辐射事故简报表

1、附件：事故编号事故单位许可证持有情况事故时间事故地点事故级别经济损失工作日损失是否结案10辐放射性同位素射源应用领域射线装置人为因素事故原因技术因素其他辐射事故简报表单位名称地址有(许可证号:) 无年月日 特别重大 重大 较大 一般（万元）（人日） 是 否 核医学 料位计 / 物位计 放射治疗 核子秤 辐照装置 生产和销售 工业 探伤 测井 其它（请填写） ： 医用加速器 非医用加速器 X 射线诊断 工业用 X 射线探伤 X 射线治疗 生产和调试 其它（请填写） ： 恐怖活动 敲诈勒索 蓄意伤害 蓄意破坏 违反操作规程和有关规定 操作失误 安全观念薄弱 管理不善 缺乏知识 领导失职 其它（请填

2、写） ： 设计不合理 设备意外故障 其它 自然原因 原因不清3工作人员人受照人数公众人员人人员受超剂量照射合计人12急性放射病或肢体残疾人数人事故死亡人数人类污染面积2型M放射性污染最大比活度Bq/g总活度Bq放射性同位素丢失被盗 失控放射性同位素与射线装置明细序事故源事故时活度非密封放射是否恢号核素名称放射源编码性物质状态用途(Bq)复控制序射线装置所在场所主要参数 (X 射线机的电流和电用途是否恢号名称压、加速器线束能量等 )复控制13 事故经过、 原因和处理4事故后果和教训备注16 签章填报人：审核人：（单位公章）日期：日期：5填表说明1.编号规则：省份简称+辐射事故发生年度+本年度辐射

3、事故顺序号，如北京市2007 年第一起事故编号为：京200701 ；事故单位：填写单位工商 /事业注册名称、详细地址，如果确实查不到事故单位，则填责任人，并在备注中简要说明；例如事故发生在位于 XX 省 XX 市 XX 区的中医学院前进医院 （事业注册名称），一般市民称其中医院，位于该市XX 路 XX 号，则应填：中医学院前进医院，XX省XX市XX区XX路XX号；3.许可证持有情况： 事故发生时是否持有环保部门或原卫生部门颁发的有效许可证，如果持有请填写许可证编号；4.事故时间：填写事故发生的时间；5.事故地点：描述事故发生的具体位置，例如一枚放射源从北京某放射源生产企业运往用户在京石高速公路

4、卢沟桥西南方约5 公里处（假设属于北京市丰台区）发生车祸，导致工作人员受超剂量照射，则填写：北京市丰台区京石高速公路卢沟桥西南方约5 公里处；66.事故级别：分特别重大、重大、较大、一般事故四个级别；当辐射事故存在多种方式判定事故级别时，以最严重级别为该事故的级别，如一起放射源丢失事故，同时造成人员受照，按丢失放射源类别判定为较大事故，而按人员受超剂量照射判定为一般事故，则该事故判定为较大事故；7.经济损失： 填写该事故的直接经济损失，主要包括人员伤害救治费、事故处理费、因停工停产造成的损失等；8.工作日损失： 填写事故调查与处理导致的工作时间损失（人数乘以天数），不包括因事故所造成的停工停产

5、等工作时间损失；9.是否结案：单选，辐射事故结案指有关部门已经形成结论的、不再继续调查处理的事故；例如：某一类放射源被盗，经6 个月的寻找仍未找回，公安部门决定不再继续开展侦察与追缴工作，则选择结案；辐射源应用领域：选择相应的项，当辐射源不属于栏目里所列举的任一应用领域时，则选择“其它”，并简要说明；事故原因：分为人为因素、技术因素或其他，可以在某一类7型中进行多选，如人为因素则可能由于管理不善和领导失职共同造成，则可以同时选“管理不善”和“领导失职；”事故类型：如果辐射事故涉及人员受超剂量照射、 放射性污染、放射性同位素丢失、 被盗、失控中的一类或多类， 则应选择所有相应的栏目，并按照要求填写放射性同位素与射线装置明细，可加附页；事故经过、 原因和处理： 文字描述， 字数控制在 300 字以内；