以运动疗法为主，具体参照本书第二章第三节。二、室间隔缺损室间隔缺损(ven tricular sep tal defec t, VSD)是常见的先天性心 脏病之一，在成人先天性心脏病中，本病仅次于ASD发病率，有家族遗传倾 向。(一)临床特点临床上分大、中、小型VSD。小型VSD在收缩期左右心室之间存在明显 压力阶差，左向右分流量不大，Qp/Qs2.0。 常以有肺血管阻塞性病变，导致右向左分流而出现青紫，形成艾森

35、曼格综 合征；并有呼吸困难及负荷能力下降；胸骨左缘收缩期杂音常减弱至III级 左右，P2亢进；有时肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，为继发性肺动脉瓣关 闭不全所致。小型VSD X线片上可无异常征象；中型VSD可见肺血增加，心 影略向左增大；大型VSD主要表现为肺动脉及其主要分支明显扩张，但在肺 野外1/3血管影突然减少，心影大小不一，表现为左房、左室大，或左房、 左室、右室增大或以右室增大为主。超声心动图可确诊，可以测定缺损大 小及部位，并判断心室肥厚及心腔大小。彩色多普勒可显示分流方向，并 可测算跨隔及跨肺动脉瓣压差，从而计算出Qp/Qs值。小型VSD心电图可以 正常或在人导联出现rSr图形。中型

36、VSD心电图可有左室肥厚，V5导联R波增 高、q波深而窄、T波高尖等左室容量负荷过重的表现，也可同时在V导联出 现右室肥厚图形。大型VSD心电图常以右室肥厚图形为主。（二）康复治疗VSD患者应采取包括介入治疗和外科手术治疗的综合治疗，同时进行 康复治疗。康复治疗目标达到增加运动耐力，改善心功能、ADL能力，提 高劳动力，提高生活质量。康复治疗原则为在综合治疗的基础上，积极 进行康复治疗。康复治疗方法主要包括物理治疗、心理治疗及健康教育 等。适应症：中、小型VSD伴N YHA心功能1一111级的患者。当出现以下情 况时应停止运动康复： 充血性心力衰竭未得到控制者； 运动时出现 青紫；不能维持每搏

37、输出量；急性全身性疾病，中度以上的发热； 安静休息时收缩压220mmHg，或舒张压110mmHg;体位性低血压， 直立位血压下降20mmHg，或运动时血压下降者；严重心律失常。物理治疗以运动疗法为主，具体参照本书第二章第三节。李寿霖）第七节 心脏移植术后一、临床特点术前表现主要为终末期心力衰竭的临床表现。典型表现为休息或轻微 活动即有症状（包括明显的疲劳感），不能完成多数日常活动，常常有心性 恶液质的表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗。术后表现 主要为并发症的表现，术后常见并发症为排斥反应、感染、移植心脏冠状 动脉血管病及肿瘤，还有呼吸系统、神经系统病变、视力改变、声音改变、 泌尿

38、系统问题。排斥反应 排斥反应的线索有不适、疲倦、焦虑、嗜睡、食欲减退、 低热、气促、活动能力下降、心率增快、心律失常、舒张期奔马律或心包 摩擦音。感染 心脏移植术后容易发生各种病原菌的感染。常见的病原菌为 葡萄球菌属、肠杆菌属、假单胞菌属、曲霉菌、深部念珠菌、放线菌属等， 还有局细胞病毒、单纯疱疹病毒、肺囊虫等。常见部位为肺、血液、泌尿 系统、胃肠道和手术切口。移植心脏冠状动脉血管病 移植心脏冠状动脉血管病是心脏移植 术后长期生存患者的主要致死原因，心脏移植术后第五年的发病率高达 50%。与常见的冠状动脉粥样硬化病变不同，主要累及远端血管，造成弥漫 性管腔狭窄，侧支循环少见。病理改变为明显的向

39、心性内膜增生性病变， 而钙化和富含粥样硬化的病变少见。肿瘤 心脏移植后肿瘤的发病率会有所增加，为正常人的3倍。呼吸系统病变 心脏移植后可以导致或加重血流动力学障碍，导致 肺瘀血、肺泡萎陷或不张，从而引起呼吸困难。可形成不正确的呼吸方式 多为胸式呼吸，呼吸浅快而且用力，即使能维持通气量，但肺泡通气量减 少，呼吸肌耗氧量较多。严重呼吸肌疲劳时，出现错误的腹式呼吸，即吸 气时收腹，呼气时鼓腹。神经系统病变 在心脏手术中可能会由于人工呼吸机中的气泡，劈 开胸骨时产生的脂肪栓或插入主动脉导管时从主动脉病变脱落的碎片等原 因而导致脑栓塞。7视力改变使用人工心肺机的视力异常发生率为56100%，其机制 可能

