核医学科知情同意书电子病历全套模板

1、1=1核医学科知情同意书电子病历全套模板1=11、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书备注：红色字体部分需要自行修改，模板其余内容根据自己医院或单位具体情况酌情修改， 该模板仅让各位在临床工作中能高效完成工作，不承担任何责任，谢谢大家。1、131碘核素治疗知情同意书某某医院131碘核素治疗知情同意书患者姓名|性别|年龄|病历号 一治疗介绍和建议医生已告知我患有甲状腺机能亢进症，需要进行碘核素治疗。碘治疗甲状腺功能亢进症的原理是基于甲状腺对碘具有高度选择性摄取功能，利用 放射性碘衰变过程中发射出核射线的电离辐射生物效应可抑制或破坏病变甲状腺组 织，使甲状腺功能亢进症缓解或

2、痊愈。碘治疗具有治愈率高，副作用小，复发率低的优 点。临床资料表明，治疗后患者中的白血病和甲状腺恶性肿瘤的发病率与总体人群比较 无增加，也不会影响生育和遗传。治疗潜在风险和对策医生告知我如下131碘核素治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关 我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，其发生率为10%-20%，与我对 射线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关，目前尚无有效的预防措施。发生 甲减后需给予甲状腺素替代治疗。我理解绝大多数患者经131碘治疗

3、后甲亢症状和体征得以控制或改善，甲状腺大小恢 复正常，突眼减轻或痊愈，但有少数患者治疗效果不明显，需进行重复治疗。由于 个体差异和疾病变化等诸多因素的影响，极少数患者经131碘治疗后可能出现突眼没有变化或一过性加重现象。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏 性休克，甚至危及生命。我理解由于放射性破坏甲状腺，使大量甲状腺激素大量入血，治疗后早期可出现症 状的一过性加重，极少数患者在甲亢病程进展中已有心功能不全及肝功能损害等情 况时有可能出现甲亢危象（表现为高热、脉快、烦躁、大汗等），多见于甲亢治疗 后12周，需立即到医院进行处理。特殊风险或主要高危因素我理解根

4、据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。我理解我的治疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 医生陈述医生已经告知患者将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它 治疗方法并且解

5、答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书某某医院骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书患者姓名|性别|年龄|病历号 一治疗介绍和建议医生已告知我患有，可以进行 氯化锶（89SrCl2）/ 1枷-EDTMP 核素治疗以达到缓解疼痛、杀伤肿瘤细胞和提高生活质量的目的。骨转移瘤和恶性骨肿瘤的核素治疗为一种姑息治疗。静脉注射治疗用放射性核素后， 在骨转移或骨肿瘤部位出现较高的浓集，利用放射性药物发射的射线对病灶进行照射， 达到缓解疼痛、杀伤肿瘤细胞和提高生活质量的目的，对癌症晚期引起的并发症无效。 89SrCl2注射液用于减轻前列腺癌、乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤骨转移所

6、致骨痛的有效率为 80%，疼痛缓解维持时间312个月，疼痛改善程度不等，对部分病人能减少骨转移灶数 目或消除骨转移灶。治疗潜在风险和对策医生告知我如下本医疗方案可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手 术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解此手术存在以下风险和局限性：我理解用药后可能发生的一些反应，包括恶心、呕吐；腹泻或便秘；蛋白尿或血尿;皮肤红斑或皮疹；脱发；发热或寒战；过敏所致的支气管痉挛，以上症状可给与对 症处理。我理解治疗后少数患者发生骨痛加重现象（称闪烁现象）一般持续25天。我理解

7、部分患者治疗后可能出现白细胞、血小板计数一过性下降；少数患者治疗后可能出现不可逆性骨髓抑制，一旦此现象发生，有导致死亡的风险。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。我理解我的放疗方案实施需要多位医生和技术人员共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此