ICD的无痛性治疗-郭继鴻

1、ICD的无痛性治疗北京大学人民医院郭继鴻定义目的根本程序原理有效性影响成功率的因素如何提高ICD的无痛性治疗ATP治疗后室速恶化 不适宜ATP治疗的情况ATP设置与程控一、定义： ICD无痛性治疗是指通过ATP抗心动过速起搏，Antitachycardia Pacing终止室性快速性心律失常的治疗方法。二、目的提高患者的生活质量减少因电击而就诊的次数患者容易接受ICD治疗延长ICD的使用寿命 患者对电击的耐受性对除颤脉冲的耐受性因放电能量而不同0.03 - 0.5 J “不能忍受0.5 - 1.0 J “要求镇静2.0 J “十分痛苦减少疼痛的主要益处： 减少ICD患者的心理障碍 早期资料说明

2、ICD患者心理障碍发生率30%-50% 近期统计说明，可高达80% 严重者有自杀倾向及举动 无痛性治疗是减少ICD不良作用的最重要举措 三、根本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏Ramp+400320320320三、根本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏Ramp+400320320320VTBurst三、根本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏Ramp+400320320320阵内、阵间两不变VTBurst三、根本程序 Burst刺激终止室速实例ICD的治疗三、根本程序猝发起搏

3、(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏Ramp+400360400350400340VTScan三、根本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏Ramp+400360400350400340VTScan阵间递减，阵内不变2扫描起搏Scan：阵间递减、阵内不变程控参数：S1次数115，电压1.08.0V，递减10ms，周期110次，最低值150400msICD的治疗三、根本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏Ramp+400360335310VTRamp三、根本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Sc

4、an)递增起搏(Ramp)复合起搏Ramp+400360335310VTRamp阵内递减，阵间不变程控值：次数115，递减040ms，周期1103递增起搏Ramp：阵间不变、阵内递减ICD的治疗RAMP刺激终止室速实例ICD的治疗三、根本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏Ramp+400360335310400350325300VTRamp+三、根本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏Ramp+400360335310400350325300VTRamp+阵间、阵内两递减4 复合扫描：阵间、阵内均递减基础起搏周期 =

5、 90 %扫描步长 10 mSBurst内步长 = 25 mS400360335310400350325300400340315290ICD的治疗204 复合扫描：阵间、阵内均变特点：易耐受、 耗电少、起效快效果：91 有效、6无效、3恶化三、根本程序猝发起搏(Burst)： 阵间不变 阵内不变扫描起搏(Scan)： 阵间递减递增起搏(Ramp)： 阵内递减复合起搏Ramp+：阵间递减 阵内递减三、根本程序猝发起搏(Burst)： 阵间不变 阵内不变扫描起搏(Scan)： 阵间递减递增起搏(Ramp)： 阵内递减复合起搏Ramp+：阵间递减 阵内递减四、原理环形折返环路折返波波锋波尾可冲动间隙

6、环长-波长S1刺激ATP终止室速：1无效2有效3恶化 除一般影响因素外，无效与有效治疗均有其电生理机制碰撞追尾ICD的治疗四、原理 折返性室速均有宽窄不同的可冲动间隙，可冲动间隙包含心动过速拖带及终止两个区共同点：都与前次折返冲动 波锋发生碰撞不同点：或发生追尾终止， 或不发生追尾 重整或拖带 环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙（环长-波长）S1刺激碰撞追尾ICD的治疗重整终止无效1心动过速重整 仅碰撞，无追尾2有效终止 碰撞追尾3心动过速不终止、不重整 刺激未进入可冲动间隙四、原理ATP终止室速：1有效 环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙（环长-波长）S1刺激碰撞追尾ICD的治疗四、原理