40、是微小栓子游走至视网膜血管，造成栓塞所致。但大多持续时间短暂。声音改变手术后前几天，病人常出现说话的音量、速度的改变是 正常现象，主要与气管插管所致的声带水肿有关。泌尿系统问题 由于术中或术后一段时间留置导尿管，男性患者可 出现尿道狭窄。还应注意插导尿管可能引起尿道感染。营养不良 终末期心力衰竭患者大都伴有不同程度的营养不良，再 加上心脏移植术后不能进食，会加重营养不良的程度。二、康复治疗康复治疗适应症为心脏移植手术后，无以下情况者：心力衰竭； 窦性心动过速，心率120次/分；严重心律失常；心电图ST段下移 0.2mV。但是，当出现以下情况时应停止运动康复：充血性心力衰竭未得 到控制者；出现心

41、绞痛、呼吸困难；不能维持每搏输出量；急性全 身性疾病，中度以上的发热；安静休息时收缩压220mmHg,或舒张 压110mmHg;体位性低血压，直立位血压下降20mmHg，或运动时血压 下降者；严重心律失常；术后出现气胸、胸腔积液、严重呼吸功能不 全（PaO$8kPa）;术后近期出现体、肺静脉栓塞、下肢血栓性静脉炎、下 肢水肿者；切煎合不良、感染或出血，电解质紊乱、肾功能不全者。（一）物理治疗 在患者充分理解的基础上，使其积极配合，逐步进 行以下各项训练。咳嗽训练 目的是为了促进分泌物排泄和咳痰。方法主要有强制呼 气介助法、震动法和叩击法。适合于术后早期卧床病人。呼吸机通气下的呼吸训练 在呼吸机

42、通气下，一边观察胸阔的活动 和柔软性，一边进行放松训练、胸阔体操、呼吸借助手法以及体位排痰。 进一步努力调整和改善呼吸模式，进行脱机。这时进行四肢和躯干的肌力 强化训练，当患者可以长时间取坐位时，应努力早期离床。扩胸伸展训练 具有扩大胸阔和改善肩关节活动范围的作用。训练 方法为双手交叉放在腹前，边深吸气边前伸至头上，边深呼气边将两手从 两侧放下。呼吸训练 呼吸训练的呼吸方式可分为静态的呼吸运动和配合有躯 体动作的呼吸运动。呼吸训练的方式有：（1）腹式呼吸：增大膈肌的活动 范围，进行深而慢的呼吸。腹式呼吸能提高肺的伸缩性。膈肌较薄，活动 时耗氧量较小，其活动每增加lcm，可增加肺通气量25030

43、0mlo呼吸深而 慢，使呼吸频率及每分钟通气量减少，但一次通气量及肺泡通气量增加； 提高了呼吸效能，可纠正过度通气；有利于气体交换，提高动脉血氧饱和 度。（2）吹哨式呼气：由鼻吸气呼气，呼气时唇缩成吹哨状，可使支 气管内压增高约O.49OkPa（5cmH2O）,防止支气管过早萎陷，减少死腔通气。 由于呼气阻力减小使呼吸耗功减少。对呼吸训练的要求：全身放松，特别要放松颈部及肩胛带紧张的呼 吸辅助肌。纠正不正确的姿势，如耸肩，胸椎后凸、代偿性腰椎前凸。 加强颈、胸椎间小关节及肩胛部活动。取各种体位练习腹式呼吸、深 慢呼吸、吹哨式呼吸。体能训练 目标是最大限度地保持或提高现有健康水平，防止长期 卧床

44、引起体力活动能力进一步减退及其他制动综合征的发生，预防术后综 合症如肺不张、关节僵硬等。采用低负荷运动训练，不做耐力训练。 NYHA 心功能3级者能量消耗限制在1.5Mets （代谢当量）以下。可在床上洗漱、 进食、床边大小便、坐在床上或床边进行膈肌呼吸练习及肢体被动运动或 简单主动运动。训练长时间坐在椅子上，做较多的上下肢节律性主动运动 或简单的柔软体操。在病房或病区走廊走动 、上厕所、去浴室。若耐受良 好，可逐渐进行有氧训练，如步行或踏车。开始可以取间歇休息法，并在 一天中分次活动。运动时注意事项：活动时心率以不超过 120次/分或增加 85mmHg收缩压（SBP） 140mmHg 和（或

