中医执业医师考试《传染病学》复习讲义：伤寒

1、中医执业医师考试传染病学复习讲义：伤寒一、病原学伤寒杆菌二、流行病学( 一) 传染源病人与带菌者均是传染源。( 二) 传播途径伤寒可通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇与蟑螂等传递病原菌而传播。( 三) 人群易感性本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者 ( 约 2%)。三、病理解剖特点伤寒的病理特点是全身性单核一吞噬细胞系统的增生性反应，回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。病程第 l 周，淋巴组织增生肿胀，第 2 周肿大的淋巴结发生坏死;第 3 周坏死组织脱落，形成溃疡 ( 溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行 ) 。若波及病灶血管可引起肠出血，若侵入肌层与浆膜层可导致肠穿孔。

2、第 4 周后溃疡逐渐愈合，不留瘢痕。【真题库】伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是在回肠末端升结肠乙状结肠肝、脾心、脑答案： A四、临床表现潜伏期一般 1014 日。典型的临床经过可分为4 期：( 一) 初期 ( 侵袭期 ) ：病程的第 l 周。起病缓慢、发热、常伴全身不适、食欲减退、咽痛和咳嗽等( 全身症状 ) 。病情逐渐加重，体温呈阶梯样上升。可在57 天内达 3940。( 二) 极期 病程第 2-3 周，并发症多出现在本期。高热稽留热为主要热型， 少数可呈弛张热或不规则热型， 发热持续 1014 日。消化道症状：明显食欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数以腹泻为主，右下腹可有轻压痛。神

3、经系统症状：与病情轻重密切相关是伤寒杆菌的毒索作用所致。病人表现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退。重者可出现谵妄、 昏迷或出现脑膜刺激征 ( 虚性脑膜炎 ) 。这些表现随病情改善和体温下降而恢复。循环系统症状：常有相对缓脉或重脉如并发心肌炎则相对缓脉不明显。肝脾大皮疹：部分病人皮肤出现淡红色小斑丘疹 ( 玫瑰疹 ) ，多见于病程 7-13 日，皮疹直径 23mm，压之褪色，多在 lO 个以下，分批出现，多见于胸腹，亦可见于背部与四肢。多在2-4 日内消退。 ( 发热后 6天出现，发热后出疹天数：水猩花，麻斑伤)( 三) 缓解期：第 34 周。体温出现波动，并开始逐渐下降。食欲渐好，

4、腹胀逐渐消失，脾脏开始回缩。( 四) 恢复期病程：第 5 周。体温恢复正常，食欲好转，通常在1个月左右完全康复。伤寒复发：伤寒于体温恢复正常后 1525 天症状重现。 ( 潜伏于胆囊、骨髓中的伤寒杆菌再次繁殖 ) 。伤寒再燃：指病后第 2、3 周，当体温呈波动下降时， 体温又上升， 持续 57 天后热退。主要并发症包括：肠出血、肠穿孔、支气管炎或支气管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。1. 肠出血为较常见的严重并发症。多见于病程第 2 周与第 3 周，轻重不一，从大便潜血阳性至大量血便。 饮食不当，腹泻等常为诱因。2. 肠穿孔最严重的并发症： 多见于病程第 2-3 周，好发于末段回肠。支气管炎或

5、支气管肺炎： 通常是继发感染， 极少由伤寒杆菌引起。4. 中毒性肝炎：常见于病程l 3 周。中毒性心肌炎：见于病程第 23 周，有严重毒血症病人。病人心率加快，第一心音低钝、早搏、血压下降等。心电图可有 pR 间期延长、 T 波改变与 sT 段下降、平坦等改变。其他：【真题库】男性， 5 岁，持续发热 15 天，体温 3939.5 ( 稽留热) ，伴腹泻每日 35 次。体检：神萎，心率 72 次/ 分( 相对缓脉 ) ，肝右肋下 2 cm，脾肋下 1.5 cm(肝脾大 ) ，血常规检查：WBC3.0 109/L ，中性粒细胞 60%，淋巴细胞 40%，嗜酸粒细胞 0，ALT 200 U/L ，

6、血清抗-HBs 阳性。该病例最可能的诊断是急性乙型肝炎伤寒钩端螺旋体病急性血吸虫病急性细菌性痢疾答案： B解析：稽留热，相对缓脉，肝脾肿大，血白细胞低均是伤寒的特点。五、实验室检查( 一) 血象 白细胞数一般在 (35)x 109/L ，中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。( 二) 伤寒杆菌： 血培养：为最常用的确诊伤寒的依据。病程第12 周的阳性率最高 (80%一 90%)骨髓培养：培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长。 ( 注意时机 ) 粪便培养：尿培养：(3 、4 都是 3-4 周阳性 ) 十二指肠引流胆汁培养：很少应用。玫瑰疹刮取物培养：但不