7、环形折返环路折返波波锋波尾可冲动间隙环长-波长S1刺激ATP终止室速：1有效 碰撞+追尾车毁人亡 碰撞追尾ICD的治疗环形折返环路折返波波锋波尾可冲动间隙环长-波长S1刺激ATP终止室速的结果1有效终止 碰撞追尾2心动过速重整 仅碰撞，不追尾碰撞ICD的治疗四、原理环形折返环路折返波波锋波尾可冲动间隙环长-波长S1刺激ATP终止室速的结果1有效终止 碰撞追尾2心动过速重整 仅碰撞，不追尾 车毁人不亡碰撞ICD的治疗四、原理环形折返环路折返波波锋波尾可冲动间隙环长-波长S1刺激ATP终止室速的结果1有效终止 碰撞追尾2心动过速重整 仅发生碰撞3心动过速不终止、不重整 刺激未进入可冲动间隙ICD的

8、治疗四、原理五、有效性 ATP终止FVT的有效率77% 刺激频率越快，成功率越高；室速越慢，成功率越高 不同报告，成功率差异较大，Wathen MS, et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease. Circulation 2001; 104:796-801VTFVT与室速相关1.心动过速的频率2.室速可冲动间隙的宽窄VT越慢，可冲动间隙越宽，成功率越高3.起搏部位

9、到折返环传导时间六、影响成功率的因素与室速相关1.心动过速的频率2.室速可冲动间隙的宽窄VT越慢，可冲动间隙越宽，成功率越高3.起搏部位到折返环传导时间六、影响成功率的因素与ATP相关1.刺激频率2.刺激模式3.刺激周期数与室速相关1.心动过速的频率2.室速可冲动间隙的宽窄VT越慢，可冲动间隙越宽，成功率越高3.起搏部位到折返环传导时间六、影响成功率的因素与ATP相关1.刺激频率2.刺激模式3.刺激周期数与临床相关1.EF值最重要PainFreeRxII显示： EF30%, 72%2.部位：LVRV, RV+LVRV (2.4倍，恶化少)七、如何提高ICD无痛性治疗 快速室性心律失常中，室颤仅

10、占3%，ATP有很宽的用武之地 过去，大多数快室速被ICD 电击治疗当今，大多数被无痛性ATP治疗替代1.三区设置 1设置FVT区，缩窄VF区 快室速区重叠于室颤区：传统ICD对其实施低或高能量除颤。设置后将给予无痛性快速ATP的终止治疗 VF VT周期长度200 ms300 bpm320ms188 bpm400 ms150 bpm快室速混在室颤区240 ms250 bpmICD无痛性治疗1.三区设置 1设置FVT区，缩窄VF区 快室速区重叠于室颤区：传统ICD对其实施低或高能量除颤。设置后将给予无痛性快速ATP的终止治疗 VF VT周期长度200 ms300 bpm320ms188 bpm4

11、00 ms150 bpm快室速混在室颤区240 ms250 bpmICD无痛性治疗VTFVTVFVF区大大缩窄 室速区 快室速区室颤区2FVT与VF区重叠设置无痛性治疗有可能延长室颤持续时间，引起不良后果。为缩短ATP治疗无效而需除颤治疗的时间ICD无痛性治疗 室速区 快室速区室颤区2FVT与VF区重叠设置无痛性治疗有可能延长室颤持续时间，引起不良后果。为缩短ATP治疗无效而需除颤治疗的时间ICD无痛性治疗快室速区与 室颤区重叠的优势 先诊断VF， 再鉴别出FVT 确保不遗漏VF的诊断，给与正确的治疗 室速区 快室速区室颤区2FVT与VF区重叠设置无痛性治疗有可能延长室颤持续时间，引起不良后果

12、。为缩短ATP治疗无效而需除颤治疗的时间ICD无痛性治疗320ms240ms240ms1852502. 快速充电: 711s缩短为5.9sICD无痛性治疗711s平均5.9s在确保安全的基础下减少FVT患者的电击次数(18/24250ms)4.51.761.55.9(18/24250ms)ATP无痛治疗（充电时间）4.59.0(18/24250ms)（充电时间）4.51.761.57.5(18/24250ms)4.514.0（充电时间）13.66s13.5s15.26s18.5s优化电池的ICD典型电池的ICD优化电池的ICD典型电池的ICD无痛治疗ATP无痛治疗（充电时间）2. 快速充电:

13、711s缩短为5.9s八.ATP治疗后室速恶化 1.发生率:3%6% 2.表现： 1室速加速 2恶化为室颤 3.机制：前碰撞，追尾时 进入易损期 4.对策：优化ATP频率 减少ATP强度环形折返环路折返波波锋波尾可冲动间隙环长-波长S1刺激碰撞追尾九.不适于ATP治疗的情况1.容易发生间断扭转型室速患者： LQT，Brugada综合征 无固定折返环 ATP终止难，首选低能量电击2.自律性或触发性室速重整终止无效1.ATP程序依次设置 Burst、Scan、Ramp、Ramp逐渐加强，依次设置，ICD的治疗十、ATP设置与程控ICD的治疗1-6次低能电复律1-2次低能电复律室 速病症不明显病症不

14、明显3-6次ATP1-2次ATP高能量电击高能量电击高能量电击1-6次室 颤ICD分层逐渐加强治疗方案快速室速ICD的治疗1-6次低能电复律1-2次低能电复律室 速病症不明显病症不明显3-6次ATP1-2次ATP高能量电击高能量电击高能量电击1-6次室 颤ICD分层逐渐加强治疗方案快速室速ATP程序猝发起搏(Burst)： 阵间不变 阵内不变扫描起搏(Scan)： 阵间递减递增起搏(Ramp)： 阵内递减复合起搏Ramp+：阵间递减 阵内递减逐渐加强逐渐加强重整终止无效1.ATP程序依次设置 Burst、Scan、Ramp、Ramp逐渐加强，依次设置，2.阵数应足够 例如：38阵,有时前几阵重

15、整心动过 速，后几阵跨过重整区终止心动过速ICD的治疗十、ATP设置与程控重整终止无效1.ATP程序依次设置 Burst、Scan、Ramp、Ramp逐渐加强，依次设置，2.阵数应足够 例如：38阵,有时前几阵重整心动过 速，后几阵跨过重整区终止心动过速3.终止率与刺激频率有关 刺激频率越快终止率越高，但恶 化室速的几率也高ICD的治疗十、ATP设置与程控重整终止无效1.ATP程序依次设置 Burst、Scan、Ramp、Ramp逐渐加强，依次设置，2.阵数应足够 例如：38阵,有时前几阵重整心动过 速，后几阵跨过重整区终止心动过速3.终止率与刺激频率有关 刺激频率越快终止率越高，但恶 化室速

16、的几率也高4.终止率与室速频率有关 慢室速1809095% 快室速18025077%最正确方法：ICD置入时行EP检查，确定终止 VT最正确频率ICD的治疗十、ATP设置与程控对于折返性心动过速最为有效在心动过速发作时，通过发放一系 列起搏刺激来终止心动过速仅用于心动过速区域参数周长发放的脉冲数发放的序列数病例患者祁，男性，34岁，新疆哈密市工人。阵发性胸闷、心悸2年，屡次发作时心电图诊断“单形性持续性室速 ，每次发作时室速形态不同3种形态，曾行RFCA术治疗后，病症加重。2007年服用胺碘酮后，仍有室速发作。ICD病例祁心电图1ICD病例Fontain导联ICD病例祁心电图2室速，心室率27

17、0bpmICD病例祁心电图3室速，心室率118bpmICD病例ICD病例本例特点1.年轻，男性，反复室速发作，心率118-220bpm2.心电图存在Epsilon波3.胺碘酮治疗后仍有室速发作，并伴血流动力学障碍4.影像学证实存在ARVC5.2次RFCA失败5.下一步治疗选择： 1药物 2RFCA 3ICDICD病例ICD术中测试ICD病例植入ICD后室速发作，频率118bpm，经ATP终止体表心电图腔内心电图发放ATPICD病例ICD图AICD病例本例反思：1.ARVC的诊断意识尚缺乏，使本例初期误认为特发性室速2.ARVC的RFCA术复发率高3.ICD治疗虽属IIb，治疗有效ICD病例患者，男，77岁，冠心病合并心衰，阵发性室速，CRTD术后两周再