45、）舒张压（DBP） 90mmHg收缩压（SBP） 150mmHg 和（或）舒张压（DBP） 95mmHg收缩压（SBP） 160mmHg 和（或）舒张压（DBP） 100mmHg收缩压（SBP） 120mmHg 和（或）舒张压（DBP） 80mmHg高血压合并糖尿病或肾病患者应更严格地控制血压，目前主张血压 应降至以下13080mmHg120/80 mmHg14090mmHg13585mmHg13085mmHg动脉硬化闭塞症患者出现间歇性跛行应属于临床表现分期的哪个 时期第一期第二期第三期第四期第五期11血栓闭塞性脉管炎的物理治疗，晚期患者采用时可以有以下哪方 面作用减轻疼痛保持肢体温度杜绝截

46、肢预防感染改善血液循环，促使血栓机化预防和治疗脉管炎的一项重要措施是低脂低糖戒烟低盐控制体重对足部干性坏疽的创面处理最不宜用下述哪种方法酒精消毒敷腐蚀性药膏无菌敷料保护湿敷冲洗创面典型的雷诺现象是当寒冷或精神紧张时手指皮肤出现潮红一苍白一紫绀一正常正常f潮红f紫绀f苍白潮红一苍白一紫绀一正常苍白一紫绀一潮红一正常潮红一紫绀一苍白一正常雷诺综合征好发于2030 岁男性50 岁以上男性50 岁以上女性5060 岁男性2030 岁女性红斑性肢痛症临床表现中的四大症状是肿、痛、破、溃感染、坏疽、痛、热、红、肿、痛、热凉、痛、肿、热热、破、溃、痛雷诺综合征紫外线疗法上肢受累照射乳区领区腰骶部短裤区肩部1

47、8 雷诺综合征紫外线疗法中，下肢受累应照射领区乳区腰交感神经节段部位肩部足底部临界温度实验，是作为诊断红斑性肢痛症的一个重要方法 ,通常 采用的温度是32_36C0_4C4_10C20_30C30_40C末梢血管功能性疾病的康复治疗应该以下列哪种方法治疗为主A 综合治疗扩血管药物治疗自主神经功能调整活血化淤保温治疗红斑性肢痛症共鸣火花疗法多用什么电极板状电极针状电极圆形电极蕈状电极水中电极22下肢静脉曲张静脉造影分级中，几级提示瓣膜功能明显受损伤0 级i_n 级c.iiiiv 级II 级IV 级下肢静脉曲张的康复评定中，根据临床表现可以分为以下哪几级A. 15级B. 06级C.14级D.05级

48、E.16级下肢静脉曲张硬化剂注射疗法，仅适用于以下哪种情况年老体弱，不适应做手术者严重溃疡，深静脉有淤血小面积的静脉曲张，深静脉有淤血小面积的静脉曲张，深静脉无淤血大面积的静脉曲张，深静脉无淤血25急性下肢深静脉血栓，猝死的常见病因之一是肺栓塞溃疡感染脑梗塞血管破裂肾功能衰竭下肢静脉血栓临床最严重的一型是肢体溃疡感染静脉瘤动脉瘤截肢股青肿深静脉血栓急性期切忌做什么溶栓治疗抗凝治疗抬高肢体按摩、挤压肿胀的下肢减少活动深静脉血栓急性期卧床休息的时间1 周左右10 天左右1 个月左右D20 天左右E3 周左右29深静脉血栓形成手术治疗的最佳时间是A72 小时以上周以内C72 小时以内10 天以上1

49、个月以内目前诊断雷诺综合征敏感性及特异性均最高的个方法冷水试验缚臂试验握拳试验甲皱微循环检查手指低温阻塞激发试验急性淋巴管炎，起病急，多见于四肢常有静脉输液史常有病毒感染病史血小板减少有手术史常有原发感染病灶急性淋巴管炎，多见于四肢，感染灶近侧可见条索状硬结条或数条“红线”不规则包块皮下血肿波动性包块33肢体慢性淋巴水肿是一种粘液性水肿静脉性水肿营养不良性水肿高蛋白水肿低渗性水肿间歇气压疗法首先应用外加压装置间歇加压，挤压肿胀的肢体， 其主要作用是保持肢体温度促使水肿消退促进炎症吸收预防感染扩散帮助受损组织修复慢性肢体淋巴水肿外科手术后的治疗措施中占有举足轻重地位的 方法是压迫疗法烘烤法紫外线