7、作为常规。( 三) 肥达反应 ( 伤寒血清凝集反应 )应用伤寒杆菌“ o”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原( “A”，“ B”，“ c”) 等 5 种抗原，通过凝集反应检测病人血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。 ( 通常自病程第 2 周始方逐渐增加 )“ O”抗原为伤寒杆菌、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原，血清中检出高效价 “O”抗体不能区别 3 个不同的病原菌感染 ; 但三者的鞭毛抗原 ( “H”“ A”“ B”) 不同，可从 3 种的特异性抗体效价上升来判断感染的菌种。应用标准试剂检测， 对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在 1/80及“ H”抗体在 1/160 或以上时

8、，可确定为阳性，或者动态上升4 倍以上。有辅助诊断价值。但不能作为确诊的唯一依据。外斐反应：某些立克次体病的辅助诊断试验，为一种非特异性反应，该试验用与立克次体有共同抗原的变形杆菌OX19、OX2、OXk代替立克次体，进行凝集反应，若凝集效价40，结合临床可考虑立克次体感染。斑疹伤寒： OX19(+)、OX2(+)、OXk(-) 。传播途径：流行性人虱，地方性鼠蚤【真题库】某人在参加一次聚餐3 天后，突然出现发热、腹痛和腹泻，腹泻开始为水样便，1 天后转变为粘液脓血便，并有里急后重感。根据以上症状应考虑的疾病和检查方法是A. 伤寒; 取脓血便进行免疫荧光检测B. 葡萄球菌食物中毒 ; 取剩余食

9、物分离致病菌C. 沙门菌食物中毒 ; 取剩余食物分离致病菌D. 霍乱; 取脓血便直接镜检E. 细菌性痢疾 ; 取脓血便分离肠道致病菌答案 :C【真题库】男， 22 岁，民工，近4 天来发热、头晕、头痛、食欲减退。体检皮肤有少量散在淡红色斑丘疹，脾于侧位肋下1 cm。外斐反应，变形杆菌OX19凝集试验阳性。本例的诊断为伤寒地方性斑疹伤寒感冒流行性出血热猩红热答案： B解析：据外裴反应、变形杆菌OX19凝集试验阳性可初步诊断斑疹伤寒，因该患者斑丘疹较少，故考虑地方性斑疹伤寒。【真题库】 21 岁，男性，持续发热，腹泻一周，23 次/ 日，便中有粘液，右下腹隐痛，头疼、恶心，吐一次，伴食欲不振。体检

10、：T 39，神志清，表情淡漠，肝肋下2 cm，脾肋下 1 cm，末梢血 WBC2.9 109/L ，N 0.80 ，L 0.20 ，粪便常规检查WBC(+)，RBC少许，未见虫卵，粪便培养无致病菌生长， 此阶段该病例确诊最关键的检查为骨髓穿刺常规检查血培养致病菌肥达反应粪便检查阿米巴原虫粪便细菌培养答案： B解析：被病人考虑为伤寒，病程1 周时血培养阳性率可达90%，而血清中各种相应抗体的凝集效价一般自病程第2 周始方逐渐增加，故此阶段应选 B。【真题库】患者张某，疑似伤寒入院，两次取血做肥达反应的结果如下：入院后第四天结果，TH 180，TO 180，TA、TB、TC 1：40; 入院后第十

11、二天， TH、TO 1320(4 倍) ，TA、TB、TC 140，可诊断为伤寒甲型副伤寒乙型副伤寒沙门菌早期感染回忆反应答案： A解析：血清特异性，抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价 180; “H”抗体 1160，恢复期增高 4 倍以上，即可确诊伤寒。【真题库】男性， 16 岁，发热 10 天伴食欲减退，软弱。体检，体温 39.6 ，脉搏 74 次/ 分，肝肋下 2.0 cm，脾肋下 1.0 cm。WBC2.6109/L;N 0.85 ，L 0.14 ，嗜酸粒细胞0.01 ，临床上拟诊为伤寒，为确定诊断对该患者应首选下列哪一种培养粪便培养血培养尿液培养胆汁培养肥达氏反应答案： B解析：血

12、培养于病程1 周时阳性率可达90%;尿培养及便培养第34 周阳性率最高，肥达反应第2 周起滴度才增加。(12 题共用题干 )女性， 30 岁，持续发热 10 天，体温呈稽留热。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温 39.5 ，心率 76 次/ 分，脉率 70 次/ 分，肝肋下 1.5cm，脾肋下 2 cm，WBC1.4 109/L ，N 0.40 ，L 0.60 ，肥达反应 O180(+) ，H 1160(+) ，ALT 180U/L，总胆红素 22.2mol/L ，HBsAg阴性。【真题库】 1. 该病例最可能的诊断是急性黄疸性肝炎钩端螺旋体病伤寒合并中毒性肝炎病毒性肝炎合并胆道感染伤寒答案： C