50、疗法运动治疗心理治疗ASD和VSD的共同病理生理特点是持续的肺血流量增加导致肺淤血, 使右心负荷增加，肺血管顺应性下降，从功能性肺动脉高压发展为器质性 肺动脉高压，右心系统压力随之持续增高，使原来的左向右分流逆转为右 向左分流而出现青紫，形成一种临床综合征，正确的是艾森曼格综合征预激综合征法洛四联征埃勃斯坦畸形法洛三联征【A2 型题】女，42 岁，有活动时胸痛史 1 个月，曾行心电图检查，在发作时出现一过性以R为主导联中ST段压低，T波低平，休息后可恢复，拟诊为:缺血性心脏病隐匿性冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病心力衰竭型冠心病男性，78 岁，左下肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行，左大脚趾

51、陈旧性溃疡 3 年余。该患者的临床诊断是左下肢血栓血栓闭塞性脉管炎左脚趾溃疡左下肢动脉硬化闭塞症左下肢静脉曲张患者，女性，70岁，因慢性心力衰竭入康复科治疗，6分钟步行试 验步行距离为450m。患者心功能不全严重程度为轻度中度重度轻度中度中度重度患者，男性，65岁，因慢性心力衰竭（心功能II）级入康复科治 疗，6分钟步行试验步行距离为450m，心功能容量达34METS，患者不适宜 作的运动是保健操步行训练散步太极拳腹肌练习【B 型题】硝普钠B 酚妥拉明C 异丙肾上腺素D 多巴胺E 阿拉明41直接作用于血管平滑肌，降低前后负荷的药物是 42收缩皮肤和肌肉的小动脉，扩张肾和内脏的小动脉的药物是全身

52、中等动脉全身中、小动脉全身小动脉全身某些大、中型动脉全身大动脉血栓性脉管炎血管病变主要累及动脉硬化闭塞症血管病变主要累及水肿期纤维增生期急性淋巴水肿溃疡期脂肪增生期慢性淋巴水肿患者，肢体淋巴水肿由凹陷性过度到非凹陷性水肿其临床分期为；慢性淋巴水肿患者出现象皮肿，临床分期为患者,男性，75 岁，安装 VVI 起搏器后为康复治疗入康复科心房心室心房和心室双心房和心室D.心房和双心室VVI代表该起搏器的起搏心腔是VVI代表该起搏器的感知心腔是【X型题】冠心病的健康指导内容是从儿童开始预防大量运动合理膳食戒烟、忌烈性酒D.治疗相关疾病冠心病合理的运动处方制定，应该包括哪些项目运动强度运动时间运动频率运

53、动方式运动程序通常冠心病的康复分为哪几期急性期恢复期训练期终生的维持期结束期52冠心病患者的健康教育包括使患者能够清晰的认识到冠心病的整个发生发展过程对危险因素进行积极的干预倡导健康的生活方式避免运动，在家修养高蛋白、高糖、高脂肪饮食对冠心病患者可采取的戒烟模式有消费者信息处理模式健康信仰模式改变阶段模式社会教育理论以病人为中心的个别辅导模式高血压患者不主张作下列哪些运动举重握力练习引体向上俯卧撑跑步55动脉硬化闭塞症的紫外线疗法通常有哪几种方法腰骶部反射区照射领区反射照射沿血管走向，分区照射背部反射区照射病灶局部照射血栓闭塞性脉管炎，按肢体缺血程度分哪三期局部缺血期间歇跛行期坏疽期静息痛期营

54、养障碍期血栓闭塞性脉管炎康复治疗的目的是保持肢体温度解除血管痉挛改善改善血液循环镇痛止痛静脉炎末稍血管功能性疾病主要包括下述哪能三种疾病雷诺病动脉炎红斑性肢痛症手足紫绀症静脉炎59雷诺综合征物理治疗的目的是调整自主神经功能解除血管痉挛预防感染活血化淤减轻症状下肢静脉曲张物理治疗的目的是提高静脉血管张力修补血管损伤促进血液循环改善症状防止血管破裂血栓性静脉炎与下述哪两种疾病有关静脉炎静脉曲张静脉血栓静脉感染静脉阻塞静脉曲张的预防主要包括哪两种措施控制下肢水肿保护浅静脉治疗皮肤溃疡防止皮肤感染加强静脉管壁63静脉炎的常见病因有哪两种感染血压增高组织损伤静脉扩张静脉输液静脉血栓急性期物理治疗的主要目

55、的是消炎修复静脉止痛促进侧枝循环保护静脉瓣静脉血栓的三种类型白色血栓混合血栓钙化血栓红血栓凝固血栓66下肢深静脉血栓的两个主要并发症是截肢肺栓塞下肢肿胀静脉血栓后遗症下肢溃疡深静脉血栓预防中常采用哪两种机械物理预防方法间歇性腿部充气压迫法物理因子治疗运动治疗按摩、推拿阶梯压差性弹力袜急性淋巴管炎、淋巴结炎的主要康复治疗手段，有哪两项抗菌药物治疗局部热敷治疗局部换药治疗手术治疗局部物理因子治疗急性淋巴管炎物理治疗的目的增强抵抗力控制感染消炎防止破溃消肿70急性淋巴结炎早期物理治疗的原则和目的加速炎症消退预防传染促进浸润吸收控制病情发展加速煎合淋巴水肿的主要病因是由于外伤手术细菌感染先天性淋巴管发

56、育不良继发性淋巴回流障碍可能出现淋巴水肿的诱因有哪些乳腺癌手术后丹毒丝虫病感染放疗肿瘤切除后淋巴水肿的复合理疗法，第一阶段的主要内容包括哪些皮肤护理手术切除手法按摩治疗性康复锻炼加压包扎美国纽约心脏协会（NYHA） 1928年提出的一项心功能分级方案是 TOC o 1-5 h z I级II 级III 级IV 级V级75 .根据ASD的病理特点可分为以下2项，正确的是原发孔缺损肌型房室通道型继发孔缺损膜部缺损76.根据VSD的病理特点可分为4型，正确的是I型为嵴上型II型为嵴下型或膜部缺损III型为房室通道型继发孔缺损IV型为肌型缺损77心脏移植手术后常见并发症有 4 种，正确的是排异反应感染移

57、植心脏冠状动脉血管病肿瘤艾森曼格综合征以下属于生理性起搏的 3 项是AAIAAIR TOC o 1-5 h z VVIDDDVVIR安装 VVI 起搏器术后，早期要加强日常生活活动能力的训练，穿 脱衣的顺序正确的是应先穿植入心脏起搏器一侧的上肢，再穿对侧上肢应先穿对侧上肢，再穿植入心脏起搏器一侧的上肢脱衣的顺序相反，应先脱对侧上肢，再脱植入心脏起搏器一侧 的上肢脱衣的顺序是先脱植入心脏起搏器一侧的上肢，再脱对侧上肢双侧上肢可同时穿脱上衣三、简答题冠心病康复治疗的近期和远期目标分别是什么？2运动治疗的原则是什么？3叙述运动治疗的注意事项？4动脉硬化闭塞症的康复治疗原则？Burger 运动？6动脉

58、硬化闭塞症运动疗法中有哪几种方法？急性淋巴管炎、淋巴结炎的主要病理改变？急性淋巴管炎的物理治疗目的？心脏移植手术后物理治疗有哪些？可影响起搏器的医疗行为有哪些？参考答案一、名词解释1.冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease, CHA),是 由于血脂增高致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，逐步发展为血 管狭窄乃至闭塞为特征的疾病。模拟工作环境试验是一种检验恢复工作时体力能力的最后手段，就是到特定的环境中模 拟该工作，以评定患者是否具备了恢复该工作的体力能力。或者直接到实 际场合进行工作试验，以确保患者能安全的重返工作岗位。高血压(hypertentio

59、n)是以体循环动脉收缩压和(或)舒张压的 持续增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。在绝大多数 患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压(primary hypertention）。4动脉硬化闭塞症是发生于全身某些大、中型动脉的节段性狭窄或闭塞的血管疾病。5血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎，病多见于男性青壮年。它是一种慢性 周期性加剧的全身中、小动脉阻塞性疾病。6红斑性肢痛症 是一种以末梢动脉扩张和对温度敏感的疾病，病因不明。7急性淋巴管炎 急性淋巴管炎是致病菌从损伤的皮肤或粘膜侵入淋巴管所致的急性炎 症，常是伤口感染或组织化脓性炎症的一种并发症。8淋巴水肿 是由于

60、先天性淋巴管发育不良或继发性淋巴回流障碍引起的肢体肿 胀，其病因有原发性和继发性两类。9慢性充血性心力衰竭 指心肌收缩力下降使心排血量能满足机体代谢的需要，器官组织血液 灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。10房间隔缺损 由于胎儿心脏的房间隔在母体内发育有缺陷或部分发育停顿所造成的 畸形。11心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使 之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗某些心律失常 所致的心脏功能障碍。二、选择题1C2B 3B4A5B6E 7A8B9A10B11E12C13B14D15E16C17B18C19A20A21D22C23B