13、解析：患者为典型伤寒症状，于病程第 1 周后出现肝功异常，且 HBsAg(-) ，排除病毒性肝炎最常见的类型乙肝， 因此考虑存在中毒性肝炎。【真题库】 2. 为确定诊断应进行检查的项目是血培养甲肝病毒抗体戊肝病毒抗体丙肝病毒抗体粪便培养答案： A【真题库】一伤寒患者经治疗后体温渐降，但未降至正常，此后体温再次升高，血培养阳性，属于复发再燃重复感染混合感染再感染答案： B【真题库】 14. 男， 25 岁，持续发热10 天, 开始为 38左右， 5天后持续高热3940，伴腹胀和轻度腹泻。体检：体温40，呼吸26 次/ 分，脉搏86 次/分，精神淡漠。两肺无异常。心率86 次/分，律齐，第一心音偏

14、低。腹胀、无压痛，肝右肋下2 cm，软，脾左肋下 1 cm。血白细胞 3.0 109/L ，中性 75%，嗜酸粒细胞 0%，单核 5%，淋巴 20%。最可能的诊断是菌痢伤寒、副伤寒结缔组织病结核病风湿热答案： B解析：原因不明的发热持续12 周不退者都应想到本病的可能，尤其是有流行病学史，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，血白细胞减少，嗜酸性粒细胞消失等，高度提示本病，如细菌培养阳性即可确诊本病。(1 2 题共用题干 )女， 30 岁，持续发热 10 天。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39.5 ，心率 70 次/ 分，肝肋下未触及，脾肋下2cm。化验： WBCl.4109/L ，N6

15、0%，L40%，肥达氏反应 O 1：80(+) ，H l ：160(+) ，ALTl80u/L ，总日日红素 22.2 mol/L 。例题：该病例最可能的诊断是急性黄疸型肝炎钩端螺旋体病伤寒斑疹伤寒E.G- 杆菌败血症答案： C例题：为确诊应首先检查的项目是血培养骨髓培养外裴氏反应肝炎病毒血清学检测粪便培养答案： A六、治疗( 一) 病原治疗喹诺酮类药物：为首选药物。氯霉素：头孢菌素类药物： 第二、三代头孢菌素用于伤寒治疗也有良好的效果。复方磺胺甲嗯唑。阿莫西林。( 二) 并发症治疗肠出血：肠穿孔：中毒性心肌炎： 在足量有效的抗菌药物治疗下， 应用糖皮质激素、改善心肌营养的药物。(12 题共用

16、备选答案 )玫瑰疹皮肤瘀点、瘀斑淋巴结肿大关节痛少尿【真题库】 1. 流行性脑脊髓膜炎可有答案： B【真题库】 2. 伤寒病可有答案： A(1214 题共用备选答案 )人虱鼠蚤羌螨蜱蚊【真题库】 12. 流行性乙型脑炎的传播媒介是答案： E【真题库】 13. 地方性斑疹伤寒的传播媒介是答案： B【真题库】 14. 流行性斑疹伤寒的传播媒介是答案： A(2003)(13 题共用题干 )男性， 22 岁，既往有 HBsAg阳性史。 10 天前无诱因发烧，体温逐渐上升，波动于 37.539 ，近 3 天体温持续在 38.539.5 不降，伴有食欲不振、乏力、腹胀及尿黄。查体： T 39.5 ， P

17、88 次/ 分，BP 110/70 mmHg，神清，表情淡漠，未见皮疹，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，右下腹压痛(+) ，肝右肋下 2 cm，脾未触及，肝浊音区不小，移动性浊音阴性， 双下肢无浮肿。 化验：WBC3.5 109/L ，N 60%，L 40%，血 HBsAg(+)，抗 HAV-IgG(+) 。( 近 10 天为伤寒， HBsAg为携带者， HAV曾经接触过 )【真题库】该患者最可能的诊断是病毒性肝炎，乙型，慢性轻度病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型，乙肝表面抗原携带者伤寒，病毒性肝炎，乙型，急性黄疸型伤寒，病毒性肝炎，甲型，亚急性重型伤寒，乙肝表面抗原携带者答案： E解析： IgG

18、 持续时间较长，不能据此抗体诊断甲肝。该病人有稽留热，表情淡漠，右下腹压痛，白细胞减低，应考虑存在伤寒。因此应选 E。【真题库】为确诊该病例，首选的检查是肝功化验肝炎病毒血清学血培养肥达反应肝胆脾彩超答案： C【真题库】病人治疗的首选方案是卧床休息，保肝治疗卧床休息避免用肝损伤药物，戒酒用激素退热，减轻中毒症状用喹诺酮类药物进行病原治疗用干扰素治疗答案： D解析：喹诺酮类药物为伤寒首选药物。【真题库】该患者可能发生的严重并发症是(排除法)心包炎急性胆囊炎肠出血、肠穿孔支气管肺炎肝昏迷答案： C解析： A、B、D、E 均非伤寒并发症。(12 题共用题干 )男性， 30 岁，发热 10 天，高达 39.6 ，伴头痛，无咳嗽，无呕吐、腹泻，曾按“感冒”治疗，无好转。体检：贫血貌，表情淡漠，脉搏 64 次/ 分，双肺未见异常，肝肋下未及，脾肋下刚触及。血白细胞计数 3.2 109/L ，中性粒细胞 0.67 ，淋巴细胞 0.33 ，胸片未见异常。【真题库】 1. 最可能的诊断是系统性红斑